Selektif mutizmin nedenleri tanı, tedavi seçenekleri ve örnek olgu sunumu - İşte Bu Doktor

GİRİŞ Selektif mutizm (Seçici Konuşmamazlık); çocuğun yakın ilişkide olduğu kişiler ile konuşabilmesine rağmen konuşmasının beklendiği diğer (okul gibi) sosyal ortamlarda konuşamamasıdır. İletişim kurmasının zorunlu olduğu durumlarda, “evet” anlamında kafa sallama, işaret etme veya kısa kelimeler ile kısıtlı olarak iletişim kurabilirler. Okuma-yazma bilen çocuklar küçük notlar yazarak iletişim kurabilir. Çok ağır durumlara çocuklar yakın oldukları kişiler ile de konuşamayabilirler (Compas ve ark, 2012) Bu çocuklar, kendilerini ifade edemedikleri için akran baskısına daha çok uğrayabilirler. Sınıfta konuşmadıkları için okulda okuma-yazma gibi akademik becerilerinin değerlendirilmesinde güçlük yaşanabilir. Uzun süredir SM belirtileri taşıyan çocukların dil becerilerinde dili kullanmamaya bağlı gerileme görülebilir. Selektif mutizm belirtileri erken çocukluk döneminde başladığından belirtiler saptandığında zaman kaybetmeden uzmana başvurulmalıdır. 1. Selektif Mutizm (SM) Selektif mutizm durumu, Alman Doktor Kussmaul tarafından 1877 yılında ilk kez “aphasia voluntaria” yani “gönüllü konuşmama” olarak tanımlanmıştır. Sağlıklı ve normal bir şekilde konuşabilecek olan çocukların belli ortamlarda konuşamaması durumunu tanımlamak için 1934’te İsviçreli çocuk psikiyatristi Moritz Tramer tarafından ise; “elektif mutizm” terimi kullanılmıştır (Leonard ve Topol,1993). Aynı durum, 1994 yılında Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) tarafından DSM-4’te (Ruhsal Bozukluklar Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı) “selective mutizm” olarak adlandırılmıştır. 1.1. Selektif Mutizm Tanımlanması Seçici mutizm, tipik olarak çocukluk döneminde ortaya çıkan ve çocuğun konuşmasının beklendiği belirli kamusal durumlarda örneğin okul, sosyal durumlarda konuşamamasıdır. Ancak diğer durumlarda örneğin evde veya ebeveyn ile yalnızken, çocuğun konuşması oldukça normaldir. Önceki baskıların aksine, DSM-5'te SM, bir anksiyete bozukluğu (APA,2013) olarak sınıflandırılmıştır ve bu, SM ile yaygın anksiyete bozukluğu gibi diğer anksiyete bozuklukları arasında fenomenolojik ve etiyolojik bir örtüşme ile gerekçelendirilmiştir (Capozzi ve ark,2018). SM teşhisi kurmak için, DSM-5, en az 1 ay boyunca seçili konuşma yokluğunun olması gerektiğini belirtmektedir. Pek çok küçük çocuk, okula ilk kez girme gibi tamamen yeni bir durumla karşılaştıklarında endişelenir ve bu nedenle tanı okulun ilk ayında konulmaz. Kendini konuşma eksikliği veya konuşamama olarak gösterebilen belirli bir derecede durgunluk, gelişimsel bir bakış açısından normal kabul edilebilir (APA, 2013). Belirtiler, sıklıkla erken çocukluk çağında başlamasına rağmen bu çocukların çoğu zaman evde normal konuştukları ve normal zekâya sahip oldukları için ebeveynler çocuklarındaki sorunu ancak okul çağına doğru fark edebilirler. Okulun ilk ayı çocuklar, normalden daha az konuşabilirler ancak SM bazı ortamlarda tam bir konuşmamazlık hâlidir ve 1 aydan uzun sürer (Compas ve ark, 2012). Selektif mutizm tanısı olan çocuklarda; çekingenlik, sosyal içe çekilme, anne-babaya fazlaca yapışma, karşı gelme davranışları ve saldırganlık görülebilir. Ayrıca DSM-5'e göre konuşma başarısızlığı, sosyal durumda gerekli olan konuşma dili bilgisinin olmamasına bağlı ise SM teşhisi konamaz. Yine, rahatsızlık bir iletişim bozukluğuyla örneğin, çocuklukta başlayan akıcılık bozukluğu ise sadece SM ile açıklanamaz. Son olarak, SM çocuğun günlük işleyişine müdahale ediyor olmalıdır; konuşmanın olmaması, çocuğun okulda veya sosyal etkileşimlerde iyi çalışmasını engeller (APA 2013). Bozukluk, çocukların ve ergenlerin (Schwartz ve ark., 2006) günlük yaşam işleyişini olumsuz etkilemekte ve yetişkinlikte iletişimsel ve zihinsel problemlerle birlikte ilerlemektedir (Muris ve Ollendick, 2015). SM genellikle 2-5 yıl civarında başlar ve hastaların önemli bir kısmında birçok yıl sürer (Compare ve ark, 2017). Semptomlar genellikle yaşla birlikte azalmasına rağmen, birçok eski hasta hala psikososyal bozukluklardan ve daha yüksek oranda ruhsal bozukluklardan muzdariptir (Remschmidt ve ark, 2001). 1.2.Selektif Mutizm ve Anksiyete SM yaşayan 100 çocuğun analiz edildiği bir çalışmada; (Steinhausen ve Juzi, 1996), araştırmacılar çocukların %66’sı gibi büyük bir çoğunluğunda anksiyetenin eşlik eden semptomları gösterdiğini ortaya koymuşlardır. Başlangıç olarak, çocukların çoğu, SM'lerinin başlangıcından önce utangaçlık, geri çekilme ve kaçınma gibi kaygı ile ilişkili davranışlarsergilediklerini bildirdiler. Ayrıca, Çocuk Davranışı Kontrol Listesi (CBCL) (Achenbach, 1991) gibi standartlaştırılmış psikopatoloji anketlerinde, anksiyeteyle ilgili maddeler örneğin, “endişeler”, “çok korkulu veya endişeli”, “belirli hayvanlardan ve durumlardan korkar” veya “utangaç veya çekingen” sıklıkla destekleniyordu. Son olarak, bu çocukların konuşmaları, sosyal fobisi olan çocuklara oldukça benzeyen düşük sıklıkta sözcükler, düşük ses seviyesi ve daha az spontanite ile karakterize edilmiştir. Tüm bunlarla birlikte, mevcut literatüre dayanılarak, anksiyetenin ve özellikle sosyal kaygının, SM'li çocukların öne çıkan bir özelliği olduğu açıktır. SM’nin “anksiyeteyle ilişkili bir dizi durumla yüksek bir frekansta birlikte olma eğiliminde olduğunu” ve “yoğun bir korku da dahil olmak üzere sosyal fobi ile örtüşen birçok özelliği paylaştığını”, “belirten utanmanın ortaya çıkabileceği sosyal ve performans durumları ve bu durumlardan kaçınma ile ilişkilidir” (Sharp ve ark, 2007). 1.3. Selektif Mutizm ve Mizaç SM aynı zamanda, alışılmadık insanlarla, durumlarla ve nesnelerle yüz yüze gelme esnasında sürekli korku ve kaçınma gösterme eğilimi olan davranışsal ketlemenin mizaç yapısı ile de özellikleri paylaşır (Kagan 1994). Davranışsal ketleme, çocukların gelişiminin çeşitli aşamalarında farklı şekillerde kendini gösterir gibi görünmektedir ve ilginç bir şekilde, okul öncesi yıllarda, tanıdık olmayan yetişkinlerin varlığında suskunluğun ve bilinmeyen kişilerle spontane konuşma eksikliğinin olduğu bulunmuştur (Garcia-Coll ve ark. 1984). Davranışsal ketlemenin bu erken özelliklerinin, SM'nin temel semptomlarıyla yakından eşleştiğini ve ayrıca gelişimsel olarak bozukluğun başlangıç yaşına karşılık geldiğini unutmamak gerekir. A yrıca, erken çocukluktaki davranışsal ketlemenin, daha sonraki çocuklukta anksiyete bozuklukları ve özellikle sosyal fobi geliştirme riskinin daha yüksek olduğunu gösteren kanıtlar bulunmuştur ve tabii ki SM ve sosyal anksiyete arasında ortak bir etiyolojik yola işaret etmektedir (Clauss ve Blackford, 2012). Davranışsal ketleme ve SM arasındaki bağlantı hakkında yapılan bir dizi kesitsel çalışma, SM'li çocukların, ketlenmiş bir mizacın göstergesi gibi görünen özellikler sergilediğini göstermiştir. Örneğin, betimsel araştırmalar, davranışsal ketlemenin sosyal bir çeşiti olarak görülebilen utangaçlığın SM'li çocuklarda yaygın olarak görüldüğünü ve yüzdelerin %68 ile %85 arasında değiştiğini bildirmiştir (Kumpulainen ve ark. 1998). 1.4. Selektif Mutizm ve Beyin Gelişimi DSM-5'te SM'nin anksiyete bozukluğu olarak sınıflandırılması ile konuşma seçiciliğinin öncelikle duygusal olarak belirlendiği muhtemeldir. Ancak araştırmalar, beyin gelişimi ile ilgili faktörlerin SM’li çocukların önemli bir kısmında rol oynadığını da ortaya koymuştur. Örneğin, SM'li çocuklarda konuşma ve dil problemlerinin yaygınlığının arttığı kaydedilmiştir. Örneğin, 24 seçici olarak dilsiz çocuktan oluşan örnekleminin, klinik olmayan kontrol grubundakiçocuklardan ortalama olarak önemli ölçüde (yani 5 aydan fazla) sonra konuştuğunu belirtmiştir. Dahası, SM'li çocukların %11-50‘sinin “konuşmada olgunlaşmamışlık” ve diğer konuşma güçlükleri olduğu bulundu. (Kristensen, 2000) Bunun yanı sıra, SM’li çocuklar, iletişim bozukluğu için kriterleri de karşılamaktadır. Örneğin, SM'nin komorbid bozukluklarını inceleyen Kristensen'in araştırmasında, bu durumdaki çocukların yarısına karışık alıcı-ifade edici dil bozukluğu %17, ifade edici dil bozukluğu %17 tanısı konduğu bulunmuştur. SM'li çocukların dil becerilerini ölçmek için de girişimlerde bulunulmuş ve bu araştırma genel olarak durumun dil eksiklikleri ile ilişkili olduğu fikrini doğrulamıştır (Manassis ve diğerleri, 2007). Konuşma ve dil sorunlarının yanı sıra, SM'li çocukların sosyal becerilerde eksiklikler gösterebileceği öne sürülmüştür. Hem ebeveynlere hem de öğretmenlere göre, SM'li çocukların, karışık anksiyete ve klinik olmayan kontrol çocuklarına kıyasla anlamlı olarak daha düşük düzeyde sosyal iddia (örneğin, başkalarını davet etme veya konuşmaya başlama) ve sözlü sosyal beceriler sergilediği bulunmuştur (Carbone ve ark. 2010). Bunun yanı sıra, SM'li çocukların sadece konuşma, dil ve sosyal beceri sorunları olmadığını, aynı zamanda gelişimlerinde daha genel bir gecikmenin açık işaretlerini de gösterdiğini ileri sürmüştür (Kristensen, 2000). Dil ve konuşma sorunları, genel bir gelişimsel gecikme ve nörolojik anormallikler gibi beyin gelişimi ile ilgili faktörlerin SM'nin kökeninde rol oynadığı çalışmalarla desteklenmiştir. Nörolojik gelişim sorunlarının bir sonucu olarak yaşanan zorluklardan kaçınma ve bunlarla ilişkili olumsuz duygulardan özellikle anksiyeteden kaçınma, bu yolun arkasındaki en makul mekanizma gibi görünmektedir (White ve ark, 2009). 1.5 Sürdürücü Etken Olarak Kaçınma SM'li çocukların konuşmama davranışının aslında bir duygu düzenleme stratejisi olarak görülmesi gerektiği ileri sürülmüştür. Yani, sessiz kalarak, bu çocuklar kaygıyı veya olumsuz duyguları azaltır(Scott ve Beidel 2011). 2012 yılında Young ve arkadaşları tarafından yürütülen ilgi çekici bir çalışmada; 5-12 yaşları arasındaki otuz beş çocuk (10 tanesi SM tanılı, 11 tanesi Sosyal Fobi tanılı ve 14 tanesi tanı almamış) iki sosyal etkileşim görevine katıldılar. 1- Çocuğun aynı yaştaki bir akranının verdiği ifadelere ve sorulara cevap vermesi 2- Bir yetişkin ve aynı yaştaki bir akranından oluşan küçük bir dinleyici önünde yüksek sesle okuma yapması. Ölçümler, çocuk ve gözlemci anksiyete derecelendirmelerini ve ayrıca psikofizyolojik ölçümleri (örneğin, elektrodermal aktivite, kalp atış hızı) içeriyordu. SM grubu etkileşim görevleri sırasında en yüksek anksiyete düzeylerini sergiledi ve bunlar sosyal fobi grubuna göre önemli ölçüde daha yüksekti. Beklenmedik bir şekilde, psikofizyolojik ölçümler, SM grubundaki çocukların sosyal etkileşim görevlerini yerine getirirken diğer çocuklara göre daha az uyarılma yaşadıklarını göstermiştir. Bu bulgular temelinde, SM'li çocuklarda konuşma eksikliğinin "duygusal ve fizyolojik rahatsızlığı azaltmak için etkili bir kaçınma stratejisini" yansıtabileceğini varsayılmıştır (Young ve ark, 2012). Benzer bir mekanizmanın anksiyete bozukluklarının daha geniş bir şekilde sürdürülmesinde rol oynadığı düşünülmektedir; burada kaçınma, hoş olmayan anksiyete semptomlarının ortadan kaldırılmasına neden olur ve bu da kaçınma davranışını daha da güçlendirir (Mowrer, 1960). 2. Selektif Mutizm Nedenleri (Etiyolojisi) SM’in etiolojisi hakkında kesin ve net sonuçlara ulaşılamamıştır. SM nedenleri ile ilgili birçok farklı uzman farklı açıklamalar sunmuştur. İlk yapılan araştırmalar; düşük öz saygı, güvensiz ev ortamı, duygusal sorunlar ve geçmişte yaşanan travmatik deneyimleri SM nedenleri arasında göstermiştir (Hayden, 1980). SM ile çalışan araştırmacılar bazen bu durumu öğrenilmiş bir davranış ya da dikkat çekme çabası olarak açıklamışlardır(Bozigar ve Hansen, 1984). Ayrıca bazı çalışmalar iki yaşına gelene kadar anne ve çocuk arasındaki ilişkinin dil gelişiminin sağlanması konusunda yetersiz kalmasını neden olarak göstermiştir. (Hultquist, 1995). Psikanalitik bakış açısına sahip araştırmacılar SM’i daha çok fiziksel ve duygusal bir travmanın ürünü olarak açıklamışlardır. Bu bağlamda; oral ya da anal dönem fiksasyonu olan çocuk ebeveynlerini cezalandırmak amacıyla konuşmuyor olabilir. SM çözümlenmemiş psişik ve gelişimsel çatışmalar sonucu meydana gelmektedir (Dow ve ark., 1995). Yine ailesi ile ilgili sırları saklayan çocuklar, bir önceki gelişimsel döneme gerilerler ve konuşmayarak kızgınlık ve öfkelerini ebeveynlere yansıtabilir (Giddan ve ark.1997). SM fiziksel veya ruhsal bir travmadan sonucunda ortaya çıkabilmektedir ve bu durum “travmatik mutizm” olarak tanımlamıştır (Kolvin ve Fundudis, 1981). Göçmen ailelerde olduğu gibi, iki dilli olmak, evde ve diğer ortamlarda örneğin okulda farklı diller kullanmak, travmatik yaşantılar ve diğer önemli yaşam olayları da SM nedenleri arasında gösterilmiştir. (Steinhausen ve ark. 2006). Genel olarak yapılan araştırmalar, genetik, mizaç, çevresel etkiler, beyin gelişimi ile ilgili değişkenler ve kaçınma dahil olmak üzere SM'in etiyolojisinde çeşitli faktörlerin rol oynadığını göstermektedir. Bu faktörlerin birçoğu, elbette SM'in bir anksiyete bozukluğu olarak ele alınmasını kuvvetlendirmiştir. Buradan hareketle SM’in tek bir değişkenin sonucu olmadığı ve bu psikiyatrik durumun ortaya çıkma olasılığını artıran birçok faktör arasında karmaşık etkileşimler bulunduğu söylenebilir (Cohan ve ark, 2006). 3. Selektif Mutizm Tedavisi SM, çocuğun akademik ve sosyal işleyişini ciddi şekilde engelleyen, engelleyici bir psikiyatrik durumdur. Anahtar belirti '' konuşmama '' zamanla dağılma eğiliminde olsa da, SM'nin daha sonraki yaşamdaki çocuklar için zararlı sonuçları olduğu da açıktır (Steinhausen ve diğerleri, 2006). Bu nedenle, SM'li çocukların tedavisi için etkili müdahalelerin mevcut olması çok önemlidir. SM tedavisinde temel amaç, çocukların daha önce konuşmadıkları durumlarda konuşmalarına yardımcı olmaktır. Tedavi iki yolla sağlanabilir: psikososyal müdahaleler ve / veya farmakoterapi. Günümüzde SM tedavisinde genellikle bilişsel davranışcı terapiler (BDT) ve psikofarmakolojik ajanlar kullanılmaktadır. Geçmişte ise psikodinamik psikoterapiler ve aile terapileri kullanılmıştır(Kaakeh ve Stumpf, 2008). SM’in anksiyete bozukluğu olduğu sınıflandırmasının kabulü ile psikofarmakolojik tedavide anksiyolitik ilaçlar kullanılmaktadır. (Kaakeh ve Stumpf, 2008) Çocuklarda SM nedeniyle en sık kullanılan ve en fazla araştırılan ilaç; fluoksetindir ( Manassis, 2009). 3.1. Uygulamada En Sık Kullanılan Davranışçı Terapi Teknikleri SM konusunda davranışçı terapi teknikleri bilimsel açıdan güçlü olan ve en sık kullanılan müdahale yöntemleridir. Uyarıcı söndürme, davranış biçimlendirme, kendi kendine model olma, sistematik duyarsızlaştırma, pekiştirme, jeton biriktirme yöntemi ve tepki uyandırma gibi davranışçı yöntemler en sık kullanılan teknikler arasındadır. ♦ Kademeli Yaklaşım: Çok başarılı sonuçlar verdiği belirtilen bu yöntemde çocuğun sözel davranışları ödüllendirilerek pekiştirilir ve sözel olmayan davranışlar için herhangi bir ödüllendirme söz konusu değildir (Giddan ve ark. 1997). ♦ Kendi Kendine Model Olma: Çocuğun kendisinin de dahil olduğu ve onun için tutumsal ve davranışsal kazanımlar içeren etkinliklerde video kaydı çekilir. Daha sonra bu video çocukla birlikte seyredilir (Kehle ve ark, 1990). ♦ Gizemli Güdüleyici: Bu yöntemde sınıf içerisinde üzerinde soru işareti olan bir hediye kutusu, zarf vs. bulunur. Burada çocukta beklentiyi ve pekiştirecin gücünün artırılması hedeflenir. Kutunun içerisinde de çocuğun hoşlanacağı bir şey bulunur. Eğer çocuk sınıfta herkesin duyabileceği bir sesle konuşursa ödülü hak eder.(Giddan ve ark. 1997) ♦ Kendini Ödüllendirme: Çocuğun olumlu davranışlardan sonra kendi kendisini ödüllendirmesidir. Tedavi sürecinde aşamalar kat edildikçe çocuğun sevdiği bir şeyi yapmasıdır (Kehle ve ark. 1990). ♦ Tepki Uyandırma: Bu teknikte çocuğun terapistle tam bir gün beraber olacağı ve konuşması gerektiği mesajı verilir. Eğer çocuk bir ya da birkaç kelime söylerse ödüllendirilir ve gitmesine izin verilir, aksi takdirde bütün gün terapistin odasında kalır. Bu çalışma sonunda çocukların genellikle konuştukları görülmüştür. Bunun akabinde çocuğun sınıf arkadaşları veya öğretmeniyle konuşması için yeni hedefler belirlenir (Giddan ve ark. 1997). Genel olarak davranışçı terapiler çocuğun çevresinde suskunluğuna sebep olan ve sürdüren ortam ve şartların değerlendirmesi üzerine kurulmuştur. Yine de tek bir davranışçı yöntemle başarıya ulaşmak mümkün değildir. Çoklu yöntemlerle değişik davranışsal yöntemler birlikte kullanılmalıdır. 4. Örnek Olgu Sunumu Tunca ve Akdemir’in ele aldığı olgu sunumunda; “İlkokul 2. sınıfa devam eden, yedi yaşında erkek hasta kliniğe sınıf öğretmeni, arkadaşları ve yaşça kendisinden büyük kişiler ile konuşmama, okumayı öğrenememe gibi şikayetlerle başvurmuştur. Aileden alınan bilgilerden, hastanın yalnızca aile üyeleriyle ve yakın akrabalarıyla konuştuğu, birinci sınıfta okul açıldıktan sonra 2 ay boyunca öğretmeni ile hiçbir şekilde iletişime geçmediği, yaklaşık üç ay sonra bazı arkadaşlarının yardımı ile sözel olmayacak şekilde ve ardından çok kısık sesle konuşarak öğretmenle ilişki kurduğu öğrenilmiştir. Hastanın ilk görüşmede zaman zaman sorulan sorulara baş sallama şeklinde yanıt verirken, yaşına uygun bir gelişim düzeyine işaret edecek şekilde oldukça canlı ve renkli bir resim çizmiştir. Yalnızca bildiği sesleri ve sözcükleri yazabiliyor, bunları yazarken de harfleri karıştırıyordu. Daha sonraki değerlendirme görüşmelerinde iş birliği kurmaya çalışıyor, ancak davranışsal olarak inhibe mizaç özellikleri hissediliyordu. Fizik ve nörolojik muayene bulguları normal olan hasta pediyatrik nöroloji bölümü tarafından değerlendirildi ve ek bir patoloji saptanmadı. Konuşma ve dil merkezi tarafından da değerlendirilen hastada sesletim bozukluğu olduğu düşünüldü ve konuşma terapisi önerildi. Netice olarak hastanın şimdiki durumda selektif mutizm, dikkat eksikliği hiperaktivitebozukluğu (DEHB), özgül öğrenme bozukluğu ve sesletim bozukluğu; geçmişte bunlara ek olarak ayrılık kaygısı bozukluğu tanılarını karşıladığı görüldü. Hastanın oyun terapisi almasına, aileye danışmanlık verilmesine, 10 mg/gün fluoksetin ve 10 mg/gün uzun etkili metilfenidat başlanmasına karar verildi. Fluoksetin hedef dozu 20 mg/gün ve uzun etkili metilfenidat hedef dozu 30 mg/gün olarak planlandı. Öğretmeni ile görüşülerek SM’ye, DEHB’ye ve özgül öğrenme bozukluğuna ilişkin bilgi verildi, okul ortamında hastanın ele alınışına ilişkin önerilerde bulunuldu, özgül öğrenme bozukluğu nedeniyle özel eğitim ve sesletim bozukluğu nedeniyle konuşma terapisi almaya başlaması sağlandı. Yönlendirmesiz oyun terapisi 15 seans olarak haftada bir verildi. Anne baba görüşmelerinde farkında olmadan çocuğun konuşmamasına neden olma olasılığı yüksek olan tutumların azaltılmasına (örn. eleştiri ve etiketlemeden kaçınma, konuşmaya zorlamama, çocuğun konuşup konuşmadığını sorgulamama gibi) ve sözel iletişime geçmesini olumlu şekilde pekiştiren tutumların artırılmasına ((örn. etkin bir şekilde dinleme, sözel iletişimini memnuniyetle karşılama gibi) odaklanıldı. Çok eksenli tedavinin başlanmasından kısa süre sonra klinik görüşmeler ve oyun terapisi sırasında hastanın daha uzun süre dikkatini sürdürebildiği görüldü. Ailesinden ödevlerini yapmaya başladığı bilgisi edinildi. Tedavinin altıncı haftasında öğretmeni ile yapılan telefon görüşmesinde ise hastanın dersi daha iyi dinlediği, dikkatini daha uzun süre sürdürebildiği öğrenildi. Hastanın, tedavi sürecinde öğretmeni ve arkadaşlarıyla iletişimi giderek arttı. Tedavinin üçüncü ayında tedavi ekibi ile sözel iletişim kurmaya, kendisinden yaşça büyük kişilerle konuşmaya başladı. Tedavinin dördüncü ayına doğru söyleyemediği sesleri söyleyebilmeye, altıncı ayında iletişimi spontan olarak başlatabilmeye, normal konuşma sesiyle konuşabilmeye başladı. Okumayı öğrendi ve akademik başarısı arttı. On aydır izlenen hastanın tedavisine ayda bir yapılan görüşmelerle devam edilmektedir” (Tunca ve Akdemir, 2020). Değerlendirme ve Öneriler Selektif mutizmden muzdarip çocuklar tipik olarak anksiyeteyle ilişkili semptom ve davranışlar sergilerler. Ayrıca yakın anksiyete bozukluklarının da tanı kriterlerini yerine getirebilirler. Davranışsal ve bilişsel-davranışçı terapilerin ve ilaçların birlikte kullanımının SM'li çocukların tedavisinde en etkili yol olduğu düşünülmektedir. Birçok araştırmacı SM'nin diğer anksiyete bozukluklarıyla, özellikle de spesifik fobiler, ayrılma anksiyetesi bozukluğu ve aşırı kaygılı veya yaygın anksiyete bozukluğu ile ilişkili olduğunu göstermektedir (Edison ve ark, 2011). Ayrıca bazı çalışmalarda araştırmacılar SM'yi özel bir ifade edici konuşma fobisi olarak yeniden kavramsallaştırmayı önermektedir. SM'li çocukların sessizliğinin esas olarak ebeveynlerden ayrılma veya endişe verici bir olayın, endişenin ortaya çıkardığı kaygının bir sonucu olduğu düşünülebilir. Örneğin okula gitmek gibi durumların belirli yönleri tarafından tetiklenen düşünceler bu endişenin sebebidir. SM'i çeşitli nedenlerden ortaya çıkabilecek belirli bir kaçınma davranışı türü olarak görmenin tercih edilebileceğini belirtilmiştir (Young ve diğerleri 2012). Neticede SM anksiyetenin yarattığı olumsuz duygularla başa çıkmayı düzenleyen işlevsel bir strateji ya da diğer zorluklarla başa çıkmak için kullanılan bir mekanizma olarak düşünülebilir. Bu noktada bu hususun kabulü, SM'nin DSM’den çıkartılmasını gerektirir ki; buda, bu durumdan muzdarip çocukların artık gerekli, özel klinik ilgiyi alamamaları gibi olumsuz sonuçlara yol açabilir. SM'nin anksiyete olarak ele alınması, klinisyenlerin bu çocukların çoğunun yaşadığı kaygıya daha fazla odaklanmasını ve bu sorunu tedavi etmek için etkili müdahalelerde bulunulmasını sağlayacaktır. Ancak bu durumun bir dezavantajı olarak, bozukluğun anksiyete dışı yönlerinin ihmal edilebilmesi ve daha az klinik ilgi görmesidir. SM'li çocuklarla karşılaşan psikologlar ve psikiyatristler bu durumun çok yönlü doğası konusunda çok dikkatli olmalıdır (Wright ve ark, 1995). KAYNAKÇA American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition (DSM- 5). American Psychiatric Association, Washington, DC Carbone, D., Schmidt, L. A., Cunningham, C. E., McHolm, A. E., Edison, S., Pierre, J. S., & Boyle, M. H. (2010). Behavioral and socioemotional functioning in children with selective mutism: A comparison with anxious and typically developing children across multiple informants. Journal of Abnormal Child Psychology, 38, 1057–1067. Capozzi F, Manti F, Di Trani M et al (2018) Children’s and parent’s psychological profiles in selective mutism and generalized anxiety disorder: a clinical study. Eur Child Adolesc Psychiatry 27(6):775–783. https://doi.org/10.1007/s00787-017-1075-y Clauss, J. A., & Blackford, J. U. (2012). Behavioral inhibition and risk for developing social anxiety disorder: A meta-analytic study. Journal of the American Academy of Child and Adoles- cent Psychiatry, 51, 1066–1075. Cohan, S. L., Chavira, D. A., & Stein, M. B. (2006). Psychosocial interventions for children with selective mutism: A critical evaluation of the literature from 1990-2005. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 1085– 1097. Cohan, S. L., Price, J. M., & Stein, M. B. (2006). Suffering in silence: Why a developmental psychopathology perspective on selective mutism is needed. Developmental and Behavioral Pediatrics, 27, 341–355. Compare A, Zarbo C, Brugnera A et al (2017) Structural analyses of members’ relationships in a selective mutism family: a single case study. Adv Psychol Res 127:201–215 Compas BE, Jaser SS, Dunn MJ,Rodriguez EM. (2012). Coping with Chronic İllness in Childhood and Adolescence. Annu Rev Clin Psychol. Apr 27; 8: 455–480. Garcia-Coll, C., Kagan, J., & Reznick, J. S. (1984). Behavioral inhibition in young children. Child Development, 55, 1005–1019. Dow, S. P., Sonies, B. B., Scheib, D., Moss, S. E., Leonard, H. L. (1995). Practical guidelines for the assessment and treatment of selective mutism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 836-845 Edison, S. C., Evans, M. A., McHolm, A. E., Cunningham, C. E., Nowakowski, M. E., Boyle, M., & Schmidt, L. A. (2011). An investigation of control among parents of selectively mute, anxious, and non-anxious children. Child Psychiatry and Human Development, 42, 270–290. Giddan, J. J., Ross, G. J., Sechler, L. L., & Becker, B. R. (1997). Selective mutism in elementary school: Multidisciplinary interventions. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 28(2), 127-133. Hayden, T. L. (1980). The classification of elective mutism. Journal of American Academy of Child Psychiatry, 1980(191), 118-133. Hultquist, A. M. (1995) Selective mutism: Causes and interventions. Journal of Emotional & Behavioral Disorders, 3(2), 100-107. Kagan, J. (1994). Galen’s prophecy. Temperament in human nature. Boulder, CO: Westview Press. Kaakeh Y, Stumpf JL (2008) Treatment of selective mutism: focus on selective serotonin reuptake inhibitors. Pharmacotherapy 28: 214-224. Kehle, T. J., Owen, S. V.,& Cressy, E. T. (1990). The Use of self modeling as an intervention in school psychology: A case study of an elective mute. School Psychology Review, 19, 115-121. Kolvin, I., & Fundudis, T. (1981). Elective mute children: Psychological development and background factors. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 22, 219-232. Kumpulainen,K.,Ra ̈sa ̈nen,E.,Raaska,H.,&Somppi,V.(1998). Selective mutism among second-graders in elementary school. European Child and Adolescent Psychiatry, 7, 24–29. Kristensen, H. (2000). Selective mutism and comorbidity with developmental disorder/delay, anxiety disorder, and elimination disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 249–256. Manassis, K., Tannock, R., Garland, J., Minde, K., McInnes, A., & Clark, S. (2007). The sounds of silence: Language, cognition, and anxiety in selective mutism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1187–1195. Manassis K (2009) Silent suffering: understanding and treating children with selective mutism. Expert Rev Neurother 9: 235-243. Mowrer, O. H. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley. Leonard, H. L, & Topol, D. A. (1993). Elective mutism: Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 2, 695-707. Muris P, Ollendick TH (2015) Children who are anxious in silence: a review on selective mutism, the new anxiety disorder in DSM-5. Clin Child Fam Psychol Rev 18(2):151–169. https:// doi.org/10.1007/s10567-015-0181-y Remschmidt H, Poller M, Herpertz-Dahlmann B et al (2001) A follow-up study of 45 patients with elective mutism. Eur Arch Psy- chiatry Clin Neurosci 251(6):284–296. https://doi.org/10.1007/ PL00007547 Sharp, W. G., Sherman, C., & Gross, A. M. (2007). Selective mutism and anxiety: A review of the current conceptualization of the disorder. Journal of Anxiety Disorders, 21, 568–579. Schwartz RH, Freedy AS, Sheridan MJ (2006) Selective mutism: are primary care physicians missing the silence? Clin Pediatr 45(1):43–48. https://doi.org/10.1177/000992280604500107 Steinhausen HC, Juzi C (1996) Elective mutism: an analysis of 100 cases. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35(5):606–614. https://doi.org/10.1097/00004583-199605000-00015 Steinhausen H-C, Wachter M, Laimbock K et al (2006) A long-term outcome study of selective mutism in childhood. J Child Psychol Psychiatry 47(7):751–756. https://doi.org/10.111 1/j.1469-7610.2005.01560.x Tunca, Demirkol Ruken , Devrim Akdemir (2020), “Seçici Konuşmazlık Tanısı Konan Bir Çocukta Çok Eksenli Tedavi Yaklaşımı”,Turk J Child Adolesc Ment Health 2020;27(2):120 - 3, White, S. W., Oswald, D., Ollendick, T. H., & Scahill, L. (2009). Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Clinical Psychology Review, 29, 216–229. Wright, H. H., Cuccaro, M. L., Leonardt, T. V., Kendall, D. F., & Anderson, J. H. (1995). Case study: Fluoxetine in the multimodal treatment of a preschool child with selective mutism. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 857–862. Young, B. J., Bunnell, B. E., & Beidel, D. C. (2012). Evaluation of children with selective mutism and social phobia: A comparison of psychological and psychophysiological arousal. Behavior Modification, 36, 525–544.