Modern cerrahi teknikler her geçen gün daha ileriye taşınırken, ne yazık ki bazı komplikasyon riskleri de beraberinde gelmektedir. Bu risklerden biri de iyatrojenik üreter yaralanmalarıdır. Özellikle jinekolojik, kolorektal ve vasküler cerrahiler gibi pelvik bölgeye yapılan operasyonlarda karşılaşılan bu durumlar, hastaların yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir ve ek müdahaleleri gerektirebilir. Peki, iyatrojenik üreter yaralanmaları tam olarak nedir, hangi cerrahi riskler bu duruma yol açar ve modern tıpta hangi onarım stratejileri uygulanmaktadır? Bu makalemizde, bu önemli konuyu tüm detaylarıyla ele alacak, nedenlerinden teşhisine, güncel tedavi yöntemlerinden koruyucu önlemlere kadar geniş bir perspektif sunacağız.

İyatrojenik Üreter Yaralanmaları Nedir ve Neden Önemlidir?

Üreterler, böbreklerden idrarı mesaneye taşıyan ince tüplerdir. İyatrojenik üreter yaralanmaları ise, tıbbi bir işlem, özellikle de cerrahi operasyon sırasında meydana gelen, üreter bütünlüğünü bozan hasarlardır. Bu yaralanmalar kesilme, ezilme, ligasyon (bağlama), termal hasar veya devaskülarizasyon (kan akımının kesilmesi) şeklinde ortaya çıkabilir. Görülme sıklığı, yapılan cerrahi tipine ve cerrahın deneyimine bağlı olarak değişmekle birlikte, tüm pelvik cerrahilerin %0.2 ila %2'sinde görülebilmektedir. Bu durum, hastalar için uzun süreli ağrı, enfeksiyon, böbrek fonksiyon kaybı hatta hayati tehlike gibi ciddi komplikasyonlara yol açabildiği için büyük önem taşır. Wikipedia'ya göre, üreter yaralanmaları genellikle belirti vermediği için tanısı gecikebilir ve bu da tedaviyi daha karmaşık hale getirebilir.

Başlıca Cerrahi Risk Faktörleri ve Yaralanma Mekanizmaları

Üreter yaralanmalarına yol açan cerrahi riskler oldukça çeşitlidir. Üreterin anatomik konumu, yakınındaki organlarla olan ilişkisi ve bazen de cerrahi sahanın zorluğu bu riskleri artırır. İşte başlıca risk faktörleri ve yaralanma mekanizmaları:

Jinekolojik Cerrahiler

Histerektomi (rahim alınması), ooferektomi (yumurtalık alınması), endometriozis cerrahisi ve pelvik kitle eksizyonları gibi jinekolojik operasyonlar, üreter yaralanmaları için en sık görülen nedenlerdendir. Üreter, rahim arterleri ve venleri ile yakın bir seyir izler. Özellikle geniş ligamentlerin diseksiyonu, kanama kontrolü ve adezyonların (yapışıklıkların) ayrılması sırasında üreterin yanlışlıkla kesilmesi, bağlanması veya termal olarak hasar görmesi mümkündür.

Kolorektal Cerrahiler

Kolon veya rektum kanseri cerrahisi, divertikülit veya inflamatuar bağırsak hastalığı gibi durumlar için yapılan operasyonlar da üreterleri riske atar. Pelvik lenf nodu diseksiyonları, derin pelvik alanlarda çalışılması ve önceden radyoterapi almış hastalarda doku fibrozisi nedeniyle anatominin bozulması, üreterin tanınmasını zorlaştırarak yaralanma olasılığını artırır.

Vasküler ve Genel Cerrahi Prosedürler

Aort anevrizması onarımı, ileofemoral by-pass gibi büyük vasküler cerrahiler sırasında üreterler, büyük damarlara yakınlıkları nedeniyle hasar görebilir. Apendektomi, herni onarımı gibi genel cerrahi prosedürlerde de nadiren de olsa üreter yaralanmaları rapor edilmiştir. Özellikle iltihaplanmış veya adezyonlu durumlarda üreterin kolaylıkla fark edilememesi bir risk faktörüdür.

Ürolojik Prosedürler

Paradoksal olarak, bazı ürolojik prosedürler de üreter yaralanmalarına neden olabilir. Özellikle üreteroskopi sırasında taş çıkarma veya tanısal amaçlı yapılan işlemler, üreter perforasyonu (delinmesi) veya avülsiyonu (kopması) ile sonuçlanabilir. Bu yaralanmalar genellikle daha küçük boyutta olsa da, enfeksiyon veya striktür (daralma) gibi komplikasyonlara yol açabilir.

Teşhis Yöntemleri ve Erken Tanının Önemi

İyatrojenik üreter yaralanmalarının erken teşhisi, başarılı onarım stratejileri ve olumlu hasta sonuçları için kritik öneme sahiptir. Yaralanma, ameliyat sırasında fark edilebileceği gibi, ameliyat sonrası da çeşitli belirtilerle ortaya çıkabilir.

Ameliyat İçi Teşhis

Operasyon sırasında şüphelenildiğinde, üreterlerin görünür hale getirilmesi için bazı teknikler kullanılabilir. Bunlar arasında intravenöz indigosiyanin yeşili (ICG) veya metilen mavisi enjeksiyonu sonrası idrarın üreterlerden akışının gözlenmesi, retrograd üreter kateterizasyonu (üreter içine kateter yerleştirilmesi) veya doğrudan görsel inceleme yer alır. Eğer bir yaralanma fark edilirse, derhal onarıma geçmek en iyi sonuçları verir.

Ameliyat Sonrası Teşhis

Ameliyat sonrası dönemde üreter yaralanmaları çeşitli belirtilerle kendini gösterebilir: karın ağrısı, ateş, idrar fistülü (idrarın vücudun başka bir yerine akması, örneğin vajinal fistül), ileus (bağırsak felci) veya peritonit (karın zarı iltihabı) gibi durumlar. Bu belirtilerle karşılaşıldığında, görüntüleme yöntemlerine başvurulur. İntravenöz pyelogram (IVP), Bilgisayarlı Tomografi (BT) ürografi, retrograd pyelografi (mesane yoluyla kontrast madde verilmesi) ve antegrat pyelografi (böbrek yoluyla kontrast madde verilmesi) gibi yöntemler, yaralanmanın yerini ve derecesini belirlemede yardımcı olur.

Modern Onarım Stratejileri ve Tedavi Yaklaşımları

Üreter yaralanmalarının onarım stratejileri, yaralanmanın tipine, yerine, büyüklüğüne, hastanın genel durumuna ve tanının zamanlamasına göre farklılık gösterir. Türkiye Klinikleri'nde yayınlanan bir makaleye göre, amaç idrar akışını kesintisiz ve güvenli bir şekilde restore etmektir.

Konservatif Yaklaşımlar

Küçük, kısmi yaralanmalarda veya erken tanı konulan vakalarda, cerrahiye gerek kalmadan konservatif tedavi uygulanabilir. Bu, genellikle bir Double-J (Çift J) stent yerleştirilmesiyle üreteri içeriden desteklemek ve iyileşmeye izin vermek anlamına gelir. Eğer idrar akımı tamamen engellenmişse veya idrar kaçağı varsa, geçici olarak perkütan nefrostomi (böbreğe dışarıdan tüp yerleştirilmesi) ile idrarın dışarı akıtılması sağlanabilir.

Cerrahi Onarım Yöntemleri

Daha ciddi veya tam üreter kesilmelerinde cerrahi onarım kaçınılmazdır. Modern cerrahi, açık, laparoskopik ve robotik yaklaşımları içermektedir.

• Primer Onarım (Uç Uca Anastomoz): Üreterin yaralı kısmının çıkarılıp, kalan iki sağlıklı ucun doğrudan birbirine dikilmesidir. Genellikle kısa segment yaralanmalarında uygulanır.
• Üreteroüreterostomi: İki üreterin veya yaralı üreterin bir kısmının birbirine bağlanmasıdır. Benzer şekilde, yaralı segmentin çıkarılmasını ve sağlıklı uçların birleştirilmesini içerir.
• Boari Flep: Özellikle distal (alt) üreter yaralanmalarında, mesaneden bir parça (flep) kaldırılarak üretere uzatılır ve mesaneye dikilir. Bu, mesaneyi yukarı çekerek üreterle olan mesafeyi kısaltır.
• Psoas Hitch: Mesanenin bir kısmının psoas kasına sabitlenerek üreterin gerilmeden mesaneye ulaşması sağlanır. Genellikle Boari flep ile birlikte veya yerine kullanılır.
• İleal Üreter (Bağırsak Segmenti ile Rekonstrüksiyon): Üreterin uzun bir segmentinin hasar gördüğü durumlarda, ince bağırsaktan bir parça alınarak üreter yerine kullanılır. Bu yöntem, kapsamlı doku kaybı olan vakalarda tercih edilir.
• Oto-transplantasyon: Çok nadiren, üreterin onarılamaz hasarında, böbreğin yerinin değiştirilerek üreterin daha kısa bir yol izlemesi sağlanabilir.

Laparoskopik ve robotik cerrahi yaklaşımlar, daha az invaziv olmaları, daha küçük kesiler, daha az ağrı ve daha hızlı iyileşme süreleri sunmaları nedeniyle giderek daha fazla tercih edilmektedir.

Koruyucu Önlemler ve Önleme Yolları

En iyi onarım stratejisi, yaralanmayı önlemektir. Bu nedenle cerrahlar, riskli operasyonlarda bir dizi koruyucu önlem alırlar:

• Preoperatif Değerlendirme: Hastanın önceki ameliyatları, radyoterapi öyküsü ve anatomik varyasyonları detaylı olarak incelenmelidir.
• İntraoperatif Görüntüleme: Riskli bölgelerde ameliyat öncesi veya sırasında üreter stentleri yerleştirmek, üreterin yerini belirlemeye yardımcı olabilir.
• Dikkatli Diseksiyon ve Tanımlama: Üreterlerin görsel olarak tanımlanması ve çevresindeki dokulardan dikkatlice ayrılması esastır.
• Deneyim ve Eğitim: Cerrahın deneyimi ve ileri laparoskopik/robotik teknikler konusunda aldığı eğitim, riskleri önemli ölçüde azaltır.

Sonuç

İyatrojenik üreter yaralanmaları, cerrahi pratiğin kaçınılmaz ancak yönetilebilir cerrahi risklerinden biridir. Bu tür yaralanmaların erken tanısı ve uygun onarım stratejileri ile tedavi edilmesi, hastaların yaşam kalitesini korumak ve ciddi komplikasyonları önlemek açısından hayati öneme sahiptir. Tıptaki ilerlemeler, hem tanı hem de tedavi yöntemlerinde önemli gelişmeler sağlamış, laparoskopik ve robotik cerrahi gibi minimal invaziv yaklaşımlar sayesinde hasta iyileşme süreçleri hızlanmıştır. Cerrahi ekip içinde farkındalığın artırılması, riskli durumlarda proaktif önlemler alınması ve multidisipliner yaklaşımlar, iyatrojenik üreter yaralanmaları sıklığını azaltmada ve başarılı sonuçlar elde etmede kilit rol oynamaktadır.