Yazar Kadir Vehbi Baykal • Ürolog • 10 Ağustos 2018 • Yorumlar: 0
İnkontinans istem dışı idrar kaçırılmasıdır. Mesane içi basınç üretra kapanma basıncını aştığı zaman ortaya çıkar.
İdrarı tutmamızda etkili temel yapılar:
1- Üretranın (idrar yolu) doğal yapısı ve üretrayı saran sfinkter dediğimiz kas tabakaları. Çizgili kaslardan oluşan sfinkter istemli, çizgisiz kaslardan oluşan sfinkter ise isteğimiz dışında kasılıp gevşeyerek idrar tutma olayında rol alırlar.
2- Pelvik tabanı oluşturan adaleler ( levator ani adalesi) ve bunları saran fasyaların oluşturduğu destek. Pelvik organlara sağlanan bu destek özellikle karın içi basıncının arttığı durumlarda oluşabilecek idrar kaçırmaların ( stres tipi idrar kaçırma) önlenmesinde etkilidir.
İdrarı depolama ve periyodik olarak boşaltma olayının kontrolü primer olarak medulla spinaliste sakral yerleşimli spinal refleks işeme merkezinin (parasempatik etkili) kontrolü altındadır.Mesanenin dolmasıyla bu merkeze ulaşan uyarılar sonrası refleks olarak işeme olayı oluşur , ancak bebeklerde böyle gelişen olaylar erişkinde beyin sapındaki işeme merkezinin ve beyinin baskılayıcı uyarıları ile geciktirilebilir ve uygun yer ve zamanda bu baskılayıcı uyarılar kaldırılarak işeme gerçekleşir. Bu nörolojik kontrolde oluşan problemlerde değişik tiplerde idrar kaçırmaya yol açabilir.
Bayanlarda kontinansı ( idrar tutmayı) sağlayan ana mekanizmalar şöyle özetlenebilir.:
1-Mesane kompliansı: Mesane kompliansının normal olması demek mesane dolumu sırasında mesane hacmindeki belirgin artışa rağmen mesane içi basıncında hafif bir artış olmasıdır,böylece mesane belli bir dolgunluğa eriştikten sonra işeme hissi ve ihtiyacı hissedilir .
2- Etkili üretral sfinkter: Üretra çevresindeki düz ve çizgili sfinkterlerin aktif kontraksiyonu kontinansta önemlidir. Dinlenme anındaki bazal kontraksiyon karın içi basıncın artmasından (öksürme, hapşırma) milisaniyeler önce artarak karıniçi basınca karşı bir güç oluşturur.
3- Etkili pelvik taban desteği: Pelvik taban adaleleri ve fasyaları artan karın içi basıncına karşı alttan bir hamak gibi anatomik ve pasif bir destek sağlarlar.
4- Üretra mukozasının esnekliği ve mukoza altındaki dokunun damardan zengin yapısı üretra kapanmasına katkıda bulunur.
Bayanlarda idrar kaçırma (İK)tipleri sıklık sırasıyla:
1-Stres tipi idrar kaçırma (STİK): %49
2- Sıkışma tipi idrar kaçırma (SıTİK): %22
3--Sıkışma + Stres = karışık tip idrar kaçırma (KTİK): %29
4-Diğer tipte kaçırmalar (taşma tipi, fistül ve ektopik üretere bağlı olanlar...) %2
Bu kaçırma tipleri bazı hastalarda birlikte bulunabilirler ve karışık bir durum yaratabilirler. Diğer bir idrar kaçırma tipi ise daha çok yaşlılarda görülen ve üriner sistem dışı nedenlerle oluşan geçici idrar kaçırmadır.Bunun başlıca nedenleri arasında üriner enfeksiyonlar, atrofik vajinit, psikolojik problemler, bazı ilaçlar, aşırı idrar üretimi, hareket kısıtlaması ve kabızlık sayılabilir.
İdrar kaçırma toplumda görülme oranı yaşla artar, 50 yaşa kadar hafif artma ile %30, 50-70 y arası stabil ve 70 y sonrası tekrar artışla %35-40 lara çıkmaktadır. İdrar kaçırma tiplerinin oranlarıda yaşla değişiklik gösterir .Yaşlılarda karışık ve sıkışma tipi kaçırma daha sık iken genç ve orta yaşta stres tipi kaçırma daha sık görülmektedir.
İdrar kaçırma olayının risk faktörleri :
1-Yatkınlık yaratan faktörler .
2-Jinekolojik ve doğuma bağlı faktörler
3-Teşvik edici faktörler
YATKINLIK YARATAN FAKTÖRLER:
-Irk: STİK beyaz ırkta zenci ve sarı ırka göre daha fazla
-Ailesel yatkınlık: Anne ve ablasında İK olanlarda STİK ve KTİK riski daha fazla
-Anatomik anomaliler: Üreter ve üretranın konjenital defektleri veya üriner fistüller.
- Nörolojik bozukluklar: Konjenital (s.bifida), travmatik, dejeneratif lezyonlar.
JİNEKOLOJİK VE DOĞUMA BAĞLI FAKTÖRLER:
-Gebelik: İK sıktır (%8-85) , STİK %28 oranında görülür %16 sında lahusalıkta kaybolur.Gebelikte İK olanlar ilerki yaşamda İK gelişimine yatkındırlar. Ancak gebeliğin kendisimi yoksa doğum olayımı ileri dönem İK da katkıda bulunur tartışmalıdır.
-Doğum:Vajinal doğum, episyotomi, enstürmental doğum sezeryana göre riski artırır, yüksek doğum ağırlığı yatkınlığı artırır.
-Doğum sayısı: İK 4 ve daha fazla çocuğu olanlarda çok sık görülmekte.
-Pelvik cerrahi ve radyoterapi: Etkisi tartışmalıdır.Histerektomi mesane duyarsızlığına yol açabilir ancak İK riskini artırıcı etkisi tartışmalıdır. Radikal pelvik cerrahiler pelvik taban disfonksiyonuna yol açarak katkıda bulunabilirler.Radyoterapi de sinir ve kas harabiyeti ile katkıda bulunabilir ancak İK ile doğrudan bir ilişki gösterilememiş.
- Pelvik organ sarkmaları:
Bu durum bazen İK yı maskeleyebilir ve düzeltilmesi sonrası İK ortaya çıkabilir.
TEŞVİK EDİCİ FAKTÖRLER:
- Yaş: mesane (kapasite azalması) ve pelvik tabanda oluşan değişiklikler yanısıra yaşlanmayla ortaya çıkan bilişsel bozukluklar , demans veya diabet te rol oynar.
- Birlikte bulunan diğer hastalıklar: Diabet.,vasküler yetmezlik ,kalp yetmezliği, hareket ve yetenek kısıtlamaları
- Şişmanlık: özellikle STİK olmak üzere İK prevalansı belirgin olarak yüksektir , STİK 4.2 kat, SıTK 2.2 kat daha fazladır. Aşırı obeslerde kilo kaybı ile STK %61 lerden %12 lere düştüğü gözlenmiş.
- Karın içi basıncı artıran durumlar:
-Kabızlık: Rektumdaki gaita kitlesi mesane çıkımını engelleyerek idrar retansiyonuna ve idrar kaçağına ,pelvik tabanı gererek pelvik taban kasılmalarını inhibe ederek STK yolaçabilir.
-Akciğer hastalıkları ve sigara içme: Kr. bronşit ve anfizem de karın içi basıncı artar ve İK riski artar, sigara içenlerde İK 2-3 misli fazla bulunmuş. Sigaranın öksürüğü ve dolayısıyla karın içi basıncı artırması, akciğer hastalıklarına yol açması, antiöstrojenik etkisi sözkonusudur
- Mesleki ve sportif aktiviteler: Genç doğum yapmamış atletlerde İK nadir değil ve egzersiz yapanlarda sakin yaşayanlara göre daha fazla.
- Üriner enfeksiyonlar: Daha çok geçici İK etkeni olarak düşünülmekle beraber sık geçirilen üriner enfeksiyonların geç dönem STK üzerine etkileri tartışmalıdır.
- Demans idrar yapmanın bilinçli kontrolü üzerinde negatif etkilidir, fizik problemlerde tuvalete zamanında ulaşmayı engeller.
-Menapoz: Alt üriner sistem östrojen duyarlı olmakla beraber östrojenin kontinans mekanizmasındaki rolü açık değildir. Menapozun İK da bağımsız risk faktörü olduğunu gösteren kesin bulgu olmadığı gibi İK da östrojen tedavisi tartışmalıdır.
-Bazı ilaçlar yan etkileri ile direkt veya indirekt kontinansı etkilerler.
DEĞERLENDİRME:
-Hikaye
-Semptomların yoğunluğunun değerlendirilmesi
-Fizik muayene (FM)
-Lab. Testler
-Ürodinamik testler
-Görüntüleme yöntemleri
HİKAYE:
1- Ürolojik hikaye: İK ne sıklıkta , nemiktarda ve hangi durumlarda oluyor. Diğer ürolojik belirtiler; zayıf akım, ıkınma, idrarı kesememe, boşaltamama hissi. perineal rahatsızlık, işeme veya temas sırasında ağrı varmı.
2-Obstetrik ve jinekolojik hikaye: Gebelikler,doğumlar, menstruasyon, pelvik cerrahiler ve radyoterapi .
3- Tıbbi hikaye: Kronik öksürük, kabızlık, kalp veya böbrek yetmezliği, endokrin hast., nörolojik problemler varmı.
4-İlaçlar ve alışkanlıklar: Sedatif, diüretik, antikolinerjik, anksiolitik, alkol, kafein, sigara kullanımı
SEMPTOMLARIN YOĞUNLUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ:
Bunun için işeme günlüğü ve sıklık-hacim kartlarının hasta tarafından doldurulması gerekir. Bu sayede gündüz gece sıklığı, gündüz gece poliüri ( aşırı idrar miktarı), ortalama işeme hacimleri , idrar kaçırmaların sıklığı, sıkışma durumları, pad kullanımı ortaya çıkarılır.
FİZİK MUAYENE:
Genel FM: Boy-kilo(vücut kitle indeksi), karın muayenesi ( nedbe izi, genişlemiş mesane), nörolojik FM özellikle sakral segmentlere yönelik.
Perineal ve genital muayene: idrar temasına bağlı kızarıklık tahriş, stres testi (ıkındırılarak veya öksürtülerek), ekstra üretral kaçakların ve pelvik organ sarkmalarının değerlendirilmesi, vajinal ve rektal muayene ile pelvik taban adalelerinin değerlendirilmesi.
LABORATUVAR TESTLERİ:
Standart lab. testleri:
-idrar tahlili: üriner enf., diabet
-standart biyokimyasal testler
ÜRODİNAMİK ÇALIŞMALAR: Aşağıda sayılan üç çalışma ile saptanabilecek durumlara göz atarsak:
1-Akım hızı çalışması:
-Alt üriner sistem semptomları (zorlanma,ıkınma,zayıf akım)
-Op. Sonrası boşaltım sorunu
2-Sistometri (dolum ve işeme fazı):
-Detrüsor ( mesane adalesi) aşırı aktivitesi (overactivity)
-Detrüsor aşırı aktivite inkontinansı
-Ürodinamik stress inkontinansı
-Detrüsor yetersiz aktivitesi(underactivity)
-Mesane çıkım obstrüksüyonu
3- Üretral basınç değerlendirilmesi:
-Kaçırma anı basıncı (Leak Point Pressure).
Bu durumları ürodinami ile saptayabilmekle beraber genellikle konservatif ve tıbbi tedavi düşünülüyorsaki bir çok kez hikaye ve FM bulguları bunlar için yeterli bilgi verebilir, ürodinami yapmak gereksizdir.
Ancak şu durumlarda ürodinamik tetkikler gereklidir:
-Nöropatik mesane olasılığı
- İşeme güçlüğü (mesane çıkım tıkanıklığı olasılığı)
-Hikaye ve semptom uyumsuzluğu
-Cerrahi tedavi öncesi( detrüsor aşırı veya yetersiz aktivitesi, çıkım tıkanıklığı ve ağrılı mesane ekartasyonu)
-Konservatif ,farmakolojik ve cerrahi tedavi başarısızlıklarında.
GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ:
Üst üriner sistem görüntülemesi nörojenik idrar kaçırmalar dışında gerekli değildir.
Görüntüleme endikasyonları:
-Nörojen İK. ,renal hasar riski
-Kronik retansiyonlu İK.(Taşma tipi idrar kaçırma)
-Üst üriner sistem anomalilerine bağlı ekstra üretral İK. Şüphesi.
İDRAR KAÇIRMA TEDAVİLERİ:
Sıkışma tipi idrar kaçırmada:
1- Mesane eğitimi ve egzersizler
2-Ağızdan alınan mesane gevşetici ilaçlar.
3-Mesane içi uygulanan ilaçlar (botox vb.)
Stress Tipi idrar kaçırmada:
1-Hafif tiplerinde pelvik taban egzersizleri
2-orta ve ileri derecede ise üretraya uygulanan askı ameliyatları.