Yanikla iliskili böbrek yetmezligi genellikle yanik hasarindan sonraki baslangiç resüsitasyon periyodunda veya ciddi sepsisle iliskili çoklu organ yetmezliginin bir komponenti olarak görülür. Yanik hastasinda erken böbrek yetmezligi gelismesinden sorumlu baslica faktörler hipovolemi ya da glomerül ve Bowman boslugu arasindaki etkisiz perfüzyon gradyentidir. Glomerüler basinç/filtrasyon orani için temel mekanizma aferent ve eferent arteriyoller arasindaki rölatif direnç tarafindan kontrol edilen efektif renal kan akimidir. Erken dönemdeki azalmis GFR’nin baslica nedenleri: 1- Hipovolemi 2- Miyokard depresyonu (kardiyak atim) 3- Abdominal kompartiman sendromuna bagli ekstrinsik basi 4- Protein denatürasyonu olabilir.   Hipovolemi Yanik hastasinda erken renal disfonksiyonun en sik nedeni yara yerinden ekstravasküler sivi kaybina bagli hipovolemidir. %20’nin üzerindeki yaniklar ekstravasküler sivi kaybina bagli GFR azalmasi için yeterlidir (1,2). Azalmis renal kan akimi iskemi ve hücre ölümüne neden olur. Iskemi sonucunda olusan serbest oksijen radikalleri direkt tübüler epitel hasarina ve hücreler arasi siki baglantilarin kaybina neden olur. Tübül epitelinin kaybi lümen içerisinde silendir olusumuna, obstrüksiyona ve sonuçta GFR’nin azalmasina neden olur. Bu yüzden böbreklerin iskemik oldugu dönem böbrek yetmezligi gelisimi açisindan kritiktir. Nguyen ve arkadaslari yanik hastasindaki baslangiç tedavisinin tüm mortalite üzerine etkili oldugunu bildirmislerdir. Sivi replasman tedavisinin akut böbrek yetmezligi gelisimine karsi koruyucu oldugu bildirilmistir (3). Benzer sekilde yapilan bir çalismada sivi replasman tedavisine baslama zamaninin akut böbrek yetmezligi insidansi ve mortalite oraniyla iliskili oldugu bildirilmistir. Ayni çalismada erken agresif sivi replasman tedavisinin böbrek hasarini azalttigi, böbrek yetmezligini engelledigi ve klinik gidis üzerine olumlu etkisi oldugu bildirilmistir (4).   Kardiyak Disfonksiyon Kalp yetersizliginin renal kan akimini azaltarak böbrek yetmezligine neden oldugu bilinmektedir. Daha önceleri yanik hastalarinda gelisen kalp yetersizliginin nedeni azalmis preload (önyük) veya hipervolemiye baglanmistir, ancak günümüzde bunun direkt miyokard supresyonuna bagli olduguna dair güçlü kanitlar vardir. Yanik hasarindan sonra gelisen kalp yetersizligi birçok hekim tarafindan hipovolemik sok ve elektrolit bozukluklarina bagli olarak kalbin is yükünün artmasina baglanmaktadir. Bu yüzden hastanin azalmis olan renal perfüzyonunu düzeltmek için sivi replasman tedavisine baslarken hastanin kardiyak rezervini iyi degerlendirmek ve kalp yetersizligi bulgulari yönünden dikkatli olmak gerekir. Yanik orani %50’den fazla olan hastalar azalmis kardiyak atim ve miyokardin is yükünün artmasina bagli olarak miyokardiyal iskemi ve genis yara dokusundan kaynaklanan akut kardiyak enfeksiyon yönünden risk altindadir (5,6). Yanikla iliskili azalmis kardiyak atimi açiklamak için çesitli teoriler gelistirilmistir: • Bozulmus adrenal yanitla birlikte artmis sempatik aktivite • Hipovolemi sonucunda gelisen miyokardiyal iskemi • Direk miyokard supresyonu. Yakin zamanda bu teoriler içerisinde tümör nekroz faktör (TNF) tarafindan direkt miyokard supresyonu popülerlik kazanmistir. TNF, endotoksin veya direkt termal hasar sonucu stimüle olan miyositler tarafindan salgilanir. TNF’nin kardiyak fonksiyon üzerindeki etkileri arasinda geri dönüsümlü biventriküler dilatasyon, azalmis ejeksiyon fraksiyonu ve katekolaminlere karsi azalmis duyarlilik sayilabilir. TNF’ye bagli erken kardiyak disfonksiyon, inotrop destekten fayda görse de, esas olan inefektif renal perfüzyon olusmasini engelleyerek böbrek yetmezligi ile iliskili morbidite ve mortaliteyi önlemektir (7).   Abdominal Kompartiman Sendromu %20’nin üzerindeki yaniklarda intravenöz sivi resüsitasyonu gerekir. Sivi replasmani sirasinda kompartimanlar arasinda sivi geçisi olur. Bu sivi geçisleri özellikle peritoneal kavite gibi 3. bosluklara oldugunda tehlikelidir. Travma hastalarinda yapilmis birçok çalismada sivi resüsitasyonu sirasinda artan intraabdominal basincin viseral perfüzyon üzerine olan olumsuz etkisi bildirilmistir. Intraperitoneal basinç 25 mmHg’nin üzerinde oldugunda abdominal kompartiman sendromundan bahsedilir. Ancak maalesef bu durumun sikligi ve viseral perfüzyonun hangi noktada azalmaya basladigi tam olarak bilinmemektedir. O’mara ve ark., yaptiklari bir çalismada yanik hastalarinda sivi replasmaninin abdominal kompartiman sendromu için bir risk faktörü oldugunu göstermislerdir. 25 L/kg üzerindeki kristalloid infüzyonu verildigi durumlarda klinisyenin kardiyak atimin, renal perfüzyonun ve akciger kapasitesinin azalacagini ve abdominal kompartiman sendromu riskinin çok yüksek oldugunu bilmesi gerekir (8).   Protein Denatürasyonu Rabdomiyoliz ve serbest hemoglobin, akut böbrek yetmezligi gelisiminde suçlanmistir. Bunlarin içinde de en çok rabdomiyolizin yanik hastalarinda daha çok böbrek yetmezligine neden oldugu bildirilmistir. Rabdomiyoliz; direkt termal hasar, kompartiman sendromu veya elektrik hasarini takiben olusabilir. Miyoglobin veya serbest hemoglobinin sistemik dolasima girmesi renal tübüllerin obstrüksiyonu, aferent arteriyollerde vazokonstrüksiyon ve bunun sonucunda serbest oksijen radikallerinin olusumuyla sonuçlanir. Serbest oksijen radikalleri renal tübüler hücrelere direkt toksik etki göstererek renal yetmezlige neden olur. Böbrek yetmezliginin derecesi direkt olarak sistemik dolasima karisan demir içerikli bilesiklerin miktari, hidrasyon durumu ve asidozun derecesiyle iliskilidir. Neyse ki, protein denatürasyonuna bagli böbrek yetmezligi insidansi düsüktür ve erken tani konup tedavi edilirse prognozu iyidir (9).   Sepsis 1965’ten bu yana yanik tedavisinde çok önemli mesafeler kat edilmistir. Erken replasman ve debridman tedavisi yanikla iliskili akut böbrek yetmezliginin prognozunu olumlu yönde degistirmistir. Ancak sepsise sekonder böbrek yetmezligine bagli mortalite halen önemini korumaktadir (10).Sepsis ve septik sok yogun bakim ünitesindeki ölümlerin en sik nedenidir. Ayrica yogun bakim ünitesindeki akut böbrek yetmezliginin %35-50’sinden sorumludur. Bazi yazarlar sepsisin derecesi ile akut böbrek yetmezliginin insidansi arasinda dogrudan iliski oldugunu bildirmislerdir (11). Tedavide kilit nokta böbrek yetmezliginin patofizyolojisini bilmektir. Etyoloji multifaktöriyeldir, ancak temel olay sistemik vasküler direncin azalmasina bagli olusan jeneralize arteriyel vazodilatasyonla baslar. Baslangiçta bakterinin kendisi ya da toksinleri araciligiyla direkt invazyon yerinde lokal sitokin salinimi olur. Sepsiste bu sitokinlerin yapimi ve yikimi arasindaki denge durumu degisir ve bu mediyatörlerin sistemik üretimi artar. Artan sitokin üretimi sonucunda direkt endotelyal hasar ve vazoparalizi geliserek hastada prokoagülan durum meydana gelir. Vazoparalizi sonucunda gelisen hipotansiyon nörohümoral ekseni uyarir. Sempatik sistem ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi, hipotansiyona kardiyak atimi arttirarak yanit verir. Ancak bu yanit direkt renal arteriyoler vazokonstriksiyona neden olarak prerenal böbrek yetmezligi olusmasina neden olur. Bu süreç TNF ve endotelin gibi güçlü vazokonstriktörlerin isin içine girmesi ve lokal vazodilatörlerin (nitrik oksit) suprese edilmesiyle daha da karmasik hale gelir. Sonuçta kompleman ve fibrinolitik kaskad tetiklenerek hastada trombofili olusur. Trombofili sonucunda glomerüler mikrotrombuslar araciligiyla böbrek yetmezligine neden olan dissemine intravasküler koagülasyon olusabilir. Böbrekler üzerindeki net etki renal perfüzyonun azalmasi sonucu olusan renal iskemiye bagli akut tubuler nekrozdur.Idrar miktarinda azalma ilk ve en sik görülen semptomdur. Idrar miktarinin spesifik ama duyarli olmayan bir belirteç oldugu gösterilmistir. Birçok klinisyen idrar miktarinin böbrek yetmezligi tanisinda degersiz oldugunu bildirmislerdir. Çünkü idrar miktarinda herhangi bir degisiklik olmadan da böbrek hasarinin boyutu ciddi olabilir. Bunun nedeni idrar miktarinin sadece GFR tarafindan belirlenmeyip GFR ve tubuler reabsorpsiyon arasindaki farka bagli olarak olusmasidir. Idrar miktarinin tanida yardimci oldugu durumlar; anüri olmasi (<50 ml/gün) ya da GFR’nin tamamen durmasidir (12). Postrenal nedenleri saymazsak anürinin en sik nedeni ciddi prerenal yetmezliktir. Akut kortikal nekroz, bilateral arteriyel oklüzyon veya hizli ilerleyen akut glomerülonefrit gibi durumlar da anüriye neden olsa da, bu sayilan nedenlerin insidanslari oldukça düsüktür ve siklikla eslik eden klinik bulgular sayesinde digerlerinden ayrilirlar.Idrar miktari böbrek hasarinin etyolojisi ile ilgili bilgi vermezken, idrarin mikroskopik ve biyokimyasal olarak incelenmesi tanida çok faydalidir. Idrar sedimentinin mikroskopik olarak incelenmesi ucuz, kolay ve çok faydali bir yöntemdir (13). Normal idrar sedimentiyle birlikte oligüri veya anürinin olmasi prerenal bir nedeni düsündürürken, epitelyal silendirlerin ve deforme tubuler hücrelerin görülmesi akut tubuler nekroz için patognomoniktir. Benzer sekilde mikroskopik pigmente silendirlerin görülmesi genellikle rabdomiyolize sekonder miyoglobinüriyi düsündürür. Idrar mikroskopisinin tani koyamadigi durumlarda idrar elektrolitlerin degerlendirilmesi tanida faydali olabilir.   Yanikli Hastalarda Renal Replasman Tedavisi Nefrologlar, çoklu organ yetmezliginde son zamanlara kadar renal replasman tedavisi gerektiginde klasik intermitan hemodiyaliz önermekteydi. Son 20 yilda ciddi sekilde etkilenmis hastalarda alt grup olarak “critical care nephrology” kavrami gelismeye basladi. Bu alanda temel terapötik islem devamli renal replasman tedavisi (continuous renal replacement therapy, CRRT) olarak belirlenmistir. CRRT’nin geçmisi çok kisadir. Kramer 1997’de hemodiyaliz için kateteri femoral ven yerine yanlislikla femoral artere yerlestirmis ve arteriovenöz basinç gradyent farki nedeni ile sivi eliminasyonunun mümkün oldugunu görmüstür. Fazla ultrafiltrasyonu devamli infüzyon ile yerine koymustur. Buna “devamli arteriovenöz hemofiltrasyon” adi verilmistir. Bu, ilk renal replasman tedavisidir.   Renal Replasman Tedavisinin Etkisi ve Uygulamasi ; RRT’nin temel etki mekanizmasi inflamatuar mediyatörler, üre, kreatinin ve üremik toksinlerin organizmadan uzaklastirilmasidir. Ayni zamanda sivi dengesi ve stabil bir ortam saglar. RRT’de 4 temel fizik kurali kullanilir; ultrafiltrasyon, konveksiyon, difüzyon ve adsorbsiyon.Inflamatuar mediyatörler (sitokinler, tromboksan A2, lökotrienler ve prostaglandinler) organizmanin savunma mekanizmasinda kontrol maddeleri olarak salinirlar. Immün hücrelerin hareketi, farklilasmasi ve büyümesi üzerine etkileyerek, spesifik olmadan ajana (ki bu siklikla bakteriyeldir) direkt etki ederler. Inflamasyonun aktivasyonu ve inhibe edilmesinde rol oynayarak, inflamasyonun sinirlandirilmasi ve eliminasyonunda ana rolü oynarlar. Etkilenen organin tamiri için uygun ortam olusmasini saglarlar. Ancak çoklu travma, yanik ve septisemi gibi durumlarda inflamatuar cevap amaci asarsa yaygin inflamatuar yanit olusur. Klinik olarak, ates dolasim bozuklugu, prokoagülasyon aktivitesi DIC gelisimi, ARDS, renal ve hepatikyetmezlik görülebilir. Laboratuar olarak lökositoz, yüksek CRP, yüksek laktat, albümin ve AT III seviyesinde düsme, trombositopeni, asidoz ve etkilenen organa bagliolarak biyokimyasal degisiklikler görülebilmektedir. Yaygin inflamasyon cevabi sistemik inflamatuar cevap sendromuna yol açabilmektedir (SIRS). Bunlarin sonucu ya MODS veya MOF olmaktadir. RRT’nin inflamatuar mediyatörler için eliminasyon kapasitesi kullanilanmembrana bagli olarak degismekle birlikte 30,000-50,000 dalton araliginda molekül agirligi olan maddeleri temizleyebilmektedir (14).RRT filtrasyon sisteminde mediyatörler, üre ve kreatininin temizlenebilmesi için replasman sivisinin en az 1,5-2 litre/1,73m2/saat olmasi gereklidir. Solüsyonun kompozisyonu hastaya göre degismektedir. Günümüzde kalbin pompa görevi gördügü arterio-venöz metod kullanilmamaktadir. Bunun yerine çift lümenli kateter ile veno-venöz metodlar kullanilmaktadir.RRT’de temel problemlerden birisi yeterli ekstrakorporeal sistemi saglayacak antikoagülasyonu saglamaktir. Koagülasyonu indüklemeyen ve kendisi inflamatuar mediyatörleri salgilatmayan tam biyo-uyumlu membran yoktur. Bu nedenle hastanin koagülasyon durumuna göre çesitli antikoagülasyon metodlari kullanilmaktadir; a- heparin ile antikoagülasyon, b- düsük moleküler agirlikli heparin ile antikoagülasyon, c- %4’lük sodyum sitrat ile antikoagülasyon.   RRT’nin En Sik Kullanilan Modifikasyonlari Günümüzde veno-venöz devamli RRT en sik kullanilan metoddur. Bunun da en sik kullanilan metodu devamli veno-venöz hemofiltrasyondur (CVVH). Bu metodda temel fiziksel prensip konveksiyondur. CVVH’de hasta idrar çikarmiyorsa büyük miktarlarda sivi çekimi yapilabilmektedir.Diger bir metod devamli hemodiyafiltrasyondur (CVVHDF). Bu metodda konveksiyon yaninda klasik hemodiyalizde kullanilan difüzyon da kullanilir. CVVHDF, CVVH’de yeterli üre ve kreatinin temizlenemedigi durumlarda kullanilir. Klasik hemodiyalizden çok daha yavas oldugundan disekilibrium sendromu riski yoktur. Bu metod eksternal renal fonksiyonlari çok iyi taklit edebilmektedir (15).   RRT Endikasyonlari MOF, MODS ve SIRS durumlarinda böbrek etkilenebilir. Ancak böbregin etkilemedigi durumlarda bile diger organlara inflamatuar mediyatörlerin zarar vermemesi için RRT endikasyonu vardir. Bu nedenle MODS hastalarinda RRT tedavisi endikasyonlari renal ve non-renal olarak ikiye ayrilabilir.   Renal Endikasyonlar • Temel endikasyon, oligürik hastalarda RRT ile renal hiperhidrasyonu ortadan kaldirmak ve parenteral nutrisyon ve ilaçlara yer açmaktir. Ayrica üre, kreatinin, üremik toksinler ve sitokinler elimine edilir. Non-Renal Endikasyonlar • Diüretige cevap vermeyen konjestif kalp yetersizligi • MODS ve MOS ile birlikte septik sok, sepsisli hastalar • MODS ve MOF gelisiminden önce progresif SIRS’li hastalar • Bazi intoksikasyonlar • ARDS, tümör lizis sendromundan korunmak   RRT’nin Dezavantajlari Kritik hastalarda kontrendikasyonlar düsünülmez. Çünkü RRT fatal hastaligin geri dönüsümünü saglayabilir. Ancak RRT’ye baslamadan önce bazi komplikasyonlari ve dezavantajlari minimize etmek gerekebilir. • Kan ve membranin uzun süre temasi nedeniyle materyalin uyumsuzluguna bagli olarak klinik bulgular ortaya çikabilir • Glukoz ve amino asitlerin filtrasyon ile uzaklastirilmasi • Uzun dönem antikoagülasyon ve heparin kullanimi nedeniyle kanamaya egilim ve trombositopeni • Ekstrakorporeal sistem nedeniyle isi kaybi • Venöz katetere bagli komplikasyonlar • Uygulamanin maliyeti Kritik hastalarda intermitan hemodiyalizin çesitli sakincalari vardir. Dolasim instabilitesi oldugundan islem sirasinda ani kan basinci düsüklügü görülebilir. Bunun nedeni aniden fazla miktarda sivi çekimi oldugu gibi solüsyonlardaki bikarbonat ve inflamatuar mediyatörlerin yetersiz eliminasyonu da bunda rol oynamaktadir. Hemodiyalizde intravasküler üre hizla düser, ancak konsantrasyon gradyentine bagli olarak ekstravasküler alandan kan damarlarina üre geçisi olur ve re-ekilibrium olusur. Bu nedenle hastayi günde iki kez hemodiyaliz tedavisine almak gerekebilir. Intermitan hemodiyaliz (HD) tedavisinde ortalama üre seviyesi 35 mmol/L iken, RRT alanlarda bu deger 23,4 mmol/L olarak saptanmistir. Intermitan HD tedavisinde RRT gibi üre degerlerine ulasmak için günde 7 saatlik HD yapmak gerekmektedir. RRT’nin dozu konusunda çesitli matematiksel modeller gelistirilmisse de, bu metodlarin klinik olarak pratik önemi saptanamamistir. RRT’nin dozu teorik matematiksel islemlere degil hastanin klinik durumuna göre ayarlanmalidir.Çoklu organ yetmezliginde hasta büyük risk altindadir. Iki organ yetmezliginde mortalite %30-40 iken 3 organ yetmezligi durumlarinda bu oran %60-70, dört organ yetmezliginde ise %80-100 olmaktadir. RRT ile mortalite oranlari %18-28 oraninda düsürülebilmektedir. RRT’de kontrollü sivi çekimi yapilabildiginden, bu durum bir çok kritik hastada RRT için karar verici endikasyonu olusturmaktadir. Sepsiste MOF ve MODS vakalarinda olusan pulmoner ödem ve ARDS vakalarinda RRT ile daha dramatik yanit alinabilmektedir. Standart intermitan HD kisa dönem uygulandigindan daha az etkili olabilmektedir. Özellikle fazla miktarda sivi çekimi yapilacak vakalarda RRT ile hipotansiyon çok daha az olusmaktadir. Intermitan HD uygulanan vakalarda tam olarak hastadan sivi çekilememekte ve bir sonraki HD tedavisine kadar hiperhidrasyon olusmaktadir. Kritik hastalarda günlük 1,5-2 g/kg/gün kalori ihtiyaci olmaktadir. RRT hastanin ihtiyaç duydugu beslenme için yeterli yer açmaya da yardimci olmaktadir (16).Bazi yayinlarda RRT uygulanan hastalarda mortalite oranlarinin, uygulanmayan hastalar ile ayni oldugu söylense de, RRT gerektiren hastalarda komorbid durumlar daha fazla oldugundan ve daha agir yanigi olan hastalarda RRT gerektiginden böyle bir sonuca varmak dogru degildir.