Bu sloganın sahibi İzmir’de kendi özel kliniğinde göğüs cerrahisi uzmanlığı yapmakta olan bilim insanı Doç. Dr. Hasan Ersöz’dür. Hasan Hocamla özel ilgi alanı olan Pektus hastalığı üzerine biraz sohbet ettik. Ve Hocama Sormaya başladım… Pektus Nedir? “Pektus” Latincede göğüs kafesi anlamına gelmektedir. Pektus ekskavatum ise “kunduracı göğsü” olarak bilinen göğüs ön duvarının göğüs boşluğunun içerisine doğru olan çöküklüğüdür Diğer bir pektus deformitesi olan Pektus karinatum ise “güvercin göğsü” olarak adlandırılır. Göğüs ön duvarının bu sefer dışarıya çıkık olmasıdır Pektus Neden olur? Henüz genetik olduğu genetikçiler tarafından net olarak ortaya konulmamış olsa da bunun bir genetik hastalık olduğunu düşünüyorum. Zira bu deformitelere sahip olan çocukların %40’ ında aile üyelerinde benzer göğüs kafesi şekil bozukluğu olduğu gösterilmiştir. Ayrıca bazı potansiyel genomları gösteren yeni çalışmalar da yayınlanmaya başlamıştır. Bu nedenle literatürde henüz genetik diye değil ama “ailevi yatkınlığı vardır” şeklinde geçmektedir. Pektus Toplumda Sık Rastlanan Bir Durum mudur? Kunduracı göğsünün 300-400 canlı doğumda bir, güvercin göğsünün ise 1000 canlı doğumda bir izlendiği literatür bilgisidir. Biz de pratikte oldukça fazla görmekteyiz. Bu veriler ışığında diyebiliriz ki toplumda diş teli ihtiyacı olan birey sayısı ne kadar fazla ise pektusu olan birey sayısı da o kadar çoktur. Mesela literatür bilgisini baz alırsak yaklaşık 4,5 milyon nüfuslu İzmir İlinde 12.500 kadar pektus hastasının olduğunu hesaplayabiliriz. Fakat maalesef deformitenin elbiselerin içerisinde kalması ve özellikle ergenlik yaşlarında iyice belirginleşmesi ve bu yaşların çocukların mahremiyetlerini korumaya gayret etmeleri nedeniyle durumu ailelerden gizlemesi gibi birçok nedenle bir diş teli ihtiyacı kadar fazla dile getirilmiyor ve nadir bir durum olduğu sanılıyor. Pektus farkındalığı neden önemli? Bir başka deyişle şekil bozukluğu düzeltilmezse ne olur? Sorun sadece estetik mi? Önemli bir konuya değindiniz. Bu durum tedavi edilmez ise bebeklikten itibaren içeriye doğru olan çöküklük kalp ve akciğer hacminden çalacaktır. Her ne kadar kardiyologlar göğsün üzerinden yaptığı ultrasonda yani “klasik ekokardiyografide” kalp basıya maruz değil gibi raporlar yazsalar da biz ameliyatlarda bu hastaların kalplerinin özellikle de “sağ karıncığının” basıya maruz kaldığını görüyoruz. Eylül 2022 de Barselona’da katılmış olduğum Uluslararası Göğüs Duvarı Kongresinde (Üyesi olduğum Chest Wall International Group Kongresi) bu konu üzerinde çok duruldu ve kalp basısının “klasik ekokardiyografi” ile değil ancak endoskopi ile yemek borusunun içerisinden bakılan ekokardiyografi ile gösterilebileceği belirtildi. Bu nedenle kalp basısı oranının raporlanandan ya da tahmin edilenden çok daha yüksek olduğuna inanıyorum. Kalp ve akciğer basısı dışında bir önemli nokta da yemek borusu ve midenin üst kısmına olan basıdır. Bebeklik döneminde aşırı kusmaya, sonraki dönemde reflü şikayetlerine ve erkenden doymaya sebep olur. Bu nedenle bu çocukların hemen hepsinin zayıf olduğunu görebilirsiniz. Yetersiz beslenme büyüme gelişme geriliğine yol açıyor. Zira insanın gelişimi için altın çağlar bebeklik ve çocukluk dönemidir. Özellikle de hastaların bu dönemlerinde en ufak bir hacim kaybına bile tahammülü yoktur gelişimin. Akciğerden, kalpten, mideden ve yemek borusundan hacim çalan bir kemik deformitesi kabul edilemez. Bu bozukluğun en sık görülen semptomu ise efor toleransında düşmedir. Yani normal şartlarda hastalarda erken yorulma şikâyeti olmasa bile egzersiz esnasında hastalar kendi yaşıtlarına göre daha çabuk yorulurlar. Örneğin yaşıtları 5 kat merdiveni koşarak çıkabilirken bu çocuklar üçüncü katta tıkanabilirler. Zira çocuğun kalp ve akciğer hacminden çalıntı var. Annelere hep söylediğim bir şey var. “Çocuğun göğsündeki çukurluğun içerisine ölçülü kap ile su doldurun. Kaç mililitre hacim doluyorsa o kadar hacmi kalp, akciğer, yemek borusu ve mideden çalıyordur” diyorum. Pektus hacim çalma dışında direkt baskı problemi de yaratabiliyor. Mesela bir hastam kalbindeki baskı sebebiyle ritim problemi yaşıyordu. Bunun için çeşitli kardiyologlar tarafından değişik ilaçlar kullanmış, hatta kalbinde ekstra odak olduğu söylenerek düzeltilmesi amacıyla kateter ile damarından içeri girilip ve kateter kalbe gönderilerek yakma işlemi uygulanmış, ancak ritim bozukluğu düzelmemişti. İşte bu hasta bana pektus ameliyatı (Nuss ameliyatı) olmaya geldi. Daha ameliyat esnasında ritim bozukluğu düzeldi. Sonra da hiçbir ilaç kullanmasına gerek kalmadan bir daha hiç bozulmadı. Çünkü ritim bozukluğunun sebebi kalp değildi. Bozukluğun sebebi pektus un kalbe uyguladığı basıydı. Peki bu ritim bozukluğunun semptomu yani hastaya yansıması nedir diye sorarsanız, çarpıntıdır. Zira çarpıntı efor toleransında düşmeden sonra pektusun en sık görülen ikinci semptomdur. Pektus sadece bunlara sebep olmaz. Aynı zamanda çocuklarda erken yaşlardan itibaren duruş bozukluklarına sebep olur. Hastaların hemen hepsi öne doğru eğik, kamburlaşmış, omuz başları öne bakan (biz buna kanca omuz diyoruz) postüre sahipler ve dışarıdan bakıldığında oldukça kötü ve özgüvensiz bir duruş sergiliyorlar. Bunun dışında hastaların %25’inde skolyoz dediğimiz omurganın sağa sola doğru eğilmesi eşlik edebiliyor pektusa. Bu durumların ilerleyen yıllarda hastada yaratacağı omurga kaynaklı ağrıları tahmin etmeniz zor olmasa gerek… Şu ana kadar anlattıklarımla hastalara ve yakınlarına hep şunu söylüyorum. Bugün (genç yaş) için değil yaşlılıkta rahat etmek için pektus u düzeltmek gerekiyor. Zira kalp akciğer hacim kaybı ve basısı, omurga problemleri belki gençlikte bu saydığım semptomların hiçbirini vermemiş olabilir. Ancak yaşlılıkta kalp akciğer fonksiyonlarına en çok ihtiyaç olacağı dönemde ya da omurga ve eklem ağrılarının artacağı dönemde pişmanlık yaşamamak için erken yaşta düzeltme öneriyorum. Belki o gün için hiçbir sorun yaratmıyor gibi görünebilir ama kalbin sağ karıncığına hafif bir bası bile olsa ve bu durum 30-40-50 yıl boyunca sürerse kalp üzerinde çeşitli sorunlar yaratacaktır mutlaka. Bunu düşünmek için doktor olmaya gerek yok herkesin düşünebileceği basit bir fizik kuralıdır bu. Dolayısı ile durumun farkına varıp zararın neresinden dönsek kardır diye düşünen ve yaşlılıkta kendisine yatırım yapmak isteyen 40 yaş üstü hastaları da ameliyat ediyoruz. Şimdiye dek işin sadece fizyolojik kısmına değindik. Ama estetik ve psikolojik bir yönü de var. Bahsettiğim şey bir dolgu botoks yapılması tarzında keyfi bir estetik kaygı değil. Buraya dikkat çekmek istiyorum. Bir engellilik hissinin ortadan kaldırılması. Bakın öyle çok hasta dinledim ve dramatik söylemlere şahit oldum ki. Mesela bir hastam ömrü boyunca hiç denize ya da havuza gitmediğini söylüyordu. Çünkü üstünü çıkarmaktan çekiniyordu. Başka bir hastam sokağa çıkmadan önce rüzgâr olup olmadığını kontrol ettiğini çünkü rüzgârda tshirtünün üzerine yapışarak deformiteyi belli ettiğini söylüyordu. İzmir sıcağında yaz günü mont giyeni de gördüm, nişanlısından bu yüzden ayrılanı da. Bahsettiğimiz estetik kaygı keyfi bir kaygı değil asla. Psikiyatristler de bu konuya eğilmişler; pektuslu çocuklarda %82 özgüven eksikliği, %78 anksiyete bozukluğu saptamışlar. Bireyler kendileri ile barışık değil. Birçok majör depresyon gibi psikiyatrik olgular bildirilmiş literatürde. İşte bu sebeple psikiyatristler literatürde bu duruma “Ruhsal deformite” adını vermişler. Cevabım her ne kadar uzun olsa da ben önemli sorunuz için tekrardan çok teşekkür ederim. Özetle pektus farkına varılıp tedavi edilmez ise bebeklikteki anne sütünün yutulamayıp kusulmasından tutun, yaşlılıktaki omurga ağrılarına kadar hayatın her noktasını gerek ruhsal gerek bedensel olarak olumsuz etkiler. Hep çöküklükten bahsettiniz. Güvercin göğsünde de benzer sorunlar oluyor mu? Haklısınız. Güvercin göğsünde kalp akciğer yemek borusu ve mide basıları ve hacim çalma olayı yok elbette. Ancak duruş bozukluğu, omurga problemleri, estetik ve psikolojik sorunlar aynı şekilde görülüyor maalesef. Bu nedenlerle bunların da düzeltilmesi gerekiyor. Aileler bu durumu bebeklikte mi fark edebiliyor? Hastaların 1/3’ü bebeklik çağında fark edilebiliyor. Ama şekil bozukluğu henüz belirgin değilse 2/3’ü o dönemde atlanabiliyor. Bu nedenle farkındalık ve dolayısıyla erken yaşta tedavi sağlanması çok önemli oluyor. Genellikle en sık başvuru yaşı hızlı büyümenin olduğu ergenlik dönemi oluyor. Çocukların hızlı boy uzama dönemlerinde daha önce belli belirsiz olan deformite de boyla doğru orantılı şekilde büyüyerek belirgin hale gelebiliyor. Bir grup hastada bu durum ergenlik çağında iken de atlanabiliyor. Ergenlik dönemi çocukların mahremiyet duygusunun üst düzeyde olduğu döneme denk gelmesi nedeniyle çocuklar ailelerine bile göğüslerini göstermeyebiliyorlar. İzmir gibi deniz kenarı şehirlerde yaşayanlar bu konuda daha şanslı çünkü denize girerken de olsa aileler durumun daha çok farkına varabiliyor. Ancak denizden uzak bölgelerde yaşayan bireyler için durumu fark edip doktora giden hasta ve aile sayısı daha da düşük oluyor maalesef. Pektus deformiteleri zamanla kendiliğinden ya da örneğin spor yaparak tedavisiz düzelir mi? Bu bir genetik problem olduğundan DNA göğsü içeri ya da dışarı doğru büyütmeye kodlandığı için kendiliğinden düzelmez. Hatta hasta büyüdükçe deformite bununla doğru orantılı olarak daha da belirginleşir. Pektus tek başına sporla da düzelmez. Uzun yıllar çeşitli sporlarla uğraşıp baya da iyi kas kütlesine ulaşan kişilerin fotoğraflarını okuyucularımızla paylaşmanız için size göstereyim. Burada da görüldüğü gibi ne kadar iyi vücut yaparsanız yapın bu deformite sporla tek başına düzelmiyor. Ama sporun elbette pektus üzerine faydalı olduğu noktalar var. Mesela duruş bozukluğunun düzeltilmesinde sırtüstü yüzme dışında sırt kaslarını güçlendirecek diğer egzersizlerin yapılması çok faydalı olur. Yine de göğüs kafesinin ön bölümündeki çöküklük ya da çıkıntı sporla tek başına düzelmez. Bir tedavi sonrası ya da tedaviyle eş zamanlı fizyoterapist eşliğinde yapılan egzersizler tedaviye yanıt alınmasına yardımcı olabilir. Pektusu olan ünlü var mı? Çok sayıda. Ezberimde soracak olursanız ilk aklıma gelen Rocky filminin yıldızı Sylvester Stallone. Bakın o da iyi bir vücut yapmasına rağmen pektustan kurtulamayanlardan... Bu kadar önemli bir sorun yeterli farkındalık için karşılığını bulamamış. Atlanmış sanıyorum… Maalesef. Toplumu bırakın, birçok hekim bile durumun farkında değil. Ve hatta göğüs cerrahisi camiasında bile üvey evlat kalmış bir konu pektus. Bu nedenle çoğu hekim de maalesef “bir şey olmaz, geçer, spor yapsın, büyüsün 15 yaşına gelsin o zaman ameliyat edilir…” gibi hatalı ifadelerde bulunabiliyor hastalara. Farkındalık için en çok çalışmasını yaptığım hekim grubu aile hekimleri ve çocuk hekimleri. Çünkü çocukları en çok onlar görüyor. İlk gören hekimin fark etmesi önemli. Ama daha büyük bir önem anne ve babaların fark etmesi konusunda. En büyük çabam bunun için. Bu bağlamda “anne göğsümü aç” projesi başlattım. Başka farkındalık projelerim de olacak gelecekte. Pektusun erken fark edilmesi oluşabilecek problemlerin önüne erken yaştan geçmek için önemli sanırım, öyle değil mi? Evet belirtmiş olduğum problemlerin önüne erkenden geçmek çok önemli. Örneğin kamburluk henüz oluşmadan deformite düzeltilirse ayrıca kamburluk için tedaviye gerek kalmaz. Kemikler yumuşacık iken şekil verilmiş olunur çünkü. Ya da kalp-akciğer erken yaşta basıdan kurtarılırsa çocuğun büyüme gelişmesi olan altın çağında bu fonksiyonlardan çalınmamış olur. Çocuklar kusmaz, daha iyi beslenir daha iyi gelişir. Bu fonksiyonel avantajları dışında erken saptanmasının en önemli faydalarından birisi de çocuğun henüz psikolojik etkilere maruz kalmadan sorunun önüne geçilmiş olmasıdır. Mesela çocuk 6-7 yaşında ilkokula başlayacak. Çocuklar acımasız oluyor. Okul arkadaşları bu çocuklara birçok sorunlar yaratabiliyor. Psikiyatristlerin deyimiyle bu durum “akran zorbalığı” olarak adlandırılıyor. Ancak pektus henüz okul öncesi dönemde giderilirse böyle bir problem hiç yaşanmadan önlenmiş olacak. Böylece çocuk psikolojisi üzerine kalıcı bir etki bırakmadan durum çözüme kavuşturulmuş olacak. Ayrıca bu deformiteler erken yaşta ameliyatsız basit bir şekilde tedavi edilebilirken ileriki yaşlarda tedavisi çok daha zorlaşacak. Evet, yeri gelmişken Pektus tedavilerini de konuşalım. Pektus tedavi seçeneklerini anlatabilir misiniz? Elbette. Kunduracı göğsü ve güvercin göğsü için 17 yaşa kadar ameliyatsız tedavi seçeneklerimiz oluyor. Öncelikli olan her zaman hastaya en az girişim gerektiren en maliyetsiz ve en kolay tedavi olduğu için 17 yaşa kadar bu ameliyatsız tedavileri uyguluyoruz. Ameliyatsız tedavide güvercin göğsü için “ortez”, kunduracı göğsü için de “vakum bell” isimli medikal cihazlar kullanılıyor. Bazen de kaburga uçları çıkıklığı için bandaj tedavisi uygulayabiliyoruz. Hastalar muayeneye geliyor. Uygun olanını belirliyoruz. Birkaç marka var bunları satan. Özel olarak bir markayla çalışmıyoruz. Hasta için faydalı olacağını öngördüğümüz ürünler içerisinden en ekonomik olanı seçerek ailelerin bütçelerine yardımcı olmaya çalışıyoruz. Piyasada şu an 3500 TL’ye de 8500 TL’ye de vakum cihazları var. Hastanın göğsü sertleşmiş, 16 yaşına gelmişse düzeltmek için az vakit kalmış olduğu ve göğsü sert olduğu için 8500 TL olanı öneriyorum. Ama küçük yaşta gelenler için hem boyut seçeneği olması hem de ekonomik olması nedeniyle 3500 TL olan vakumu tercih edebiliyorum. Yine bazı özel durumlarda ara formda ürünleri tercih edebiliyorum. Mesela her markanın farklı boy seçenekleri oluyor. Özel bir ölçü lazım olduğunda ona göre yönlendirme yapıyorum. Tek marka, tek firmayla çalışmamış olmam hastalar üzerinde güven oluştururken kendi etik değerimi de korumuş oluyorum. Bu şekilde hastaya uygun olan ürünü ve boyutunu belirledikten sonra aileyi ilgili ürünün bayisine reçete ederek gönderiyorum. Oradan ürünleri satın alıp tekrar geliyorlar. Bu sefer ürünleri nasıl kullanmaları gerektiğini detaylı şekilde anlatıyorum, gerekirse işaretlemeler yapıyorum. Hastalar bu ürünleri kullanmaya başladıktan 6 hafta sonra onları kontrole çağırıyorum. Çünkü olur da yanlış uygulama yapıyorlarsa ben bunu henüz erken dönemde, altıncı haftada fark edebiliyorum ve geç kalmadan hatayı önlemiş oluyorum. Daha sonraki kontroller 6 ayda bir yani yılda iki kez oluyor. Bu şekilde hastalarımızı düzenli takip ediyorum. Bu takiplerde uzak şehirlerden gelen hastalara daha fazla yardımcı olabilmek adına hasta ve yakınlarının ilgili KVKK onayının ardından E-Nabız uyumlu yazılımımız üzerinden yasal bir şekilde kişisel verileri koruma kanununa uygun olarak online muayene seçeneğimizi de sunuyoruz. Takip önemli, çünkü göğüs kafesi bazen ısrarla vakum kullanılan bölgesine değil de bu defa farklı yerlerinden yeniden çökmek isteyebiliyor. Çünkü hastanın DNA’sı çökmeye kodlanmış durumda. Biz böyle durumlarda bu takipler sayesinde bunu erkenden fark edebiliyoruz ve tedaviyi yeni şekle uygun biçimde değiştirebiliyoruz. Örneğin hastaya farklı boyda ve şekilde vakum uygulamasına geçebiliyoruz. Önemli olan hastanın kemikleri sertleştiğinde yani 18’e geldiğinde düzgün şekilde sertleşmesini sağlamak, o sürece kadar da hastayı pektusun olumsuz etkilerinden korumak. O nedenle yılda iki kez takibe devam ameliyatsız tedavide önemli oluyor. 17 yaş üzerindeki hastalarda ise ameliyat gerekiyor genellikle. Bu ameliyatlar ikiye ayrılıyor. Kemiğin olması gereken yere çekilmesi şeklindeki “gerçek bir tedavi ameliyatı” ya da çökük olan kemiğin üzerinin silikon implant ile doldurularak “görüntünün ve psikolojik etkilerin düzeltilmesi”. Elbette asıl amaç gerçek tedavi olmalıdır. Ancak gerçek tedavi ameliyatı için hastanın bir ay boyunca günlük hayattan el çekmesi, kendisine baktıracak birine ihtiyaç duyması, hastanın ağrıları ile mücadele etmesi gereklidir. Üstelik hasta ameliyattan sonraki ilk 3 ay boyunca spor yapamamakta ve ondan sonra tekrar barların çıkarılacağı 3 yıl sonrasına kadar da temaslı sporların kısıtlanması gerekmektedir. Hastanın işi-okulu bir ay boyunca günlük hayattan el çekmesine izin vermeyebilir ya da kendine baktıracak kimsesi olmayabilir. Bunun dışında hasta sporcu olabilir ve 3 yıl spordan uzak kalması mümkün olmayabilir. Örneğin hasta yurtdışında yaşıyor ve gelip gitmesi sorunlu olabilir. Bu nedenle ikinci bir ameliyata da girmek istemeyebilir. Ya da “beni bir seferde kurtarın bu işten bir daha uğraşmak istemiyorum” diyebilir. Bunların dışında ameliyat sonrası ağrı ve gerçek düzeltme ameliyatının düşük de olsa kalp yaralanması riskinden korkuyor da olabilir. Tüm bu sorunları olan hastalara önerimiz, kemiğin çökük olan kısmının üzerine kişiye özel olarak hastanın tomografisine göre tasarlanan 3 boyutlu silikon implant yerleştirerek deformiteyi gizlemesini sağlamaktır. “Gerçek tedavi ameliyatları” ise açık ve kapalı yöntem olarak ikiye ayrılıyor. Açık yöntem “Ravitch ameliyatı” olarak isimlendirilirken; kapalı yöntem kunduracı göğsü için “Nuss ameliyatı”, güvercin göğsü için ise “Abramson ameliyatı” şeklinde adlandırılmaktadır. Elbette kolaydan zora doğru giden bir algoritmada tedavi yöntemi belirlediğimiz için ameliyatların %90’ından fazlası kapalı yöntemler oluyor. Bir çelik barın kamera eşliğinde göğsü kaldırması (ya da güvercin göğsü hastasıysa yani göğüs kafesi dışarı doğru çıkıksa, bir cilt altı tünel oluşturularak kemiğin üzerinden çelik barın kemiği aşağıya bastırması) temeline dayanıyor. 3 yıl barlar yerinde kalıyor, hasta aralıklı takiplere alınıyor ve 3 yıl sonra tekrar bir ameliyatla barlar çıkarılıyor. Açık ameliyatta ise tek bir sefer hastanın ameliyat olması avantajı var. Ancak estetik bir ameliyat için büyük kesiler uygulanıyor olması ve bazı kemik kıkırdak parçalarının çıkarılması gibi daha agresif bir cerrahi gerektirmesinin yanı sıra ilerleyen yıllarda pektusun nüksetme oranlarının fazlalığı açık ameliyatlar için (Ravitch) olumsuz etkenler olarak göze çarpıyor. Nuss ameliyatı ile düzeltilmiş bir Pektus Ekskavatum hastasının görüntüleri Abramson ameliyatı ile düzeltilmiş bir Pektus Karinatum hastasının görüntüleri Açık ameliyat Ravitch tekniği ile düzeltilmiş bir Pektus Arcuatum olgusunun görüntüleri Bu güzel röportaj için çok teşekkür ediyorum. Bizleri ve okuyucularımızı bu önemli konuda, pektus konusunda, bilgilendirdiniz. Ben teşekkür ederim. Değerli okuyucularımıza selam ve saygılarımı sunuyorum.
Wold Türk TV Dr. Medet Sağlık Programı Yapımcısı Ahmet Kandemir Kaleminden 09.11.2022