Pankreas, anatomo-fizyolojik özellikleri, eksokrin ve endolrin salgıları ile beslenme ve metabolizmada önemli bir yere sahiptir. Anatomik lokalizasyonu, vasküler yapısı ve eksokrin salgısında etken bir role sahip duktal yapısı önemini artırmaktadır.Pankreatitler, tümörleri, pankreatiti komplikasyonları en sık görülen patolojilerini oluştururken, gerek travmatik ve gerekse cerrahi sonrası gelişen fistülleri,cerrahinin önemli bir sorunu olarak önemini kortumaktadır.
Nitekim, değişik sebeplerle uygulanan pankreatiko duodenektomiler sonrasında %15-25 fistül-kaçak oranları, konunun önemini ortaya koymaktadır..Pankreas fistülleri, hazırlayıcı etken anatomik ve fizyolojik özellikleri, beslenmede, sıvı-elektrolit dengesinde yol açtığı ciddi sorunlar sebebiyle ciddi bir komplikasyon olma özelliğini devam ettirmektedir.
CERRAHİ ANATOMİ
Porta hepatis, ekstrahepatik safra yolları ve pankreatik anatomi insan vücudunda anomalilerin çok sık görüldüğü bölgelerden biridir. Bu yüzdendir ki: tıp tarihi boyunca ilgi odağı olmuştur. Safra yolları ile ilgili güncel tıbbi araştırmalar 17. yy’dan itibaren başlamıştır.
Distal koledokta genişleme (ampulla), ilk kez 1685 yılında Govert Bidloo (1649-1713) tarafından ve Francis Glisson (1597-1677), tarafından koledoğun intramural parçasının reflüyü önleyen anüler liflerle çevrili olduğunu söylenmelerine karşılık; literatürde Abraham Vater’in (1684-1751) ve Ruggero Oddi (1864-1913) adlarıyla anılır olmuşlardır.
Edward Allen Boyden’in (1886-1976), sfinkter üzerinde yaptığı ve 1957’de yayınladığı çalışmalarında, distal koledokopankreatik sfinkterin üç parçadan oluştuğu papilla Wateri’de bulunan kısmının Oddi tarafından tarif edildiği; diğer iki kısmın ise koledokopankreatik bileşkenin koledok ve Wirsung taraflarında bulunduğu ortaya konulmuştur.
Pankreatik kanallardan major olanı, Wirsung’un ismiyle anılırken, minor olanı Santorini kanalı olarak anılmaktadır.Kanallar, kuyruktan pankreas başına doğru giderken, genişliği gittikçe artar; Wirsung çapı, kuyrukta 0,9-2,4 mm, gövdede 3 mm ve pankreas başında 3,1-4,8
mm’ye ulaşır. Wirsung ve Santorini kanalları, olguların %60’ında birleşerek duodenuma açılırlar. %30 vakada ise, her iki kanal birleştiği halde Santorini kanalının duodenuma açılmadan kör sonlanır. Kalan %10 vakada ise, Santorini kanalının dominant olduğu herhangi bir kombinasyon bulunur. Ancak bu malformasyonların cerrahi açıdan fazlaca önemi yoktur.
Öte yandan, Papilla Vateri, duodenal mukozada hafif bir çıkıntı halindedir. Duodenumun ikinci parçasının ortasında posteromedial yüzündedir. Papillanın pilordan uzaklığı 7-10 cm arasında değişir. Nadiren papilla,duodenumun üçüncü parçasında yer alabilir. Burada, koledok ve Wirsung kanalının birlikte (%70) veya ayrı ayrı (%30) orifisleri bulunur.
Bilyopankreatik ağaçta, 2 noktada sfinkterler bulunmaktadır. Bunlardan birincisi safra kesesinin boyun ve kanalındaki sfinkterdir. Safra kesesinin boynundaki mukoza plileşmesinin oluşturduğu Heister valvleri (veya spiral kapakçıkları) ve duktus sistikustaki kalınlaşmış sirküler adale liflerinin oluşturduğu sfinkter kese fonksiyonlarının kontrolünü sağlar. Bu sfinkter normalde karaciğerden gelen safranın kese içerine geçmesini sağlarken, boşalmasını engeller. Gıda alımından sonra, kolesistokinin başta olmak üzere ortaya çıkan gastrointestinal hormonların etkisiyle, sirküler adale lifleri gevşerken peritaltizmin artmasına yol açar. Sonuçta kese boşalır.Sfinkterlerden ikincisi ise, koledoğun sonlarında bulunan, Oddi sfinkteri ise normalde kapalı halde bulunurken, gıda alımıyla beraber gevşer ve bilyo-pankreatik ağaçta biriken safra pankreatik sıvının duodenuma akmasına izin verir.
ETİYOPATOGENEZ
Pankreas fistüllerinin en yaygın sebebi, pankreatektomilerdir. Daha seyrek olarak, travma, pankreas pseudokistlerinin drenajı veya pankreatik tümörlerin lokal eksizyonları ve/veya biyopsilerin sonrasında görülebilmektedir. Çok daha seyrek olarak da komşu organlara yapılan cerrahi girişimler sonrasında veya pankreatik tümörlerin perforasyonu sonucu da ortaya çıkmaktadır.
Gelişen cerrahi teknik ve medikal sanayin sağladığı imkânlara rağmen, pankreatektomi sonrası fistül gelişmesi oranında değişme olmamıştır. Bu oran değişik serilerde halen %15-25 arasında değişmektedir. Boyden sfinkterinin çıkarıldığı cerrahi müdahalelerde (pankreasın baş veya subtotal eksizyonu) yapılananastomozlardan kaçak oluşması, sık karşılaşılan bir komplikasyon olup; cerrahi tekniğin yetersizliği sonucunda oluşan bir komplikasyondur. Böylesi durumlarda,duktal anastomozda darlık söz konusu olmadığı takdirde-, bağırsak peristaltizminin oluşturacağı negatif basınç, fistülün kapanmasında etken olacaktır. Distal pankreatektomilerde ise, pankreatik kanal güdüklerinin kapatılmasındaki yetersizlik, inatçı ve yüksek debili pankreatik fistüllerle sonuçlanabilir.
Post travmatik pankreas fistüllerinin oluşmasında,anatomik yerleşimi en önemli özelliktir. Lomber vertebra aksına dik bir istikamette ve onun hemen önünde yer alan pankreas ekstra peritoneal özelliktedir. Sadece ön yüzünü periton kaplarken, arka yüzü peritonsuzdur.Dahası boyun ve gövde kısmının hemen başlangıç bölgeleri vertebral kolonun trajesine uymaktadır.
Künt karın travmalarının blast etkisi ile, pankreasın vertebral kolon üzerinde iki yönlü baskı altında kalması sonucunda, ezilmelerine yaralanmalarına yol açabilmektedir. Bu yaralanmaların sonucunda parenkim hasarı oluştuğunda, değişik derecelerde pankreatite; kanal yaralanması olduğunda ise önce kolleksiyon, hemoraji, pseudokist, enfeksiyon gibi komplikasyonlara veakabinde fistüllere neden olabilmektedir.
KLİNİK BULGULAR VE TANI
Pankreatik fistüller, geçirilmiş ameliyatlardan sonra, yaradan veya drenden berrak-renksiz sıvı gelmesi ile karekterizedir. Fistül debisi değişik düzeylerde olabilir. Bu miktar 10-15 ml’den 1000 ml’nin üzerine kadar değişebilir. Akıntı başladıktan 1-2 gün sonra debisi artar. İzleyen günlerde, tedricen azalır. Fistülden gelen sıvıdaki amilaz düzeyinin yüksek olması (üst sınırın 3 katından, 10.000-50.000 Somogy ünitesine kadar değişebilir), pankreas fistülü tanısını koydurur.
5,9 Zira, pancreatik sıvıda amilaz düzeyi 50.000 Somogy ünitesidir. Fistül içeriğindeki yüksek amilaz pankreatik sıvının kaçtığının göstergesidir.
ERCP ise, kesin tanı-lokalizasyon imkânlarının yanında tedavide de yararlı olur.
Pankreas fistüllerinin başlıca dört büyük komplikasyonu vardır.
1. Sıvı-elektrolit kaybı,
2. Enfeksiyon,
3. Kanama,
4. Komşu organlara açılma (fistülizasyon).
Yüksek debili fistüllerde (>1000 m/gün), gerek fistülden kaybedilen sıvı ve elektrolitler ve gerekse gıda alımının kısıtlanması sebebiyle, dehidrasyon, hiponatremi, hipokalemi, hipokloremi, bikarbonat eksikliği gelişebilir. Tedavi edilmedikleri takdirde, metabolik asido görülebilir. Gerek hematojen yolla ve gerekse fistülden gelen mikroorganizmalar enfeksiyona yol açar. Oluşan infek-
siyonlar, dokularda beslenme bozukluğunu artırarak nekrozu hızlandırır.
Pankreas sıvısında inaktif olarak bulunan elastaz,fosfolipaz A, tripsin, kemotripsinin safra asitleri ile karşılaştıklarında aktif hale geçmelerinin sonucunda pankreas dokusunda ve damarsal yapılarda erozyon ortaya çıkabilir. Bu durum damarlarda ciddi tahribata ve ölümcül kanamalara yol açabilir.