YEME BOZUKLUKLARI; ANOREKSİYA NERVOZA, BULUMİYA NERVOZA,
Yemek yaşam için gerekli ve haz veren bir davranıştır. İnsanoğlunda bebeklik döneminden okul çağına kadar hızlıca gelişen beslenme davranışı homeostatik mekanizmalar, ödül sistemi, çocuğun motor, duyusal ve emosyonel kapasitesi, içinde bulunduğu sosyal çevre, kültürel öğeler, anne-babanın bakım verme ve tutum becerileri gibi birçok değişkenin etkileşimi ile gelişir. Beslenme alışkanlığı sağlıklı yaşam için dikkat edilmesi gereken bir konu iken bu fikir takıntı haline dönüşürse ciddi fiziksel veya ruhsal sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Ülkemizde yapılan bir araştırmada kızların %33,6’sının, erkeklerin %6,3’ünün diyet yaptığı; kızların %43’ünün, erkeklerin ise %18,3’ünün zayıf olmayı arzuladığı saptanmıştır. Yetişkinlerde vücut kitle indeksi 18’den aşağıda ise zayıflık kesin iken, 18 yaş altı kişilerde yaşa göre değerlendirme yapmak gerekmektedir.
Yeme bozuklukları, yeme davranışının ciddi olarak bozulduğu bir tanı grubudur. Anoreksiya nervoza ve bulimiya nervoza bu tanı grubu içerisine en sık rastlanan ve ruhsal belirtilerin yanı sıra ciddi bedensel sorunların da eşlik ettiği en önemli iki başlığı oluşturmaktadır. Yeme bozuklukları özellikle ergenlerde sık görülmesinin yanı sıra ölümcül olabilmesi ve ciddi yeti yitimi ile seyretmesi nedeni ile ayrı bir önem taşımaktadır.
KLİNİK GÖRÜNÜM
AN, zayıf bir bedene sahip olma isteği ve şişmanlık konusunda aşırı korkunun hakim olduğu bir yeme bozukluğu tablosudur. Beden algıları ileri derecede bozuktur. Besin alımının aşırı kısıtlanması, kendini kusturma, aşırı egzersiz, laksatif-diüretik kullanma gibi beden ağırlığını kontrol etmeye yönelik AN olgularının temel klinik özelliği kendi hastalıklarını reddetmeleri, ciddiyetini anlamamaları ve tedaviye direnç göstermeleridir. Yemekleri küçük parçalara ayırmak, tabağa belli oranlara göre yemek almak, kalori hesaplamak, sık sık tartılmak gibi değişik obsesif uğraşlar edinirler. AN hastalarının canlı ve hareketli olması oldukça dikkat çekicidir. AN tanısı koymak hastaların dış görünüşleri tipik olduğu için kolaydır. Zayıf ve yaşından daha küçük gösteren bir görünümleri vardır. Beden ağırlığı olması gerekenden çok düşüktür. Hasta başlangıçtaki beden ağırlığının %20-30’unu kaybetmiştir. Ağır olgularda bu oran daha da artabilir. Sekonder cinsiyet karakterlerinin gelişimi durduğu için çocuksu bir görünüme sahip olabilirler. Hasta solgundur, saçları azalmış ve kurudur. Deride atrofik değişiklikler ve kıllanmaya rastlanabilir. Nabız, kan basıncı ve vücut ısısı düşüktür. Süregelen bu tablo ölümle sonuçlanabilecek fiziksel sorunlara yol açabilir. Erişkin yaş grubundaki hastaların aksine çocuk ve ergen AN olgularında normal pubertal gelişme ve beden ağırlığında büyümeye bağlı artış olup olmadığı değerlendirilmelidir. Bu nedenle beden kitle indeksinin (BKİ, vücut ağırlığının, boy uzunluğunun metre cinsinden karesine oranı) göz önüne alınması, çocuk ve ergenlerde yanlış sonuçlara neden olabilir. Amenore yetişkinlerde sık görülen bir belirti olmakla beraber, ergenlerde menarjın gecikmesi klinik bir belirti olarak saptanabilir. Ayrıca seks hormonlarının uygulanmasından sonra mensturasyonun olması da amonore olarak kabul edilebilir.
Bulimiya nervoza, AN gibi beden ağırlığını kontrol etmeyi amaçlayan davranış biçimlerinin belirleyici olduğu bir tablodur. Ancak AN tablosundan farklı olarak hastanın beden ağırlığı normal ya da normalin üzerindedir. Hastalar durduramadıkları yeme atakları yaşarlar. Kısa süre içinde yüksek kalorili besinleri hızlıca tüketirler. Bu ataklar sonrasında kısa süren bir rahatlama duygusu yaşarlar. Ancak sonrasında şişmanlama korkusu ve yediklerinin yarattığı suçluluk duyguları nedeniyle uyararak ya da uyarmadan kusma, laksatif kullanma gibi davranışlara yönelirler. Oluşan depresif ve gergin ruh hali yeni yeme ataklarını tetikler ve kısır bir döngü oluşur. BN hastalarında dürtüsellik önemli bir bileşendir ve kleptomani, madde kötüye kullanımı gibi dürtü kontrol bozuklukları ile birlikteliği sıktır.
DSM-V ANOREKSİYA NERVOZA TANI ÖLÇÜTLERİ
- Gereksinimlerine göre enerji alımını kısıtlama tutumu, kişinin yaşı, cinsiyeti, gelişimsel olarak izlediği yol ve beden sağlığı bağlamında belirgin bir biçimde düşük bir vücut ağırlığının olmasına yol açar. Belirgin bir biçimde düşük vücut ağırlığı, olağan en düşüğü altında ya da çocuklar ve gençler için beklenen en düşüğün altında olarak tanımlanır.
- Kilo almaktan ya da şişmanlamaktan çok korkma ya da belirgin biçimde düşük vücut ağırlığında olmasına karşın kilo almayı güçleştiren sürekli davranışlarda bulunma.
- Kişinin vücut ağırlığını ya da biçimini nasıl algıladığıyla ilgili bir bozukluk vardır, kişi, kendini değerlendirirken vücut ağırlığı ve biçimine yersiz bir önem yükler ya da o sıradaki düşük vücut ağırlığının önemini hiçbir zaman kavrayamaz.
DSM-V BULİMİYA NERVOZA TANI ÖLÇÜTLERİ
- Yineleyen tıkınırcasına yeme epizodlarının olması; bu dönemler aşağıdakilerin her ikisi ile belirlidir:
- Aynı zaman diliminde ve benzer koşullarda çoğu insanın yiyebileceğinden çok daha fazla yiyeceği belirli bir zaman diliminde (örn. herhangi bir 2 saat içinde) yeme.
- Bu epizod sırasında yeme kontrolünün kalktığı duyumunun olması (yemeyi durduramayacağı ya da ne yediğini ne kadar yediğini kontrol edememe duygusu).
- Kilo almaktan sakınmak için, kendisinin zorladığı kusma, laksatif, diüretik ya da diğer ilaçların yanlış yere kullanımı, hiç yemek yememe ya da aşırı egzersiz yapma gibi uygunsuz dengeleyici davranışlarda tekrar tekrar bulunma.
- Tıkınırcasına yeme ve uygunsuz dengeleyici davranışların her ikisinin de 3 ay süreyle ortalama en az haftada 1 kez ortaya çıkması.
- Kendini değerlendirirken anlamsız bir biçimde vücudunun biçimi ve ağırlığından etkilenme.
- Bu bozukluğun sadece anoreksiya nervoza epizodları sırasında ortaya çıkmaması.
Beklenileceği gibi her iki yeme bozukluğu tablosu da ciddi biyolojik komplikasyonlar ve biyokimyasal değişikliklere yol açar.
EPİDEMİYOLOJİ
Ergenlik dönemi, meydana gelen biyolojik değişiklikler hormonal değişiklikler ve beyinde sinaptik budanma ve miyelini değişimler nedeni ile yeme bozukluğu davranışları için kritik bir dönemdir. AN’nin başlangıç yaşı ortalaması 15 yaş civarındadır, BN ise geç ergenlik ve erken erişkinlik döneminde başlama eğilimindedir. Yeme bozuklukları cinsiyet dağılımı açısından belirgin farklılık gösteren bir tanı grubu olup, kadınlarda daha sık görülmektedir. Ancak günümüzde genç erkeklerde görülme sıklığı da giderek artmaktadır. Genç erkek AN olgularında zayıf bir beden isteminin yerini kaslı bir vücut yapısına sahip olma çabası almaktadır. Bu olgularda kompulsif şekilde egzersiz yapma ilk bulgu olabilir ve bu durumu genellikle kısıtlı besin alımı izler.
AN ile ilgili ilk epidemiyoloik veriler bu bozukluğun kültüre bağlı bir sendrom olarak batılı toplumlarda daha sık görüldüğünü ortaya koyarken, ekonomik ve kültürel anlamda hızlı değişen toplumlarda AN sıklığının hızla artması bu verilerin tartışılmasına yol açmıştır. Epidemiyolojik çalışmalar bu bozukluğun tek bir sosyoekonomik düzey ve kültüre özgü olmadığını düşündürmektedir.
ETİYOLOJİ
AN patogenezinde psikogelişimsel, sosyokültürel, genetik ve nöropsikiyatrik pek çok etken rol alabilir. Tüm yeme bozukluklarının psikopatolojisinde erken dönem anne bebek ilişkisi bozukluklarının belirleyici olduğu vurgulanmaktadır. AN olan olguların premorbid özellikleri incelendiğinde mükemmeliyetçilik ve obsesiflik en dikkat çekici kişilik özellikleridir. Bununla birlikte anksiyeteli ve gergin, zarardan kaçınıcı, değersizlik duyguları baskın, içe dönük kişilik özellikleri sergilerler. Çocukluk çağı cinsel kötüye kullanımının yeme bozukluğu için önemli bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir.
Genetik etmenler tüm yeme bozukluklarının gelişiminde doğrudan ve dolaylı olarak önemli bir etkendir. Aile ve ikiz çalışmaları AN ve BN etyolojisinde genetiğin etkinliğini ortaya koymaktadır. Kişilik özellikleri, duygudurum, anksiyete bozuklukları, hipotalamik disfonksiyon gibi genetik olarak belirlenen ve yeme bozukluğu riskini artıran durumlar dolaylı olarak etiyolojide rol oynar.
Biyolojik olarak yeme bozukluklarını anlamak için iştahı düzenleyen merkezi kontrol mekanizmalarını iyi anlamak gereklidir. Burada üç önemli sistem karşımıza çıkmaktadır. Beyin sapı ve hipotalamusta yer alan homeostatik sistem, gastrointestinal sistemden gelen periferal metabolik belirteçleri bütünleştirerek açlık, tokluk ve otonomik nöral aktiviteyi düzenler. İkinci sistem olan drive sistem, mezolimbik korteks ve striatumda dağılan bir nöral devredir. Bu yapı yiyecek bulma ve yeme ile ilgili yeme-ödül mekanizmalarını düzenler. Self regulatuar sistem ise iştahın yaşam amacı, değeri ve anlamını yukarıdan aşağıya kontrol eden bir sistemdir. Bu 3 sistemdeki anormal değişiklikler yeme bozukluklarının oluşmasında ve sürdürülmesinde rol alır. Diğer yandan yeme davranışı sorunları nedeniyle oluşan açlık, belirgin glukoz ihtiyacı olan beyin üzerinde olumsuz etkiler yaratır. Özellikle ergenlik gibi beyinin yeniden organize olduğu kritik dönemde başlayan yeme bozuklukları, beyin yapılanmasını değiştirerek önemli sonuçlar doğurabilir. Beyin plastisitesi düzenleyicisi beyin kaynaklı büyüme faktörünün, anoreksik hastalarda akut dönemde azaldığı gösterilmiştir.
Nörokimyasal olarak yeme bozuklukları; noradrenerjik, serotonerjik, dopaminerjik ve opioid nörotransmitter sistemlerle ve kortikotropin salıcı hormon gibi nöromodülatör sistemlerle ilişkilidir. Hipotalamik epinefrin ve serotonini iştahı azalttığı, norepinefrinin ise yiyecek alımını arttırdığı bilinmektedir. Serotonerjik sistem üzerine etki eden klomipramin ve fluoksetin AN olgularında relapsı önlemede etkilidir, ayrıca kilo alma ve yeme tutumları üzerine olan obsesif uğraşları da azaltabilir. Serebral spinal sıvıda serotonin miktarının azalması dürtüsellik, agresyon ve intihar davranışı ile ilişkilidir. AN’ye benzer olarak dürtüsel yeme atakları ve kusma ile giden BN’de de serotonerjik fonksiyon bozuklukları etiyolojide ön plandadır. Ödül sistemindeki anormallikler AN ve BN’nin her ikisinde de görülen temel bir özellik olup bu durum self stimulasyon ve bağımlılıkta rol oynayan dopaminerjik sistem ile ilişkili görünmektedir.
AYIRICI TANI
Başlangıçta yapılacak olan fizik bakıda ve tıbbi değerlendirmelerde AN ve BN belirti ve bulgularını taklit edebilen diğer tıbbi bozukluklar dışlanmalıdır. Diabetes mellitus, tiroid hastalıkları, kolitler, inflamatuvar barsak hastalıkları, Addison ve beyin tümörleri AN ile karışabilir. İştah ve yeme davranışlarını etkileyen beyin tümörü gibi nörolojik hastalıklar, Klein-Levin ve Kluver-Bucy sendromu, gastrointestinal ve endokrin hastalıklar BN tablosunu taklit edebilir. Duygudurum bozuklukları, şizofreni gibi psikiyatrik bozukluklar iştah ve yeme davranışını etkileyebilir. Ayırt edici tanıda akılda tutulmalıdır.
TEDAVİ VE PROGNOZ
Yeme bozukluklarının tedavisi bir ekip çalışması gerektirir. Psikiyatrist, gastroenterolog, psikolog, diyetisyen, aile terapisti bu ekibin bir parçası olmalı ve hasta medikal, beslenme, psikolojik ve sosyal açıdan değerlendirilmelidir. Değerlendirmede hastanın ayaktan mı yoksa yatarak mı tedavi alacağı öncelikle belirlenmelidir. Yeme bozuklukları genel olarak uzun süre devam eden kronik seyirli bozukluklardır. Hastaların tedavi sonuçları değişken olmakla birlikte AN’de mortalite oranı yüksektir. Fiziksel nedenler veya intihar nedeniyle ölüm oranı yaklaşık %5-18 arasındadır. AN olgularında genç yaşta başlangıç, aile desteği, erken tanı ve tedavi iyi prognozla; kusma, ciddi kilo kaybı, bulimiya, kronisite ve obsesif kompulsif kişilik özellikleri ise kötü prognozla ilişkilidir. BN seyrinin AN’ye göre daha iyi olduğu belirtilmektedir. %70 iyileşmekle beraber, %6 mortalite oranları bildirilmektedir.
YEME BOZUKLUKLARI; TIKANIRCASINA YEME BOZUKLUĞU
DSM-5 de tıkanırcasına yeme bozukluğu bir tanı olarak yer alır. Bu bozukluk tekrarlayan tıkanma dönemleri, (3 ay içinde haftada en az bir kez), bu dönemlerde kontrolün kaybedilmesi ve tıkanma nedeni ile stresi ve aynı zamanda hızlı yeme ve yalnız yeme gibi diğer özellikleri içerir. Anoreksiya nervozadan farkı, kilo kaybının olmamasıyken bulumiya nervozadan farkı ise telafi davranışlarının yokluğudur. Çoğu kez tıkanırcasına yeme bozukluğu olan insanlar obezdir. Vücut kitle endeksleri 30’un üzerinde olan kişiler obez olarak sınıflanıdırılır. Bu bozukluk bozulmuş mesleki ve sosyal işlevsellik, depresyon, düşük özsaygı, madde kullanım bozuklukları ve beden şeklinden memnuniyetsizlik ile ilişkilidir.
Tıkanırcasına yeme bozukluğunun gelişmesine zemin hazırlayan risk etmenleri çocukluk dönemi obezitesi, kilo ile ilgili eleştirel yorumlar, çocuklukta kilo verme denemeleri, düşük benlik algısı depresyon ve çocukluk dönemi fiziksel ya da cinsel istismarı içerir. Tıkanırcasına yeme bozukluğu anoreksiya ve bulimiya nervozaya göre daha sık görülür.
FİZİKSEL SONUÇLARI
Diğer yeme bozuklularında olduğu gibi, tıkanırcasına yeme bozukluğunda da fiziksel bazı sonuçlar vardır. Fiziksel sonuçların çoğu, eşlik eden obezitenin, artan tip 2 diyabet riskinin, kalp ve damar sorunlarının solunum sorunlarının, uykusuzluk ve eklem/kas sorunlarının bir işlevi olarak ortaya çıkmaktadır.
DSM – V TIKANIRCASINA YEME BOZUKLUĞU TANI ÖLÇÜTLERİ
- Tekrarlayan tıkanırcasına yeme dönemleri.
- Tıkanırcasına yeme dönemleri belirtilen ölçütlerin en az üçünü içermelidir.
- Her zamankinden daha hızlı yemek,
- Doyma ötesinde yeme,
- Yemeğin çok miktarda olmasından utanmak ve yalnız yemek,
- Tıkanırcasına yemekten sonra kötü hissetmek
- Hiçbir telafi davranışının olmaması
- İşlevsellikte belirgin düzeyde azalma
TIKANIRCASINA YEME BOZUKLUĞUNUN TEDAVİSİ
Tıkanırcasına yeme bozukluğunda BDT, tıkanmayı olduğu kadar kendini gözlemlemeyi kendini kontrol etmeyi ve yeme ile ilgili problemi çözmeyi vurgulayarak yemek yemeyi kısıtlamayı hedeflemektedir. BDT’den elde edilen kazanımların tedaviden 1 yıl sonra devam ettiği görülmektedir. BDT’nin fluoksetin tedavisinden de daha etkili olduğu görülmüştür. Seçkisiz kontrollü klinik denemeler, tıkanırcasına yeme bozukluğunda, kişiler arası terapinin, BDT’den daha etkili olduğunu göstermiştir. Bu programlar obezitenin tedavisinde sıklıkla kullanılan kilo verme programlarından daha etkilidir. Özellikle BDT ve KT tıkanırcasına yemeleri azaltır ancak davranışçı kilo verme programlarıkilo kaybını desteklerken tıkanırcasına yemeleri engelleyemez.
KAYNAKÇA
Orsel S, Işık Canpolat B, Akdemir A, et al. Comparasion of body-image self-perception and BMI of dieting adolescents with those of non-die-ters. Türk Psikiyatri Dergisi 2004; 15:5-15.
Kotler LA, Walsh BT. Eating disorders in children and adolescents: pharmacological therapies. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000;9:108-16.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fiveth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press. 2013.
Küey AG. Ergenlerde yeme bozuklukları. Çuhadaroğlu Çetin F, Editör. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı, HYB yayınevi, 2008:407-23.