Panik Bozukluğu Özge DURAN & Hüseyin GÜRTEKİN 170102012-180102019 1 Panik Atak Ani ve beklenmedik bir şekilde ortaya çıkan ve fiziksel ve bilişsel belirtiler yaşanan kısa süreli korku nöbetleridir. Panik atak deneyimleme tek başına bir ruhsal sorun değildir. Bu nöbetler pek çok başka kaygı bozukluğunda ya da fiziksel sorunda görülebilir. Panik bozuklukta ayrıştıran özellikleri beklenmedik bir şekilde ortaya çıkmalarıdır. Kişi bu nöbetlerin ortaya çıkmasından kaygı duyar (beklenti kaygısı). Bu nöbetlerin ortaya çıktığında kaçmanın ya da yardım almanın mümkün olmadığı durumlardan kaçınma agorafobinin gelişmesine neden olur. Panik atak belirlendiğinde, eğer panik bozukluk tanısı yoksa, hangi durumla birlikte görüldüğü belirilmelidir: örneğin, panik atakla seyreden travma sonrası stres bozukluğu gibi. Panik atak sırasında neler olur? Panik atak esnasında kişide; (DSM-5) Çarpıntı, kalp atımlarını hissetme ya da kalp atım hızında artış olması, Terleme, titreme ya da sarsılma, Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma gibi hissi, soluğun kesilmesi, Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi, Bulantı ya da karın ağrısı, Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecek, bayılacakmış gibi olma, Gerçek dışılık, sanki ortam gerçek değilmiş gibi bir hissin gelmesi veya kişinin kendisini sanki yabancı biriymiş gibi hissetmesi, benliğinden ayrılmış gibi hissetme, Kontrolünü kaybetme ya da çıldırma korkusu, ölüm korkusu, Vücutta uyuşma ya da karıncalanma hissi, Üşüme, ürperme ya da ateş basması ve ağız kuruması gibi belirtiler olur. Eğer bu saydığımız belirtilerden en az 4 tanesi, yaklaşık 10 dakikalık zaman diliminde bir nöbet halinde birlikte ortaya çıkarsa buna biz panik atak diyoruz.   Panik atak ile panik bozukluk aynı şey midir? Hayır. Panik atak tek başına ruhsal bir rahatsızlık, bozukluk veya tanı değildir. Duygusal, bedensel ve zihinsel birtakım belirtilerin bir küme halinde, yoğun bir şekilde ortaya çıktığı bir korku veya sıkıntı nöbetidir. Panik bozukluk ise bir ruhsal rahatsızlık tipidir. Eğer panik ataklar geçiriyorsanız ve panik atak geçirmediğiniz ara dönemlerde “Ya atak geçirirsem”, “Ya ataklar sırasında kontrolümü yitirirsem, çıldırırsam, delirirsem”, “Ya kalp krizi geçirirsem” gibi endişeler duyuyorsanız veya ataklar yüzünden yaşam stilinizi değiştirirseniz, belli faaliyetlerden, yerlerden kaçınmalarınız başlamışsa, örneğin seyahat etmekten, evde yalnız kalmaktan, kaçınmalarınız varsa o zaman artık bu durum panik bozukluk dediğimiz ruhsal bozukluk halini almış demektir. Yani panik atak geçirmiş olmak, tek başına kişinin ruhsal bir rahatsızlık tanısı alması için yeterli değildir. Panik atak pek çok ruhsal rahatsızlıkta veya doğal hayatın içindeki durumlarda hemen herkesin bazen nadir bazen de ara sıra yaşayabileceği olaylardır. Her insanda görülebilir. Panik bozukluk ise içinde panik atakların yer aldığı bir ruhsal rahatsızlıktır. Kısaca panik bozukluğa panik atak fobisi de diyebiliriz. Çünkü her an panik atak geçirmekten endişe ve aşırı korku duyarsınız, bu yüzden de hayatınızı kısıtlarsınız. DSM-5’te Panik Bozukluk ❑Tekrarlayıcı ve beklenmeyen panik ataklar. Panik atak, aniden kabaran ve birkaç dakikada tepe noktasına ulaşan aşırı bir korku ve sıkıntı duygusu.  ❑Son bir ayda en az bir panik atak aşağıdaki durumlardan biriyle ya da ikisiyle birlikte yaşanmıştır: ❑Tekrar panik atak yaşayacağım korkusu ya da atağın sonucundan endişe etme (örn. kalp krizi, delirme, kontrolü kaybetme vb) ❑Ataklara bağlı olarak anlamlı olumsuz davranış değişikliği (kaçınma davranışının gelişmesi) ❑Sorun madde kullanımına ya da bir tıbbi durumun ortaya çıkarabileceği fizyolojik belirilerle açıklanamaz. ❑Ataklar başka bir akıl hastalığı ile açıklanamaz.     Tanı hataları Panik atak geçirenlerin %11’i ruhsal bir belirti olarak yorumluyor. Çoğunluğu diğer kliniklere başvuruyor Kardiyoloji:göğüs ağrısı (%50-60); çarpıntı, aritmi, nefes darlığıNöroloji: Sersemlik ve uyuşmalar: Gastroenteroloji: diyare, ağrı, bulantı, irritabl kolon sendromu,KBB: Yutma güçlüğü, denge bozukluğu; Kadın doğum: ateş basması Göğüs hastalıkları: hiperventilasyon ve nefes darlığı.     Cinsiyete Bağlı Özellikler Panik bozukluk hastalarının %70'nin kadın olduğu görülmüştür. Agorafobi ile panik bozukluğu kadın/erkek: 3/1 Agorafobi olmadan kadın/erkek: 2/1 Kadınlarda hastalık süresi daha kısa, fobik kaçınmalar, diğer anksiyete bozuklukları, major depresyon geliştirme riski daha yüksektir. Erkeklerde hastalık süresi uzun, fobik kaçınmalar ve depresyon komorbiditesi daha azdır. Başlama Yaşı En sık geç ergenlik döneminde 20’li yaş ortalarında görülür. İkincidorukdeğeri30’luyaşlarınortalarıdır. Az sayıda olgu çocukluk çağı ya da 45 yaş üstü başlangıçlıdır. Erkeklerdedahaerkenyaşlardabaşlar. Aileöyküsüolanlardaerkenbaşlangıçdikkatçekicidir.   Kaç tür panik atak vardır? Panik ataklar genelde 3 türlüdür: 1) Belli bir ortam veya durumda ortaya çıkan ataklar: Pek çok ruhsal rahatsızlıkta görebileceğimiz türde ataklardır. Örneğin köpek fobisi olan bir kişi bir köpekle karşılaştığı anda panik atak geçirebilir. Sosyal kaygıları olan bir kişi topluma karşı konuşma anında panik atak geçirebilir. Bu tür durumlarda ayrıca panik bozukluk tanısı koyulmaz. Asıl rahatsızlık neyse onun tanısı konur.   2) Panik bozukluğa özgü olan kendiliğinden ortaya çıkan panik ataklar: Panik bozuklukta genellikle atağı tetikleyecek gözle görülür, fark edilir herhangi bir durum olmaksızın, durduk yerde aniden ortaya çıkan ataklar vardır. Bu ataklar genelde birkaç öncü bedensel belirti veya duyumla başlarlar: Çarpıntı, titreme, nefes darlığı, baş dönmesi, sersemlik, gerçek dışılık hissi gibi. Ardından bu ilk belirtiyi eklenen yeni belirtiler ve en nihayetinde sonunun geldiği hissi, ölüm korkusu, “Deliriyorum”, “Kontrolümü kaybediyorum” gibi felaketleştirici düşünceler izler. Bu tür ataklar ortada görünür bir sebep olmadan ortaya çıktıkları için kişi bunları olumsuz ciddi bir takım durumların işareti olarak yorumlar.   3) Durumsal olma eğilimli panik ataklar: Kişinin her zaman olmamakla beraber belli durumlarda geçirilen ataklardır. Örneğin kişi arabada çoğunlukla atak geçirmekle beraber her zaman atak geçirmez. Bu tür panik ataklar genellikle agorafobiye özgü olan panik ataklardır. Agorafobi, kişinin hemen çıkamayacağı veya yardım alamayacağı ortam veya yerlerde panik atak ya da panik atak benzeri durumlar yaşama korkusudur. Kişi bu nedenle bu tür ortamlara, yerlere girmekten kaçınır. Agorafobi genellikle panik atakların olumsuz bir sonucu olarak ortaya çıkar. Örneğin uçak gibi hemen çıkılmayacak bir yerde panik atak geçirdiyseniz “Ya bir daha panik atak geçirirsem” endişesiyle bir daha uçağa binmekten kaçınırsınız. Sürdüren Faktörler: Koşullanma ❑İç uyaranlara duyarlı (interoceptive) koşullanma: İçsel uyaranlardan korkmanın öğrenilmesi - hızlanan kalp atışları ile eşleşen panik atak nedeniyle kalp atışlarının hızlanmasından korkma. ❑Dış uyaranlara duyarlı (Exteroceptive) koşullanma : Uyaranlar, olaylar ya da durumlar eşleşen panik ataklar nedeniyle bunlardan korkma öğrenilir. ❑Bu içsel ve dışsal uyaranlara maruz kalma sırasında ortaya çıkan bedensel beliriler felaket düşünceleri ile eşleşir. Sürdüren Faktörler: Kaçınma ❑Fiziksel belirilere yönelik gelişen kaygı normal bedensel belirilere yönelik duyarlılığı artırır. Bu nedenle gün içinde bu tür bedensel belirilere yol açan durumlar ve aktiviteler panik atakları tetikler. ❑  Hızlı yürümeden dolayı kalp atımında hızlanma ❑  Kafein tüketmeden dolayı titreme ❑  Sıcak ve nemden dolayı terleme ❑  Gerilim filmi izlerken heyecanlanma ❑  Cinsel ilişki sırasında heyecanlanma ❑Kişinin kaygı duymasını hangi durumda olduğu belirleyebilir (örneğin otururken kalp hızlanması korkutmayabilir ama yürürken hızlanması korkutabilir) ❑Kişi bu fiziksel belirileri tetikleyecek aktivitelerden kaçınmaya başlar. Kaçınma kaygıyı sürdürür. Bilişsel Kaçınma Kişinin korku duyduğu durumlara (örn. agorafobik durumlara) girdiğinde dikkatini dağıtarak ya da disosiyatif tepki geliştirerek korku duymaktan kaçınır. ❑  Sayı sayma ❑  Etrafı dikkatle inceleme ❑  Başka şeyler düşünme ❑  Telkin ❑  Başka bir yerde, durumda olduğunu hayal etme ❑  Çevresindekilerle konuşma   Güvenlik İşaretleri ve Davranışları ❑Kişi normalde panik atak yaşayabileceği bazı durumlara daha önceden belirlediği kendini güvende hissettiren nesne, kişi ve koşullarla girdiğinde bu durumlarda kaygısı azalır. ❑  Biriyle dışarı çıkmak ❑  Yanında kolonya, ilaç, su, kese kağıdı taşımak ❑  Yanında baston, şemsiye gibi güç alacağı şeyler taşımak ❑  Duvar kenarından yürümek ❑  Cep telefonsuz çıkmama ❑  Sık sık tansiyon ölçme, nabız alma, hastane yakınlarında bulunma ❑  Çıkışlara yakın yerde durma, oturma Nokturnel Panik Ataklar ❑Gece uykuda ortaya çıkan (nokturnal) panik ataklar ❑Kötü rüyalar, kabuslar, uyku felci, çevresel uyaranlar ya da olağan bedensel değişimler nedeniyle uykuda uyarılma sırasındaki fiziksel tepkiler daha güçlü panik nöbetlerinin tetikleyicisi (yani koşullanmış uyaranı) haline gelirler. Bu tetiklenme için kişinin bilincinin açık olması gerekmemektedir.   NEFES DARLIĞI VE KAYGI İLİŞKİSİ Hiperventilasyon vücudun ihtiyacı olandan daha fazla aşırı nefes alıp verme durumudur. Birçok bedensel işlev gibi nefes alıp verme hızı da büyük ölçüde sinir sistemindeki beyin sapında bulunan solunum merkezi (medulla ve pons) tarafından otomatik biçimde ayarlanır. Yalnız diğer beden işlevlerinden farklı olarak bu otomatik kontrolun yanısıra kişi iradi olarak da nefes alıp verme hızını artırabilir (balon şişirken olduğu gibi). İlginç bir biçimde çoğu insanın zannettiğinin tersine bedenin nefes alıp verme hızını belirlemede beyindeki solunum merkezleri kandaki oksijen düzeyini değil karbondioksit düzeyini esas alarak ayarlama yapar. Hiperventilasyon esnasında görülen en önemli değişiklik bedendeki bazı kan damarlarında büzülme veya daralmadır. Bu durumda özellikle beyne giden kan damarlarında bir büzülme veya daralma oluşur ve beyne giden kan miktarı azalır. Yani hiperventilasyon durumunda daha çok oksijen alınmasına karşılık beynin ve vücudun belli bölgelerine daha az oksijen ulaşmaya başlar.   Hiperventilasyon Bu durum iki grup etkiye yol açar: Merkezde beynin bazı bölgelerine giden oksijen miktarındaki hafif azalmaya bağlı olarak ortaya çıkan belirtiler (Baş dönmesi, sersemlik, şaşkınlık, nefes darlığı, görme bulanıklığı, ortamdan kopma); Çevresel olarak belli beden bölgelerine daha az oksijen ulaşmasına bağlı olan belirtiler (kalp atım hızında artma, kollarda bacaklarda uyuşmalar ve iğnelenmeler, hissizlik, elde ayaklarda soğuma ve bazen kolda bacakta kasılma) Dokulara ulaşan oksijen miktarındaki azalma son derece azdır ve bu durum tamamıyla zararsızdır. Yine unutulmaması gereken bir nokta hiperventilasyon (büyük olasılıkla beynin bazı kısımlarına giden oksijen miktarının azalması nedeniyle) nefes darlığı, nefes kesilmesi ve hatta boğulma duygularını ortaya çıkararak kişinin sanki yeterince hava almadığı hissini yaşatabilir. Hiperventilasyonla ilgili unutulmaması gereken en önemli nokta bunun TEHLİKELİ olmadığıdır. Şurası unutulmamalıdır ki zararlı olmak bir yana hiperventilasyon vücudu tehlikeden korumayı amaçlayan doğal biyolojik bir tepkidir. Aşırı nefes alma işi fiziksel olarak yorucu bir durumdur. Bu nedenle de kişi sıcaklanır, ateş basabilir ve terleyebilir. Fazla nefes alıp vermek yorucu olduğu için yorgunluk ve tükenmişlik hissi yaşatabilir. Aşırı ve hızlı nefes alan kişiler nefes alıp verirken diyafram solunumu, yerine daha çok göğüs solunumu kullanırlar. Bu göğüs kaslarının gerginleşmesi ve yorulması sonucunu doğurur. Bu nedenle de göğüs daralması, hatta şiddetli göğüs ağrıları hissedebilirler. Aşırı nefes alıp veren bireylerde tekrarlayan biçimde iç çekme ve esneme alışkanlığı görülür. Bu tiklerde gerçekte hiperventilasyonun bir başka biçimini oluşturur çünkü esneme veya içme çekme esnasında büyük miktarda karbondioksit akciğerle yoluyla hızlı bir biçimde vücuttan atılır. Bu nedenle bu sorunla savaşırken, alışkanlık haline gelmiş iç çekme ve esnemenin de farkına vararak bunu azaltmaya çalışmak önemlidir. Tedavi İlaç Tedavide hangi ilaçlar kullanılır? Panik bozuklukta Anksiyolitik ilaçlar (örn. benzodiazepin, alprazolam) ve anti-panik etkisi olan antidepresan ilaçlar kullanılabilir. İlaç tedavisi genellikle kullanıldığı sürece etkilidir. Bir kısım hastada ilaç tedavisi kesildikten sonra belli süreler içinde panik ataklar tekrarlayabilir. O nedenle koruyucu biçimde uzun süreli antidepresanlara devam edilmesi söz konusudur. Ama genelde ilk defa panik bozukluk nedeniyle ilaç tedavisi başlanmışsa bir süre alıp ilaç kesilip yineleme olup olmadığına bakılır. Eğer yineleme oluyorsa kişinin tercihine göre ilaç tedavisi ya da psikoterapi uygulanabilir. İlaçlar etkisini ne zaman gösterir? Anti-panik etkili antidepresanların etkisi genelde 4-6 hafta içinde başlar. Eğer daha çabuk etki isteniyorsa bu 6 haftalık bekleme sürecinde sıkıntı giderici ve etkisi hemen başlayan anksiyolitik (kaygı giderici) ilaçlar kullanılabilir. Antidepresanların etkisi başlayınca kaygı gidericiler yavaş yavaş kesilir, yola sadece antidepresanlarla devam edilir. Antidepresan olup anti-panik olarak kullanılan ilaçlar tedavinin ilk başında yüksek doz verilirlerse bazen kişinin sıkıntısını daha da artırabilir. Bu nedenle bu ilaçları kullanmak bir uzman tavsiyesi ister, genelde başta küçük doz başlayıp giderek doz artırılır. İlaç tedavisi ne kadar sürer? Yaklaşık 6 ay ile 1 yıl arasında sürdürülür. Önemli olan bu dönemde kişinin kaçınmalarını bırakması ve normal yaşama tam olarak dönmesidir. Ne kadar kaçınmalarını bırakır ve normal yaşama dönerse ilaç kesildiğinde yineleme riski de o kadar azalır. Ama ilaçla ne kadar başarılı tedavi edilirse edilsin ilaç tedavisi kesildikten sonra yineleme riski bulunur.   Psikoterapi Psikoterapide terapist, danışanla kurduğu ilişki üstünden kişinin sorunlu duygu, düşünce veya davranışlarını çözmeye çalışır. Panik bozuklukta etkili olduğu çeşitli bilimsel çalışmalarla gösterilmiş olan terapi türü bilişsel davranışçı psikoterapidir. Bu psikoterapide panik bozukluğu sürdüren algı, düşünce ve davranış alanındaki mekanizmalar değiştirilmeye çalışılır. Son yıllarda bazı çalışmalarda panik bozukluğa odaklı psikodinamik terapilerin de etkili olduğu gösterilmiştir. Fakat çalışma sayısına bakıldığında en etkili tedavinin bilişsel davranışçı terapi olduğu söylenebilir.   Panik atak geçiren biri gördüğünüzde.. Panik atak geçiren kişinin yanında durun ve siz sakinliğinizi koruyun. Eğer atakları sırasında kullandığı bir ilacı varsa, ona ilacını verin. Kişiyi sakin ve sessiz bir yere götürün. Kişinin ihtiyacı olan şeyleri tahmin etmeye çalışmayın. Neye ihtiyacı olduğunu sorun. Kişiyle kısa ve basit cümleler kurarak konuşun. Sürprizlerden kaçının, hareketleriniz tahmin edilebilir olsun. Kişiye aynı fiziksel hareketi tekrarlattırın ve bu harekete odaklanmasını sağlayın. (örn. Kollarını başının üstüne kaldırıp indirmek.) Kişinin nefes alışverişini yavaşlatmak için onunla birlikte nefes alıp verin. Nefes alıp verirken yavaşça 10’dan geriye de sayabilirsiniz. Panik atak geçiren birine söyleyeceğiniz bu cümleler yardımcı olabilir.. • • • • • • Sen bunu aşabilirsin. Gayet iyi gidiyorsun, seninle gurur duyuyorum. Şimdi bana neye ihtiyacın olduğunu söyle. Nefes alışverişine odaklan ve sadece şu anı düşün. Seni rahatsız eden şey şu an bulunduğumuz yer değil, düşüncelerin. Şu an hissettiğin duygu korkutucu ama sana zarar veremez.   Kaynakça Amerikan Psikiyatri Birliği. (2013). Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı. DSM-V. Körolu, E. (çev.). Ankara. Hekimler Yayın Birliği. Bal, U., Çakmak, S. & Uğuz, Ş. (2013). Anksiyete Bozukluklarında Cinsiyete Göre Semptom Farklılıkları. Arşiv Kaynak Tarama Dergisi, 22 (4), 441459. Barışkın, E. (2009). Panik Bozukluk ve Yaygın Anksiyete Bozukluğunda Bilişsel Davranışçı Terapi. I. Savaşır, G. Soygüt & E. Kabakçı (editörler). Bilişsel Davranışçı Terapiler. Ankara: Türk Psikologlar Derneği Yayınları. Baykız A.F, Doğan İ, Çınar C, Gülsün M (2005). Organik Etyolojiye Bağlı Panik Bozukluğu : Olgu Sunumu, Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi ; 18(3) : 157-163 Girit-Çetinkaya, Ö., Altınbaş, K., İpekçioğlu, D., Erdiman, S., & Özer, Ş. (2011). Uyku Panik Atağı: Farklı Bir Alt Tip mi? Düşünen Adam Psikiyatri Ve Nörolojik Bilimler Dergisi, 24, 189-198. Kring, A. M. & Jonhson, S. L. (2015) Anormal Psikolojisi (M. Şahin, Çev. Ed.). Nobel Akademik Yayıncılık: Ankara. Örsel, S., Güriz, O., Akdemir, A., & Türkçapar, H. (2003). Panik Bozukluğu Alt Tiplerinin Belirtiler Açısından Araştırılması. Klinik Psikiyatri, 6, 204-212. Öztürk, M. O. & Uluşahin, A. (2011). Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, Cilt 1. Ankara: Nobel Tıp Yayınevleri. Schruers K, Von Diest R, Overbeek T, Griez E. Acute L-5hydroxytryptophan administration inhibits carbondioxide-induced panic in panic disorder patients. Psychiatry Research, 2002;113:179- 187 10.Tükel R (2002). Panik Bozukluğu, Klinik Psikiyatri Dergisi; Ek 3: 5-13 11.Türkçapar H., (2004), “Anksiyete Bozukluğu ve Depresyonun Tanısal İlişkileri”, Klinik Psikiyatri, Ek 4 ss: 12-16. 31