GIRIŞ Son yıllarda kanser tedavilerinin gelişimine paralel olarak yaşam süresi uzadıkça metastatik kemik kanseri ile karşılaşma sıklığımız artmaktadır. Kanser tipine bağlı olarak %20-85 oranında kemik metastazı görülebilmektedir. Özellikle meme, prostat ve akciğer kanserli hastalardaki otopsi bulguları, hastaların %85’inde kemik metastazı olduğunu teyit etmektedir (1). İskelet metastazı sonrası prognoz, tümör tipi ve metastazın yaygınlığına bağlı olarak değişmektedir. Ortalama sağkalım bazı tümörlerde aylarla sınırlıyken, yavaş gidişli ve sürekli yeni tedavi seçeneklerinin geliştiği meme, prostat, böbrek ve tiroid karsinomlarında yılları bulabilmektedir. Tümörün tipinden bağımsız olarak iskelet metastazları, şiddetli ağrı, yürüme güçlüğü ve kırık gelişimine neden olabildiği için kanserli hastaların yaşam kalitesini ciddi şekilde olumsuz etkileyebilmektedir (2). İskelet metastazı hastalarının çoğunda başlangıçta medikal yöntemler (kemoterapi, hormon tedavisi, bifosfonatlar, denosumab ve analjezikler gibi) ve radyoterapiyle etkili bir ağrı palyasyonu sağlanabilmektedir. Standart tedavi yöntemleriyle hastaların %60’ında etkili bir ağrı palyasyonu sağlanabilirken, hastaların üçte birinde tam remisyon elde edilebilmektedir. Bununla birlikte azımsanmayacak kadar bir hastada progresyon görülür ve standart tedavi yetersiz kalır. Özellikle, radyorezistan tümörler (böbrek, kolon, küçük hücreli dışı akciğer kanseri, tiroid, hepatoselüler karsinom, melanom ve sarkom gibi) bu açıdan riskli grubu oluşturmaktadır.Ayrıca radyoterapi(RT)sonrası ağrı palyasyonu, yaklaşık 2-3 hafta içinde ortaya çıkmaktadır. Cerrahi tedavi özellikle nörolojik defisiti olan hastalarda ve mekanik instabil olan hastalarda endikedir. Ancak metastatik hastaların kötü genel durum ve kısa yaşam beklentisi nedeniyle cerrahi için kötü adaylar olduğu ve bu hastalarda uygulanacak majör cerrahinin yüksek komplikasyon riski taşıdığı, cerrahi sonrasında uygulanacak kemoterapi ya da radyoterapide gecikmeye neden olabileceği dikkate alınmalıdır (2,3). Standart tedaviye rağmen ağrı palyasyonu yetersiz olan ve açık cerrahiyi tolere edemeyecek hastalarda minimal invaziv tedaviler, başlıca perkütan vertebroplasti (PVP), kifoplasti (PKP), termoablasyon yöntemi olan radyofrekans ablasyon (RFA), perkutan vidalama ve minimal invaziv dekompresyon (seperasyon cerrahisi) bir çok hastada alternatif ve etkili bir tümör ablasyonu, mekanik stabilizasyon, nörolojik iyileşme ve ağrı palyasyonu sağlayabilmektedir. Sağkalım ve iyileşme için temel belirleyiciler hastanın ameliyat öncesi genel ve nörolojik durumudur (4). Spinal metastazlı hastanın tedavisine karar vermeden önce bir çok lokal ve sistemik faktör göz önüne alınmalıdır. Hastanın genel durumu, metastatik tümörün radyoterapiye duyarlılığı, epidural bası derecesi ve omurganın mekanik stabilitesi tedaviye yön vermede belirleyici unsurlardır (5). İleri derecede nörolojik bası ve mekanik instabilitesi olan hastalarda cerrahi müdahale kaçınılmazdır (5). Bu hasta grubunda uygulanacak cerrahi yöntem hastalara göre bireyselleştirilmelidir. Uygulanacak stabilizasyon yöntemi ile hastanın ağrı ve nörolojik semptomlarında iyileşme elde edilmeli ve düşük komplikasyon oranı ile hastanın kalan yaşamı boyunca revizyon cerrahisine ihtiyaç duyulmamalıdır. Minimal invaziv yöntemlerle tüm bunlar elde edilebilir ve böylelikle 6 aydan kısa yaşam beklentisi olan hastalarda güvenle uygulanabilir (6). Perkütan Vertebroplasti (PVP) ve Perkütan Kifoplasti (PKP) Perkütan sement enjeksiyonu ilk kez Galibert ve ark. tarafından 1987’de servikal vertebra hemanjiyomunda uygulanmasının ardından, yöntemin ağrı palyasyonu ve mekanik stabilizasyon açısından etkinliği ve güvenilirliği görülmüş ve ardından gerek metastatik gerekse osteoporotik vertebra kırıklarında yaygın olarak kullanılan standart bir yöntem olarak uygulanmaya başlanmıştır (7). Kifoplasti yöntemi, balon yardımıyla oluşturulan boşluğa düşük basınçla ve kontrollü sement enjeksiyonu sağlayan daha güvenli bir yöntem olarak geliştirilmiştir. Her iki yöntem de özellikle beklenen yaşam süresi kısa ve yüksek riskli metastatik omurga hastaları için palyatif bir yöntem olarak açık cerrahiye alternatif teşkil etmektedir. PVP ve PKP, medikal tedavi yada RT’ye alternatif bir yöntem olmadığı gibi, en blok rezeksiyonun sağkalıma katkıda bulunacağı nispeten yavaş gidişli karsinomların soliter metastazlarında da önerilmez. Kesin kontrendikasyonları arasında, tedavi yapılacak omurga segmentinde enfeksiyon, tedavi edilemeyen koagülopati ve yöntemi uygularken kullanılacak herhangi bir materyale aşikar alerji sayılabilir. Ek olarak, ilerleyici nörolojik defisit açık dekompresyonla tedavi edilmelidir. Omurgada çok sayıda vertebra cismini işgal eden diffüz tutuluma bağlı ağrıda çimento enjeksiyonları genellikle başarısızdır (8). Göreceli kontrendikasyonlar arasında aksiyelden ziyade radiküler kökenli ağrı, omurga cisminde ciddi kollaps (vertebra yüksekliğinin 2/3’ünden fazla), tümörün posterior duvarı destrükte etmesi ve epidural yayılım sayılabilir (9). Ancak bazı yayınlarda epidural yayılımın olduğu ancak nörolojik defisitin olmadığı hastalarda da iyi sonuçlar alınabileceği bildirilmiştir (10). PVP ve PKP sıklıkla lokal anestezi ve bilinçli sedasyon altında uygulanmaktadır. Birçok olguda yöntem, floroskopi altında uygulanabileceği gibi, özellikle pedikülleri destrükte eden tümörlerde ve ileri derecede osteoporotik hastalarda, çalışma kanüllerinin doğru yerleştirilmesi açısından bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılması daha güvenli görünmektedir. Yöntem daha çok lomber ve torakal vertebrada uygulanmaktaysa da, uygun servikal omurga lezyonlarında da anterior yaklaşımla PVP yapılabilir. Yine üst ve orta torakal omurgalarda pedikül boyutunun küçük olması nedeniyle parapediküler yaklaşım tercih edilmektedir. Ancak bu yöntemin de transpediküler girişe göre hemotoraks, pnömotoraks ve paravertebral hematom riski taşıdığı göz önüne alınmalıdır. Omurgada kemik metastazlarının göreceli olarak sık görüldüğü bölgelerden biri olan sakrumda gerek primer tümoral infiltrasyona bağlı gerekse radyasyon sonrası sakral yetmezlik kırıklarında kemik çimentosu enjeksiyonu, gerektiğinde RFA ile kombine edilerek, oldukça etkili bir ağrı palyasyonu sağlamaktadır (11). Uygulamanın üni-pediküler ya da bi-pediküler girişimle yapılması ve sement enjeksiyonunun miktarı, lezyonun vertebra içindeki yayılımı ve yerleşimine bağlı olarak değişiklik gösterir. Tüm vertebral kavitenin sementle doldurulması, neoplastik dokunun yayılımına yol açabileceğinden önerilmemektedir. PVP/PKP yöntemlerinin radyosensitif tümörlerde RT, radyorezistan tümörlerde ise radyofrekans ablasyon (RFA) ile kombinasyonu bu komplikasyonun önlenmesi açısından önemlidir (8). Gerek retrospektif, gerekse prospektif birçok çalışmada PVP/PKP yöntemlerinin ağrı üzerinde oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. Analjezik etkinin başlıca trabeküler mikrokırıkların stabilizasyonu, çimentonun kimyasal ve termal toksik etkilerinden kaynaklandığı düşünülmektedir (12-14). Omurganın mekanik stabilitesi ile enjekte edilen çimento miktarı arasında doğrudan bir ilişki olmadığı, bazı olgularda 2 ml çimento enjeksiyonunun bile yeterli olabileceği bilinmektedir, bununla birlikte torakolomber bölgede ortalama 4-6 ml çimento enjeksiyonu önerilir (8). PVP/PKP, osteporotik hastalardaki uygulamalarla kıyaslandığında, metastatik hastalarda daha yüksek komplikasyon oranlarıyla birliktedir. Yüzeyel enfeksiyon, işlem sırasında kot, posterior elemanlar veya pedikülde kırık oluşması ve hematom oluşması minör komplikasyon olarak değerlendirilir (8). Çimento kaçağı her iki yöntemde de önemli bir endişe kaynağıdır ve uygulanan çimentonun miktarı ile ilişkilidir. Metastatik olgularda çimento kaçağı, kortikal destrüksiyonun lokalizasyonuna bağlı olarak lateral, anterior veya daha önemlisi posterior epidural bölgede görülebilir. Bu nedenle posterior korteks destrüksiyonu olan vakalarda uygulanımı göreceli olarak kontrendikedir. Birçok olguda çimento kaçaklarının asemptomatik olduğu bilinmektedir. Cotten ve ark. PVP uyguladıkları 40 metastatik olgunun 29’unda, postoperatif BT’de kaçak olduğunu bildirmişlerdir. Bu seride çimento kaçakları, sırası ile paravertebral, spinal kanal, nöral foramen, komşu disk ve lomber venöz pleksusa olmuştur. Bu yüksek orana rağmen yazarlar yalnızca iki olguda dekompresyon gerektiğini belirtmektedirler (15). Osteoporotik kırıklar ile karşılaştırıldığında metastaza bağlı kırıklarda vertebra cismindeki basınç daha yüksek olduğundan çimento kaçak ihtimali daha yüksektir (16). Ağrı palyasyonu ve mekanik stabilizasyon üzerinde her iki yöntem de etkili görünmektedir. Woo Bae ve ark. 342 hastayı içeren çalışmalarında, PVP ve PKP uygulamalarının sonuçlarını retrospektif olarak değerlendirmişler ve iki yöntem arasında uygulanabilen sement miktarı, ağrı palyasyonu ve fonksiyonel sonuçlar açısından bariz bir fark olmadığını belirtmişlerdir (17). Her iki yöntemle ilgili önemli bir kaygı da çimento enjeksiyonu sırasında, omurga içindeki basıncın artmasına bağlı olarak dolaşıma tümör hücrelerinin salınımıdır. Prognostik açıdan önemli bir risk teşkil eden bu konuya ilişkin Mohme ve ark. tarafından yapılan çalışmada, PVP/PKP sonrası dolaşıma katılan tümör hücrelerinin sayısında önemli bir artış olduğu gösterilmiştir. Bu veri, söz konusu girişim öncesi canlı tümör hücresi yayılımını azaltmaya yönelik stratejilerin (preoperatif radyoterapi, RFA, intraoperatif radyoterapi gibi) önemini ortaya koymaktadır (18). Radyofrekans Ablasyon (RFA) Radyofrekans ablasyon (RFA), alternatif akımın doku ısısı üretmesi sonucunda protein denatürasyonu ve hücre ölümüyle sonuçlanan termal ablasyon yöntemidir. Benign lezyonlarda küratif amaçla, malign lezyonlarda özellikle metastazlarda ağrı palyasyonu amacıyla uygulanmaktadır. Birçok çalışmada konvansiyonel yöntemler başarısız kaldığında yüksek oranda ağrı palyasyonu sağlandığı gösterilmiştir (19- 21). RFA ve sement enjeksiyonu kombine edildiğinde özellikle litik metastazlarda sinerjitik bir etkiyle daha da etkili bir ağrı palyasyonu elde edilmektedir. RFA, tümörün yoğunluğunu ve hacmini azaltarak ve tümör hücreleri arasındaki bağlantıları tahrip ederek kemik çimentosunun doku içinde daha homojen yayılımını sağlar. Aynı zamanda kemik iliğindeki canlı tümör hücrelerinde koagülasyon nekrozuna yol açarak sementasyon sırasındaki basıncın yaratacağı lokal ve sistemik tümör yayılımı riskini azaltır. RFA sonrası çimentonun enjekte edilmesiyle hızlı bir trabeküler kemik stabilizasyonu sağlanırken, sement enjeksiyonu RFA’ya ek olarak termal ve direkt kimyasal toksik etki duysal ağrıya duyarlı periosteal sinir uçları aktivitesinde belirgin azalma sağlanır (8). RFA’nın VP/KP ile kombinasyonu özellikle omurganın litik metastazlarında kollapsın engellenmesi için önerilmektedir. Son yıllarda RFAve PMMA enjeksiyonu uygulaması ardından lokal radyoterapi uygulanması ile oldukça etkili ağrı palyasyonu ve düşük lokal nüks sağlanabileceği bildirilmektedir.Perkütan radyofrekans ablasyon, BT veya intraoperatif BT ve floroskopi kombinasyonu ile uygulanabilir. RFA sonrası kemik çimentosu enjeksiyonu planlanıyorsa, floroskopi işlemin daha hızlı uygulanması açısından gereklidir. Özellikle omurga uygulamalarında, blastik lezyonlarda veya radyoterapi sonrası skleroz gelişen olgularda, cerrahi çekiç, kanüllü matkap uçları ve elektrikli motor hazır bulundurulmalıdır. Biz olgularımızda, özellikle omurgada etkili bir ablasyon zonu sağlamak, bipediküler yaklaşımla “probe kissing” pozisyonu elde etmek için BT ile işleme başlamayı tercih ediyoruz (8). İdeal olarak tümörsüz bölgenin 0.5-1 cm ötesine geçecek şekilde koagülasyon nekrozu sağlanmalıdır. Uygun probe seçimi, tümörün ve tutulan kemiğin anatomik lokalizasyonuna göre belirlenmelidir. Bu amaçla Medtronic OsteoCoolTM tip RF sistemi, gerek 4 ayrı probe seçeneği, gerekse oldukça güvenli bir ablasyon uygulama sunması nedeniyle tarafımızca tercih edilmektedir. Bu sistemde ablasyon sonrası aynı set kullanılarak polimetil metakrilat (PMMA) uygulaması da yapılabilmektedir. Buna ek olarak, RF enerjisi ve buna bağlı ısının yavaşça artarak dokuda kömürleşme meydana gelmeden daha geniş bir zonda etkili bir nekroz sağlaması, sistemin temel avantajlarını oluşturmaktadır. Bilindiği gibi doku sıcaklığının 50 °C ve üzerine çıkması ile protein denatürasyonu başlar, 60-90 °C sıcaklıkta koagülasyon nekrozu oluşur, 100 °C üzerinde ise kömürleşme ve dokunun buharlaşması söz konusudur. Yüksek doku sıcaklığına kısa sürede çıkılması durumunda, ablasyon zonu probun yakın çevresi ile sınırlı kalacak ve radyofrekans enerjisi hedef bölgeye etkili olamayacaktır. Sıcaklık artışının kontrollü ve yavaşça sağlanması etkili bir ablasyon zonu sağlanabilmesi için önemlidir (8). Özellikle omurga ve majör nörolojik yapılara komşu ekstremite lokalizasyonlarında, istenmeyen termal hasarı önlemek için koruyucu önlemler alınmalıdır. Ablasyon zonu ile nöral yapıların birbirinden uzaklaştırılması amacıyla sıvı enjeksiyonu (hidrodiseksiyon) uygulanabilir (24). Ayrıca uygulama setinde rutin bulunan ısı sensörleri ile (thermocouple) hedef sıcaklığın üzerine çıkıldığında sistemin otomatik olarak kapanması sağlanmaktadır. Ablasyon işleminin tamamlanmasının ardından PMMA enjeksiyonu uygulanacak ise, doku ısısının düşmesi ve aşırı ısınmayı önlemek amacıyla yaklaşık 15 dakika beklenmesi gerekir. Gereken vakalarda çimento enjeksiyonu sonrası işlem sonlandırılır (8). RFA işlemi, ağrılı bir uygulama olduğu için biz genel veya rejyonal anestezi altında uygulamayı tercih ediyoruz. Ancak genel durumu bozuk hastalarda, lokal anestezi ve bilinçli sedasyon altında uygulama da yapılmaktadır. Birçok hastada sistemik sorunlar bulunduğu göz önüne alındığında, profilaktik antibiyotik ve hatta çimentoya antibiyotik eklenmesi, enfeksiyonun önlenmesi açısından yararlı olabilir (8). RFA lokal enfeksiyon, kontrolsüz koagülopati ve pacemaker varlığında uygulanmamalıdır. Nöral yapılara çok yakın tümörler veya omurgada tümörün epidural bölgeye yayılmış olması, nörolojik defisin açısından risk oluşturacağı için termo-protektif önlemler alınmalı, riskli olgularda gerektiğinde açık cerrahi yapılabilecek altyapı hazır olmalıdır (8). İskelet metastazlarında RFA yöntemi komplikasyon oranları açısından güvenli bir yöntemdir. Komplikasyonlar genellikle girişim sonrası erken dönemde görülür. Cilt ve cilt altı yumuşak doku hasarı minör bir komplikasyon olarak bildirilmekle birlikte, kendi olgularımızda hiç karşılaşmadığımızı belirtmek isteriz. Bu konuda alınacak basit önlemler, özellikle soğutma sistemli probe kullanımı ve diğer sistemlerde ablasyon bitiminde soğuma için yeterli süre beklenmesi olarak özetlenebilir (8). Hemoraji, solid organ uygulamaları ile kıyaslandığında son derece nadir görülen bir komplikasyondur. Yine de vasküler tümörlerde hemoraji olabileceği göz önüne alınmalıdır. Son olarak, nörolojik yaralanma ve buna bağlı sorunlar özellikle majör nörolojik yapılara yakın veya omurga yerleşimli tümörlerde görülebilir. Yukarıda belirtilen termoprotektif önlemler ve BT altında probların yerleştirilmesi sırasında majör nörolojik hasardan kaçınmak mümkün olmaktadır.Perkutan Fiksasyon Özellikle hastalığı ilerlemiş fakat ön kolon restorasyonu gerektirmeyenmetastatik olgularda tercih edilir. Minimal invaziv dekompresyon ile birlikte uygulanabilir. Tek başına uygulanması perkutan çimento girişiminin uygun olmadığı ve açık cerrahiye izin vermeyen genel durum bozukluğu olan hastalarda stabilite elde etmek için tercih edilebilir. Her iki uygulamada da hastaların gündelik fonksiyonları korunur ya da iyileştirilir (6). Hastaların %95’inde ağrıda iyileşme ve %40’ında Frankel skalasına göre en az bir seviye nörolojik iyileşme elde edilebilir (6). Geleneksel açık enstrümentasyon sonrası %25 seviyelerine varan komplikasyon oranı bu yöntem ile %10 seviyelerine kadar düşürülebilir (26). Açık cerrahinin neden olabileceği komplikasyonları en aza indirerek hızlı iyileşme elde edilir. Enfeksiyon riski azalır, erken dönemde adjuvan tedaviye imkan verir (6,26). Bunun yanında öğrenme eğrisi uzundur ve üst torakal seviyede pedikül darlığından dolayı uygulaması nispeten zordur. İyi bir ameliyat öncesi değerlendirme gerektirir. Özellikle AP grafi ve BT ile pedikülün drilize edilip edilemeyeceğine (en az 3-4 mm kalınlıkta olmalı) bakılmalıdır. Ek olarak L5-S1 seviyesinde retraksiyon manşonları uygulama esnasında birbirine etki edebilir. En önemlisi de fiksasyonun gücü standart uygulamadaki gibi güvenilir değildir. Bu nedenle hasta seçimi önemlidir. Ön kolon desteğinin olmadığı majör stabilite sorunu olan hastalarda tek başına tercih edilmemelidir. Bununla birlikte ön ve arka kolon tutulumlu hastalarda perkutan fiksasyon ile birlikte açık cerrahi girişime alternatif olarak uygulanabilir. Böylelikle kifotik deformitede daha iyi bir düzelme elde edilebilir. Spinal kord basısı mevcut olan hastalarda minimal invaziv dekompresyon sonrası bu iki perkutan vida fiksasyonu ve çimento enjeksiyonu kombine edilebilir. Bu yöntemin bir diğer endişesi kemik kalitesinin kötü olduğu vakalarda vida sıyrılmasıdır. Bunu önlemek için eş zamanlı transpediküler çimento enjeksiyonu önerilmektedir (27-29). Minimal İnvaziv Dekompresyon (Seperasyon Cerrahisi) Cerrahi dekompresyon, temel olarak semptomatik spinal kord basısının olduğu vakalarda tercih edilir. Dekompresif cerrahi sonrası uygulanan radyoterapinin etkinliği tek başına radyoterapi uygulanımına göre daha üstündür (30). Seperasyon cerrahisi ile tümör ile kord arasında çepeçevre güvenli bir boşluk (2-3 mm) bırakılarak hem nörolojik hasar engellenmiş olmakta hem de sonrasında özellikle radyoterapiye dirençli kanser metastazlarında etkin dozda radyoterapi uygulanabilmektedir. Böylelikle daha iyi tümör kontrolü elde edilebilir. Bu yöntem sıklıkla posterolateral girişim ile transpediküler olarak gerçekleştirilir. Mekanik stabilite ihtiyacı olan hastalarda bu yöntem perkutan fiksasyon ile kombine edilebilir (31). SONUÇ Spinal metastazlı hastaların cerrahi tedavisindeki amaç çoğu zaman palyatiftir. Sınırlı yaşam beklentisi olan hastalarda temel amaç ağrıyı azaltarak hastanın fonksiyonlarını korumaktır. Bu hastaların çoğunda genel durum bozukluğu eşlik edebildiğinden geleneksel açık dekompresyon ve stabilizasyon yüksek morbidite ile birliktedir. Minimal invaziv cerrahi ile istenen ağrı palyasyonu, nörolojik iyileşme ve mekanik stabilizasyon sağlanabilir. Azaltılmış ameliyat süresi, kanama miktarı, hastanede kalış ve yara iyileşme süresi ile düşük komplikasyon oranı minimal invaziv cerrahinin avantajlarıdır. Bu amaçla seperasyon cerrahisi, perkutan fiksasyon ve çimento ile radyofrekans ablasyon en sık uygulanan minimal invaziv girişimlerdir. Anahtar Kelimeler: Metastaz, omurga, minimal invaziv, perkutan, komplikasyon, radyofrekans, çimento, fiksasyon, seperasyon, sağkalım, palyatif, ağrı, fonksiyon, stabilite, nörolojik durum.