HORLAMA VE UYKU APNESİ(UYKUDA GEÇİCİ SÜRE SOLUNUMUN DURMASI) HASTALARINDA UYGULANACAK TEMEL PRENSİPLER Horlama ve uyku apnesi hastalarında cerrahi yaklaşım kararı bir çok faktöre bağlıdır. Hastaların şikayetleri basit bir horlamadan akciğer kan basıncı artışının eşlik ettiği ağır bir klinik tabloya kadar değişkenlik gösterebilmekte, tıkanma alanı tek bir bölge ile sınırlı olmayıp birkaç anatomik bölge farklı derecelerde olaya katılabilmektedir. Hastaların genel durumu ve yüksek tansiyon, şeker hastalığı, kalp hastalığı gibi diğer tıbbi problemleri de cerrahi kararı vermede önemli rol oynamaktadır. Çok çeşitli ameliyat tekniklerinin kullanılabildiği bu hastalık grubunda ameliyat kararını düşündüren başlıca noktalar; Uyku analizinde (Polisomnografi) RDI'ın (Respiratory disturbance index) 20 nin üzerinde olması, Polisomnografide kan oksijen doygunluğunun %90'ın altında saptanması, Gün boyu uyku hali gibi şikayetlerin günlük hayatı etkilemesi, Belirgin kalp ritim bozukluğu olması, Hastanın muayenesinde şikayetleri izah edecek belirgin anatomik problemlerin saptanması, Diğer konservatif tedavi metotlarından fayda görmemiş olması, CPAP tedavisine uyum sağlayamaması, Ameliyatın yapılmasına engel teşkil edecek tıbbi problemin bulunmamasıdır. A. YUMUŞAK DAMAĞA YÖNELİK AMELİYATLAR Bu tür cerrahide amaç küçük dil ve yumuşak damak arkasındaki hava pasajının hacminin artırılması ve dokulardaki çökme eğiliminin azaltılmasıdır. En sık cerrahi uygulanan bölge olmasına karşın hastaların sadece dörtte birinde problem sadece bu bölge ile sınırlıdır. Hastaların yarısına yakın bir oranında damak ile beraber dil kökü ya da burun bölgesinde de sorun vardır. Sonuç olarak hastaların %75'inde az veya çok oranda yumuşak damak ve küçük dil problemi olduğu söylenebilir. Yumuşak damağa yönelik yapılacak cerrahinin tipi ise problemin ağırlığına ve hava yolu tıkanması yapan nedene göre değişkenlik gösterir. Yapılacak müdahaleye karar verirken uyku analizinin yanı sıra küçük dil (Uvula), yumuşak damak, boğaz arka yan duvarları (lateral farengeal bantlar) ve bademcikler dikkatle değerlendirilmelidir.   Çok çeşitli cerrahi yaklaşım bulunmaktadır: 1. Damak radyofrekans uygulamaları: Radyofrekans ile yumuşak damak dokusu içerisine verilen enerji ile mukoza altındaki dokularda ve damak kaslarında büzülme ve sertleşme ile iyileşen ısı hasarı oluşturulması prensibine dayanır. Sonuç olarak yumuşak damağın hava akımının yarattığı vakum ile titreme ve çökmeye meylinde azalma olur. İşlem ofis şartlarında lokal anestezi altında yapılabilmektedir. Yumuşak damaktaki kalınlaşma, dejenerasyon ve sarkmanın sınırlı miktarda olduğu, genellikle horlama şikayeti olup belirgin apnesi olmayan hastalarda ya da hafif yumuşak damak problemi olup apneye neden olan asıl patolojinin diğer bölgelerde olduğu hastalarda tercih edilmektedir. Vücut kütle indeksi (Body mass index) 25'in altında olan hastalarda daha iyi sonuç alınmaktadır, 25'in üzerindeki değerlerde sonuçlar gittikçe kötüleşmektedir. Aşağıdaki resimde, yumuşak damağa radyofrekans uygulanması gösterilmektedir.               2.Yumuşak damağa implant uygulaması (Pillar Implant): Pillar Prosedürü, uyku apnesinin ve horlamanın anatomik unsurlarından biri olan yumuşak damağın horlama sesinde etkili olan titreşimini ve havayolunu tıkamasına sebep olan gevşekliğini azaltmak için yumuşak damağa üç adet küçük implant yerleştirilmesi işlemidir. Bu implantlar yerleştirildiğinde, yumuşak damağa yapısal destek sağlarlar. Zamanla, vücudun doğal dokusunun bu implantlarla kaynaşması yumuşak damağın yapısal bütünlüğünü ve sertliğini artırır. Pillar implantları, ağız içinden görünmeyecek şekilde ve yutma ya da konuşma ile hissedilmeyecek veya yutma ya da konuşmayı engellemeyecek şekilde tasarlanmışlardır. Implantlar lokal anestezi ile ofis şartlarında da yerleştirilebilmekte, çoğu hasta işlemin yapıldığı gün normal beslenmesine ve aktivitesine geri dönebilmektedir. Bu tedavi yöntemi uyku analizi sonucunda basit horlama ya da hafif derecede uyku apnesi saptanan ve fizik muayenede yumuşak damakta ileri derecede deformite saptanmayan hastalarda tercih edilmektedir.Aşagıdaki resimde yumuşak damağa pillar implant yerleştirilmesi gösterilmektedir.               Pillar prosedürü horlama ve apneye yönelik diğer ameliyatlarla birlikte kombine olarak ta uygulanabilmektedir. Bu prosedürden de Radyofrekans gibi vücut kütle indeksi (Body Mass Index) 25'in altında olan hastalarda daha iyi sonuç alınmaktadır. 3. Küçük dilin kısaltılması (Uvulektomi): Uvulanın görevi yutma esnasında yemek kütlesini yemek borusunun üst kısmına doğru yönlendirmek, gıdaların genize kaçmasını önlemek ve genizden gelen sümük akıntısının yemek borusuna gitmesini kolaylaştırmaktır. Aşırı horlama zamanla uvulanın ödemlenerek uzayıp kalınlaşmasına yol açabilir. Hastaların çok az bir kısmında horlama ve uyku apnesinin sebebi tek başına uzun ve/veya kalın bir uvuladır. Dolayısıyla son derece seçilmiş olgularda sadece uvulektomi uygulanır. Uvulektominin komplikasyonu sık rastlanmamakla beraber kanama olmasıdır. 4.Uvulopalatofaringoplasti (UPPP): Uyku apnesi sendromlu hastalarda en sık uygulanan ameliyat tekniğidir. Temel olarak küçük dil (uvula) yumuşak damak ve bademciklerin (tonsiller) oluşturduğu hacmin küçültülmesi esasına dayanır. Basit horlama hastalarının %85'inde, uyku apnesi sendromlu hastaların %25-75'inde başarılı olduğu belirtilmektedir. UPPP ameliyatlarından sonra geçici olarak gıdaların genize kaçışı (velofaringeal yetmezlik), kanama, enfeksiyon, genizden akıntı şikayeti, yutma güçlüğü, tat alma bozukluğu ve dilde uyuşma hissi oluşabilmektedir. Aşırı derecede kilolu olan hastaların anestezisinde dikkatli olunmalıdır. En sık rastlanılan ve hastaların sıkça şikayetçi oldukları sorun ameliyat sonrası ağrıdır. Ameliyat sonrasında giderek azalmakla beraber özellikle ilk 5-7 gün belirgin ağrı şikayeti sıklıkla izlenmektedir.   Uzun dönem şikayet nedeni olabilen ağız kuruluğu, gerilme hissi ve geniz akıntısı uvulanın görevinin yapılamamasından kaynaklanır. B. DİL KÖKÜNE YÖNELİK AMELİYATLAR Yumuşak damak bölgesini takiben horlama ve uyku apnesi sendromundan en sık sorumlu olan bölge dil arkası bölgedir. Bu nedenle birçok hastada her iki bölgeye de müdahalenin yapılması gerekebilmektedir. Özellikle kilolu ve vücut kütle indeksi (BMI) yüksek olan hastaların vücut ağırlığının %10'u kadar kilo vermeleri durumunda dil kökü bölgesinden kaynaklanan şikayetlerinde azalma olma ihtimali fazladır. Bu nedenle izole olarak dil kökünde problem saptanan hastalarda BMI yüksek bulunması durumunda ameliyat planlanmadan önce mutlaka kilo vermeye yönelik teknikler denenmelidir. Belirgin yumuşak damak patolojisi olan hastalarda orta veya şiddetli apne olması durumunda burun ve damağa yönelik cerrahi öncelikle yapılabilir. Her iki grupta da kilo vermeye yönelik çalışma döneminde gerekirse CPAP kullanılmalıdır. Yerleşimi nedeni ile cerrahisi hem hasta hem de cerrah için sıkıntılı olabilen, ameliyat sonrası problemlerin hatta ölüm riskinin göreceli olarak daha yüksek olduğu dil kökü bölgesi için uygulanan çeşitli cerrahi yöntemler vardır.  1. Dil kökü radyofrekans uygulamaları: Dil köküne radyofrekans uygulanmasıyla doku içinde gelişen hasarın sert iyileşme dokusu ile iyileşmesi sonucunda dil kökü hacminde azalma beklenir. Lokal anestezi ile ofis şartlarında da uygulanabilen bu yöntemin olumlu sonuçlarının izlenebilmesi için 4-6 seans tekrarlanma gerekliliği en önemli dezavantajıdır. Dil kökünde büyüme saptanan uyku apnesi hastalarında diğer cerrahilerle aynı seansta kombine olarak uygulanabilir. Bu bölgede uygulanan diğer yöntemlere göre komplikasyon ihtimali belirgin olarak az olup trakeotomi gerektirmemektedir.   2.Dil köküne yönelik cerrahiler: Dil kökünden laserle veya diğer kesme yöntemleriyle parsiyel glossektomi tarzında doku çıkarılmasını içeren yöntemlerdir. Amaç orofarenks çapını, dil seviyesinde genişletmektir. Kanama ve dokularda ödem gelişebileceğinden, trakeotomi açmak gerekebilir. 3. Ağız tabanında genioglossus kasının ilerletilmesi: Dil kökü bölgesinde en fazla hacim artışını sağlayan operasyondur. Bu teknikle dili öne çeken en önemli kas olan genioglossus alt çene kemiğinin iç kısmında bağlı olduğu kemik bölgesi ile beraber öne doğru çekilmekte dolayısıyla dil arkası alanda genişleme olmaktadır. Uyku esnasında kaslarda oluşan gevşeme (hipotoni) ve REM uykusundaki tam hareketsizlik (atoni) dilin geriye düşmesine yol açtığından genioglossus kasının gerilmesiyle dilin uyku esnasındaki geriye düşmesinin önüne geçilmiş olunur.   DİĞER TEKNİKLER 1. Hyoid myotomi ve hyoid kemiğin asılması: Dil arkasındaki bölgede hava yolunun hava akımına direnci genioglossus kasına ve boyundaki hyoid adı verilen kemiğe bağlanan adalelere bağlıdır. Genioglossus'un ilerletilmesi bu kasa bağlı poblemi çözüp dil arkası hacmi artırırken hyoid kemiğine bağlanan kasların gerilmesiyle de dil kökü altındakalan hava pasajının çökmesi engellenir. 2. Askı dikişi (Suspension stür): Bu teknikte ağız tabanı yolu ile ya da çene altından yapılan kesi ile alt çene kemiğinin iç kısmına ulaşıldıktan sonra bu bölgeye özel bir cihazla bir vida yerleştirilir. Daha sonra buraya bağlanacak erimeyen bir iplik özel bir iğne yardımı ile dil kökünden geçirilerek diğer tarafa döndürülür ve bağlanır Ameliyat sonrası birkaç gün beslenme sıkıntısı olabilmektedir. Bu yaklaşımın en önemli komplikasyonu ameliyat sonrası dokularda şişlik (ödem) gelişmesidir. Dil hareketlerinde önemli bir kısıtlamaya yol açmayan operasyon ancak dil ucunun hareketini kısmen azaltır. Erken dönem sonuçları iyi olmakla beraber zamanla dikişin doku içinde kayması ile başarı azalmaktadır. 3. Üst ve alt çene kemiklerinin ilerletilmesi (Maksillomandibuler osteotomi ve ilerletme): Yukarıda bahsi geçen operasyonlar birinci faz dil arkası bölge teknikleridir. Birinci fazın başarısız veya yetersiz kalması durumunda ikinci faz gündeme gelir. Maksillomandibuler ilerletme yüzün orta bölgesinin, sert damak ve mandibulanın öne kaydırılmasını içeren ciddi bir operasyondur. Bu ameliyatta arka hava yolu genişletilmiş, genioglossus gerginleştirilmiş olur. Ayrıca ağız içi hacmi artırılmış olmaktadır. Yer değiştiren kemiklerin arasına vücudun diğer bölgelerinden getirilen kemik parçalarının yerleştirilmesi gereklidir. 4. Burun ameliyatları: Horlama ve uyku apnesiyle başvuran her hastada burun ve geniz incelenmelidir. Birçok hastada burun içinde eğiklik ya da et büyümesi gibi bir probleme rastlanır. Damak ve dil kökünde belirgin patoloji saptanmayan hastalarda ve CPAP adaylarında burunda ciddi tıkanıklık olması durumunda öncelikle bu problem çözülmelidir. Damak ya da dil kökü bölgesine müdahale planlanan hastalarda aynı seansta buruna müdahale yapılacaksa tampon kullanılmayan tekniklerin uygulanması ameliyat sonrası dönemin daha rahat geçmesini sağlayacaktır. 5. Boyundan Havayoluna Kanül Yerleştirilmesi (Trakeotomi): Uyku apneli hastalarda iki durumda trakeotomi gerekmektedir. İlk grubu ağır uyku apnesi olan O2 saturasyonu çok düşük, kalp ritm problemleri bulunan CPAP'i kullanmış fakat yeterince fayda görememiş hastalar teşkil eder. RDI'i 50nin üzerinde O2 saturasyonu %60'ın altında ise ve/veya ciddi kalp ritm bozukluğu varsa trakeotomi açılmalıdır. İkinci grup ise cerrahi sonrası ödeme bağlı üst solunum yolu tıkanması riski olan hastalardır.     AMELİYAT SONRASI TAKİP RDI'ı 20'nin üzerinde olan ve ciddi kalp ritim problemi olan hastaların risk altında olduğu kabul edilerek ameliyat sonrası bir gün yoğun bakımda izlenmeleri uygun olacaktır. Hastaların hemen tamamında ameliyat sonrasında değişik düzeylerde ağrı kesici ihtiyacı vardır. Özellikle RDI'ı yüksek olan hastalarda yatıştırıcı özelliği olan ağrı kesiciler kullanılmamalıdır. Hastanede takip süresince ağrıyı kontrol etmek daha kolaydır. Taburculuğu takiben iyi bir ağrı kesici tedavi planlanmalıdır. Ameliyat sonrası ağrı azalarak iki haftaya kadar sürebilmektedir. Damak ve dil arkası bölgelerin cerrahisini takiben antibiyotik verilerek bölgesel yara enfeksiyonunun gelişmesi engellenmelidir; aksi takdirde yutma güçlüğü ve ağrı şikayetinin derecesi ve süresi artacaktır. Hastalar ağız yolu ile yeterince beslenmeye başlayıp ağrıları kontrol altına alınınca taburcu edilmelidirler. Ameliyat sonrasında aynı anatomik bölgede gelişen tıkanmaların nedeni yetersiz cerrahi yaklaşım, yumuşak doku gevşekliğinin fazla olması ya da hastanın kilo alınmasına bağlı bölgesel yağ birikmesidir. Tedaviyi kabul etmeyen, ya da uygun yöntemlerle tedavi edilemeyen hastalarda zamanla hipertansiyon, kalp yetmezliği, kalp damar hastalıkları gibi rahatsızlıklar oluşabilmektedir. Hastaların RDI skorları arttıkça bu tür problemlerin görülme sıklığının artması beklenmelidir.   UYKU APNESİ SENDROMU CERRAHİSİNDE DİKKAT EDİLECEK KONULAR Uyku analizinde (Polisomnografi) RDI 40'ın üzerinde ve/veya kandaki oksijen doygunluğu %80'in altına saptanan hastalarda cerrahi müdahaleden önce iki hafta süreyle CPAP uygulanmalıdır. CPAP uygulamasına ameliyat sonrasında kontrol polisomnografi yapılıncaya kadar devam edilmelidir. Bu grupta olup CPAP ve BiPAP'ı tolere edemeyen hastalarda ameliyat sırasında trakeotomi açılmalıdır. Operasyon öncesinde yatıştırıcı, solunumu baskılayıcı etkisi olabilecek ilaç ve maddelerin alımından kaçınılmalı, hasta uyutulurken acil müdahale ihtimaline karşı cerrah operasyon odasında hazır bulunmalıdır. Anestezi sırasında solunum kanalına konulan tüp hastalar tamamen uyandıktan sonra çıkartılmalıdır. Tüpün erken çıkartılması gırtlakta kasılma ve kapanmaya (laringospazm) yol açabilir. Birden çok bölgede cerrahi prosedür uygulanan ve/veya belirgin kalp-akciğer rahatsızlığı olan hastalar ameliyat sonrası 1 gece yoğun bakımda izlenmelidir., Ameliyat sonrasında hasta tarafından kontrol edilebilen ağrı kontrol sistemleri (PCA-Patient Controlled Analgesia) dikkatli kullanılmalı, solunum üzerine etkisi olan ağrı kesiciler kullanılmamalıdır. Hastalar ancak ağız yoluyla yeterli beslenebildikten, tatminkar ağrı kontrolü sağlandıktan ve ameliyata bağlı ödem yeterince çözüldükten sonra taburcu edilmelidir.