İşte Bu Doktor İndir

GİRİŞ:

Omuz ağrısı en sık görülen kas-iskelet sistemi şikayetlerinden biridir. [1] En çok kadın bireylerde ve artan yaş ile birlikte daha çok karşımıza çıkmaktadır. Ağrılı hareket kısıtlılığına, fonksiyonel eksikliğe ve günlük yaşam aktivitelerinin kısıtlanmasına neden olur. Aşırı kullanımın bir sonucu olarak omuz, özellikle baş üstü pozisyonlarda, omuz zayıflığı, stabilite bozukluğu ve çeşitli travmalar meydana gelir. [2]

Hastalar genellikle klinisyenlerin fonksiyonel olarak ilerlemede başarılı olduklarını düşünseler de ağrıları yönünden genelde eksik kaldıklarını düşünmektedirler. [3] Yapılan bir çok çalışmada da kronik ağrı müdahalesinin bir bileşeni olarak hasta eğitiminin önemi vurgulamaktadır. Yapılan çalışmalarda yaygın olarak kullanılan eğitim modeli, biomedikal modele dayanan kas iskelet sistemi eğitimidir; biyomekani, anatomi, patoanatomi bilgilendirmelerini içermektedir. [4]

Kronik ağrılı hastalarda Bu etkinin yeterli olmadığı ve hatta sonuçlar üzerinde olumsuz etkileri olabileceği gösterilmiştir [5].

Ağrı kavramını yeniden tanımlamak için hastaya var olan doku hasarından ziyade, merkezi sinir sistemi hipersensitivitesinin nedenleri anlatılır. Eğitim; nosiseptörler, iyon kanalları, nöronlar, nosisepsiyon, , sinapslar, inhibitör / eksitatör kimyasallar, beynin rolü, ağrı hafızası, ağrı algısı ve ağrının nasıl kronik hale geldiği ile ilgili konuları kapsar. [6]

Ağrı eğitiminin, hastalar üzerinde işe geri dönüş, fonksiyon artışı gibi parametrelerde etkilerinin olumlu olduğu gözlemlenmiştir. Nörobilim ağrı eğitiminin diğer fizik tedavi uygulamaları birlikte uygulanması tavsiye edilmektedir. [7]

Verilecek ağrı eğitiminin çoklu veya tekli olabileceği gibi uygulama süreleri ile ilgili de farklı görüşler bulunmaktadır. Toplam eğitim süresi 30 ila 60 dakika arasında değişen sürelerde çalışmalar olmakla birlikte bu sürenin 8 saate çıktığı çalışmalar da olduğu görülmüştür. [8]

Kronik omuz ağrılı hastalarda; Bu yöntemler arasında rotator manşet ve skapular kaslar için egzersiz programları, çeşitli ilaçlar, elektroterapi yöntemleri ve  manuel terapi teknikleri bulunur. [9]

TENS Genel uygulamada fizik tedavi ve rehabilitasyon genellikle yumuşak dokuyu rahatlatmak için ısı uygulamasıyla başlarve farklı elektroterapi yöntemleri ile devam eder. Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), interferansiyel akım ve ultrason ağrı, kan dolaşımını artırmak ve hastayı egzersize hazırlamak için en popüler uygulamalardır. [10]

Egzersiz terapisi, omuz ağrısı tedavisi için evrensel olarak önerilmektedir. Egzersiz, ağrıyı önemli ölçüde azaltabilir ve fonksiyonu iyileştirebilir. Egzersiz terapisi, bir fizyoterapiste düzenli tedavinin bir parçası olarak denetlenebilir, ya da kendi kendine yönetim planının bir parçası olarak evde hasta tarafından bağımsız olarak yapılır. Kendi kendine eğitime katılmak isteyen hastalar genellikle başlangıçta terapistle görüşür ve ardından egzersiz planını ayarlamak için 1 ila 3 takip takip ile devam edilir. Hem denetimli hem de bağımsız egzersiz programları omuz ağrısı olan hastalarda semptomları iyileştirir. [11]

Egzersize ek olarak manuel terapi de olabilir. Ağrıyı azaltmada tek başına egzersiz yapmaktan daha etkilidir. [12]

Mulligan mobilizasyonu ve özellikle hareketle mobilizasyon yöntemi olan MWM; ağrı, normal eklem hareketi, DASH skorlaması ve SF-36'nın bazı parametrelerinde genel tedavi yöntemlerine göre daha etkiliydi. [13]

Ağrı eğitimi, fizyoterapist tarafından uygulanan ağrıyı azaltma, fonksiyonu iyileştirme gibi terapatik etkileri olan, hastanın ağrısının nedenini anlamasına yardımcı olan, ağrıyı yeniden anlamlandıran bir bilgilendirme yöntemidir.[14]

Ağrı eğitimi, birebir seminer formatında ağrı nörofizyolojisine odaklanılarak yapılan konuşma seansları şeklinde veya görsel uyaranlar verilerek uygulanan bir yöntemdir. Birebir konuşma seansları kapsamında ağrının nörofizyolojisini anlatan resimler, şemalar, grafikler, örnekler ve metaforlar kullanılmaktadır.

Ne kadar süre ağrı eğitimi seansının uygulanacağı hastadan hastaya farklılık göstermektedir. Bazı hastaların psikososyal sarı bayrakları fazla iken, bazı hastalar ise korku gibi tek bir psikososyal faktöre sahiptir. Ne kadar eğitim uygulayacağımıza karar vermede hastaların bariyerlerinin tayin edilmesi önemli bir stratejidir.Ağrı eğitimi seansları ile hasta eğitilerek korkusu azalır ve egzersize katılımı desteklenerek iyileşmesi hızlandırılabilir.[15]

Santral sensitizasyon ve çeşitli sarı bayraklarla ilişkili semptom ve işaretlere sahip olan bir hastada eğitim seansları daha uzun olarak düşünülebilir ve bu seansları egzersiz, manuel terapi gibi hareket bazlı uygulamalar ile iç içe geçmelidir.[16]

Ağrı eğitimi seansları birebir konuşma seanslarından oluşmaktadır. Literatürde sadece iki çalışmada grup seansı uygulanmıştır. Birebir eğitim seansının terapatik sonuçları ile grup seanslarının sonuçları karşılaştırıldığında birebir seansların sonuçlarının daha başarılı olduğu gözlenmiştir. [17]

Literatürde spinal mobilizasyon ve manipulasyonun yer aldığı manuel terapi uygulamaları, yumuşak doku masajı, stabilizasyon egzersizleri ve aerobik egzersizler ile ağrı eğitimi uygulamalarının kombinasyonunu kullanan yüksek kalitede randomize kontrollü çalışmalar bulunmaktadır. Sadece eğitim seansı şeklinde uygulanan çalışmalar da olmasına rağmen, eğitimin hareket tedavisi ile birlikte kullanılması önerilmektedir.[18]

Ağrı eğitim seanslarının nihai amacı hastayı derin öğrenme sürecine sokmaktır. Derin öğrenme esnasında hasta mesajları alır, mesajları çözümler, kendi durumuna uyarlayarak pozitif değişiklikler meydana getirir.[19]

Araştırma Soruları ve Hipotezler:

Araştırma sorusu: Subakromial ağrı sendromlu hastalarda uygulanan tedavilere ek olarak verilecek olan nörobilim temelli ağrı eğitiminin ağrı, fonksiyon ve yaşam kalitesi üzerinde etkili midir?

H0: subakromial ağrı sendromlu bireylerde klasik fizik tedavi ve manuel terapiye ek olarak uygulanan nörobilim temelli ağrı eğitiminin ağrı, fonksiyon ve yaşam kalitesi üzerine etkisi yoktur.

H1: subakromial ağrı sendromlu bireylerde klasik fizik tedavi ve manuel terapiye ek olarak uygulanan nörobilim temelli ağrı eğitiminin ağrı, fonksiyon ve yaşam kalitesi üzerine etkisi vardır.

 

 

 

Materyal ve Yöntemler:

a: Araştırmaya Dahil Olma Kriterleri : Çalışmaya doktor tarafından subakromial ağrı sendromu tanısı almış, en az 6 aydır şikayetleri devam eden hastalar dahil edilecektir. Çalışmamızın örneklem büyüklüğünü belirlemek için çift yönlü hipotez kurulduğunda, %80 güç ve 0.05 tip1 hata ve 0,6 etki büyüklüğü ile gruplar arasındaki farkı tespit edebilmek için 18-65 yaşları arasında olmak üzere subakromial ağrı sendromu olan 36 olgu ve kontrol grubunda 36 sağlıklı  olmak üzere toplam 72 kişini katılımıyla yapılacaktır. 

 

b: Araştırmaya Hariç Olma Kriterleri :Çalışmaya katılmaya engel oluşturacak deri lezyonu ve kafa travması öyküsü bulunanlar, ilaçla kontrol altına alınamayan hipertansiyon ve diabetes mellitus hastalıklarına sahip olanlar, üst ekstremiteyi içeren herhangi bir kırık patolojisi bulunanlar, omuz bölgesinden veya üst ekstremitenin herhangi bir bölgesinden operasyon geçirmiş olan bireyler çalışmaya dahil edilmeyecektir.

 

Değerlendirme yöntemleri:

1)McGill ağrı ölçeği : Ağrı, kronik ağrısı olan bireylerde ağrı ve ağrı şiddeti ile ağrının duyusal, duygusal ve çeşitli yönlerini değerlendiren McGill Ağrı ölçeğinin (MPQ) Türkçe versiyonu kullanılarak ölçüldü. Anket, ağrının birçok yönünü (Ağrı Derecelendirme Endeksi) ve 5 puanlık bir ağrı yoğunluğu ölçeğini (Mevcut Ağrı Yoğunluğu) değerlendiren 4 ana alt ölçek içermektedir. Anket, ağrıyı en iyi tanımlayan kelimeleri seçmesi istenen kişilere, tanımlayıcıların okunduğu anketör tarafından yönetilen bir ölçektir. Ağrı Derecelendirme Endeksi skorları 0-78 arasında değişirken, mevcut ağrı yoğunluğu, her iki skorda 0 ile 5 arasında değişmekte, aynı zamanda toplam ağrı yoğunluğunu göstermektedir. [20]

2) Ağrıyla Baş Etme Envanteri : Orjinali Kraaimaat ve Evers (2003) tarafından geliştirilen envanterin, Türkçe geçerliliği ve kültürümüze uyarlanma çalışması, Hocaoğlu ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Kronik ağrılı bireylerin ağrıyla başetmede davranışsal ve bilişsel yöntemleri ne kadar sık kullandıklarını değerlendiren bir ölçektir. Ölçeğin özgün formu, aktif ve pasif başetme yöntemlerini kapsamaktadır. Ağrıyı dönüştürme, uzaklaşma ve talep azaltma, aktif; geri çekilme, endişelenme ve dinlenme, pasif yöntemler olarak belirlenmiştir. . 1 (neredeyse hiç) ile 4 (çok sık) arasında derecelendirilen 22 maddeden oluşmaktadır. [21]

3) Yaşam Kalitesi: Bireylerin sağlıkla ilgili yaşam kalitesi, “Medical Outcomes 36-Item Short Form Health Survey” (SF-36)’in Türkçe versiyonu Kısa Form-36 (KF-36) kullanılarak değerlendirilecektir. KF-36, sekiz alt ölçekten oluşan 36 soruluk bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Bu ölçek fiziksel fonksiyon, fiziksel rol, emasyonel rol, ağrı, vitalite, genel sağlık ve mental sağlık alt ölçeklerinden oluşmaktadır. Her bir alt ölçek 0- 100 arasında puanlanmakta olup “0”en düşük, “100” en iyi yaşam kalite düzeyini göstermektedir. Anketin Türkçe geçerliği ve güvenilirliği vardır. [22]

4)Depresyon Anksiyete Stres Ölçeği (DASÖ): Lovibond ve Lovibond (1995) tarafından geliştirilen ölçek, 14‘ lü Depresyon, 14‘ lü Anksiyete ve 14‘ lü stres boyutlarına ait olmak üzere toplam 42 maddeden oluşmaktadır. Ölçek ―Bana Hiç Uygun Değil’ den ―Bana Tamamen Uygun’a kadar değişecek şekilde 4‘ lü Likert Tipi bir derecelendirmeye sahiptir. Depresyon, anksiyete ve stres boyutlarının her birinden alınan puanların yüksek olması, bireyin ilgili probleme sahip olduğunu ortaya koymaktadır. Ölçeğin Türkçe‘ye uyarlanması Akın ve Çetin (2007) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin güvenirlik çalışmaları sonucunda test tekrar test güvenirliği r=.99, iki yarı güvenirlik puanları r=.96, ve madde test korelasyonları ise r=.51 ile. 75 arasında hesaplanmıştır [23]

5)Kinezyofobi: KF hareket etme korkusu anlamına gelmektedir.Tampa Kinezyofobi Ölçeği 17 maddeden oluşur.Günlük yaşam ve aktivitelerde yaralanma ve korkunun hareketi gerçekleştirememe üzerindeki etkisini belirler.Sorularda hasta uygun bulduğu cevaba ait kutucuğu işaretler.Her sorunun puanı cevaba göre belirlenir 1-4 arası bir puan aralığı vardır.Genel puanlama 17-68 aralığındadır.4,8,12 ve 16.maddelerin ters çevrilmesinden sonra total puan hesaplanır.Total puan ne kadar yüksekse kinezyofobi düzeyi o kadar yüksektir. [24]

6) Pittsburgh Uyku Kalite İndeksi: Bireylerin son bir aydaki uyku kalitesini değerlendirmek için kullanılır. PUKİ’nin içerdiği toplam 24 sorunun 19 tanesi, öz bildirim sorusudur. 5 soru ise eş veya bir oda arkadaşı tarafından yanıtlanır. Sözü edilen son beş soru yalnızca klinik bilgi için kullanılır ve puanlamaya katılmaz. Öz bildirim soruları uyku kalitesi ile ilgili değişik faktörleri içerir. Bunlar uyku süresinin, uyku latensinin ve uyku ile ilgili özel sorunların sıklık ve şiddetinin tahmini ile ilgilidir. Puanlamaya katılan 18 madde, yedi bileşen puanı şeklinde gruplandırılmıştır. Bileşenlerin bazıları tek bir madde ile belirtilmekte, diğer bazıları ise birkaç maddenin gruplandırılmasıyla elde dilmektedir. Her bir madde 0-3 puan üzerinden değerlendirilir. Yedi bileşen puanının toplamı, toplam PUKİ puanını verir. Toplam puan 0-21 arasında bir değere sahiptir. Toplam puanın yüksek oluşu uyku kalitesinin kötü oluşunu işaret eder. İndeksin Türkçe geçerlik ve güvenirliği bulunmaktadır. [25]

7) Vücut Farkındalık Anketi: Vücut kompozisyonunun normal ya da normal olmayan duyarlılık düzeyini belirlemeyi amaçlayan dört alt gruptan (Vücut sürecindeki değişiklikler, uyku-uyanıklık döngüsü, hastalığın başlangıcında tahmin, vücut tepkileri tahmini) ve toplam 18 ifadeden oluşan bir sorgulamadır. Katılımcıdan her ifade için bir ile yedi arası rakamlarla puanlama yapması istenmektedir. Ankette derecelendirme toplam puan olarak yapılmaktadır. Yüksek puan vücut duyarlılığının daha iyi olduğunu göstermektedir. [26]

8) POSTÜR DEĞERLENDİRİLMESİ: Corbin ve ark.’nın hazırladığı lateralden ve posteriordan gözlemleri içeren form kullanarak puanlanır. Bu form bahsedilen iki düzlemden yapılan gözlemle postüral bozukukları saptamayıp, şiddetine göre puanlamaya dayanır. (0=yok, 1=hafif, 2=orta, 3=şiddetli). Puanlar en son toplanıp, toplam puana göre postüral durum sınıflandırılır. [27]

9) KAS KUVVETİ: Kas kuvveti değerlendirilmesi kasların kasılma gücünü, fonksiyonelliğini,stabilizasyon gücünü,iyileşme düzeyi ve sinir yaralanmaları varsa hangi seviyede olduğunun anlaşılması için kullanılan bir yöntemdir.Manuel Kas Testi 0-5 arasındaki puanlama sistemiyle değerlendirilir.Önce 3 puan pozisyonunda kas testine başlanır bu sonuca göre diğer değerlerin pozisyonlarında değerlendirme yapılması gerekir.
0=Hiçbir kontraksiyon yok.
1=Eklemde hareket oluşmaz fakat kontraksiyon meydana gelir.
2=Kas yerçekimi elimine edilmiş pozisyondayken normal eklem hareketini tamamlar.
3=Kas yerçekimine karşı direnç uygulanmadan normal eklem hareketini tamamlar.
4=Kas yerçekimine karşı maksimum dirençten biraz daha az bir direnç uygulanınca NEH’ini tamamlar.
5=Kas yerçekimine karşı maksimum dirençle NEH’ini tamamlar. [28]

10) : DASH: Üst ekstremiteyi ilgilendiren tüm durumlarda fonksiyon ve semptomları değerlendiren bir ölçektir. 1994 yılında Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi tarafından geliştirilmiştir (47). Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması 2006 yılında Düger ve ark. tarafından yapılmıştır (4). Toplam 30 sorudan oluşan ölçek hastaların kendisi tarafından fizyoterapist kontrolünde dolduruldu (EK-7). Son bir haftadaki şikayetlerini göz önüne alması ve kendisine en uygun cevabı vermesi istendi. Beş 21 skoru bulununan Likert puanlaması(1=zorluk yok, 2=hafif zorluk, 3=orta zorluk, 4=aşırı zorluk, 5=hiç yapamama) kullanılarak cevaplandı. [29]

 

KAYNAKLAR:

  1. Akman, S., & KUCUKKAYA, M. (2003). Subacromial impingement syndrome: pathogenesis, clinical features, and examination methods. Acta orthopaedica et traumatologica turcica, 37, 27-34.
  2. Cools, A. M., Johansson, F. R., Borms, D., & Maenhout, A. (2015). Prevention of shoulder injuries in overhead athletes: a science-based approach. Brazilian journal of physical therapy, (AHEAD), 00-00
  3. Roth RS, Horowitz K, Bachman JE. Chronic myofascial pain: knowledge of diagnosis and satisfaction with treatment. Arch Phys Med Rehabil. 1998 Aug;79(8):966-70. doi: 10.1016/s0003-9993(98)90096-x. PMID: 9710171.
  4. Lin SY, Neoh CA, Huang YT, Wang KY, Ng HF, Shi HY. Educational program for myofascial pain syndrome. J Altern Complement Med. 2010 Jun;16(6):633-40. doi: 10.1089/acm.2009.0378. PMID: 20545477.

 

  1. Hurley J, O’Keeffe M, O’Sullivan P, Ryan CG, McCreesh K, O’Sullivan K. Effect of education on non-specific neck and low back pain: A meta-analysis of randomized controlled trials: letter to the editor. Manual therapy, 2016.
  2. Butler DS, Moseley GL. NOI Group Publishing; Adelaide. Explain Pain, 2003
  3. Geneen LJ, Martin DJ, Adams N, et al. Effects of education to facilitate knowledge about chronic pain for adults: a systematic review with meta-analysis. Syst Rev 2015; 4: 132
  4. Moseley L. Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain. Aust J Physiother 2002;48:297-302
  5. Calis, H. T., Berberoglu, N., & Calis, M. (2011). Are ultrasound, laser and exercise superior to each other in the treatment of subacromial impingement syndrome? A randomized clinical trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 47(3), 375-380

 

  1. Yuruk, Z. O. (2015). Omuz rehabilitasyonunda kullanılan fiziksel ajanlar ve elektroterapi yöntemleri. Omuz yaralanmalarında rehabilitasyon. Pelikan, Ankara, 245-267.
  2. Littlewood, C., Ashton, J., Chance-Larsen, K., May, S., & Sturrock, B. (2012). Exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review. Physiotherapy, 98(2), 101-109
  3. Ho, C. Y. C., Sole, G., & Munn, J. (2009). The effectiveness of manual therapy in the management of musculoskeletal disorders of the shoulder: a systematic review. Manual therapy, 14(5), 463-474
  4. Menek, B., Tarakci, D., & Algun, Z. C. (2019). The effect of Mulligan mobilization on pain and life quality of patients with Rotator cuff syndrome: A randomized controlled trial. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 32(1), 171-178.
  5. Ryan CG, Gray HG, Newton M, Granat MH. Pain biology aducation and exercise classes compared to pain biology education alone for individuals with chronic low back pain: a pilot randomized controlled trial. Man Ther 2010;15:382-7.
  6. Louw A, Puentedura E. Clinical Application for Therapeutic Neuroscience Education. Therapeutic Neuroscience Education: Teaching Patients About Pain, a guide for clinicians. Minneapolis, MN. OPTP, 2013d;165-169
  7. Louw A, Diener I, Butler D, Puentedura E. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2011;92: 2041–2056.
  8. Meeus M, Nijs J, Van Oosterwijck J, Van Alsenoy V, Truijen S. Pain Physiology Education Improves Pain Belief in Patients With Chronic Fatique Syndrome Compared With Pacing and Self Management Education: A Duble-Blind Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91(8), 1153-1159.
  9. Moseley GL. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: The actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. Journal of Pain 2003c; 4: 184–189.
  10. Wittmann-Price RA, Godshall M. Strategies to promote deep learning in clinical nursing courses. Nurse Educ 2009; 34(5):214-216.
  11. McGill SM. Low back stability: from formal description to issues for performance and rehabilitation. Exerc Sport Sci Rev. 2001;29(1):26-31.
  12. HOCAOĞLU, A., BERK, H. Ö. S., & KETENCI, A. (2019). Ağrıyla Başetme Envanteri’nin geçerlik ve güvenirlik çalışması. Agri, 31, 32-41.
  13. Kocyigit H, Aydemir O, Fisek G, et al. Validity and reliability of Turkish version of SF-36. İlaç ve Tedavi Dergisi. 1999;12:102-106
  14. Akin, A., & Cetin, B. (2007). The Depression Anxiety and Stress Scale (DASS): The Study of Validity and Reliability. Educational Sciences: Theory and Practice, 7, 260-268.
  15. Weermeijer JD, Meulders A. Clinimetrics: Tampa scale for kinesiophobia. J Physiother. 2018;64:126.
  16. Ağargün MY, Kara H, Anlar Ö. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksinin Geçerliliği ve Güvenirliği. Turk Psikiyatri Derg. 1996; 2:107- 115.
  17. Mehling WE, Gopisetty V, Daubenmier J, Price CJ, Hecht FM, Stewart A. Body awareness: construct and self-report measures. PLoS One 2009;4(5):e5614
  18. Corbin CB, Welk GJ, Corbin WR, Welk K. Concepts of fitness and wellness. NY: The MacGraw-Hill. 2006.
  19. A.Saadet OTMAN,Nezire KÖSE,Tedavi Hareketlerinde Temel Değerlendirme Prensipleri,Pelikan Kitabevi,ANKARA,2014.
  20. Kunduracılar, Z., Ersin, A., Ergüneş, C., Tonga, E., & Karataş, M. (2014). The relationship between scapular dyskinesia, pain, range of motion, and flexibility in patients with neck and shoulder problems. Agri: Agri (Algoloji) Dernegi'nin Yayin Organidir= The Journal of the Turkish Society of Algology, 26(3), 119-125.Louw A, Puentedura EJ, Diener I, Zimney KJ, Cox T. Pain neuroscience education: Which pain neuroscience education metaphor worked best? S Afr J Physiother. 2019 Aug 13;75(1):1329. doi: 10.4102/sajp.v75i1.1329.
  21. Louw A, Puentedura EJ, Diener I, Zimney KJ, Cox T. Pain neuroscience education: Which pain neuroscience education metaphor worked best? S Afr J Physiother. 2019 Aug 13;75(1):1329. doi: 10.4102/sajp.v75i1.1329
  22. Hassett, A.L. ve Wiliams, D.A. (2011). Non-pharmacological treatment of chronic widespread musculoskeletal pain. Clinical Rheumatology. 25(2). 299- 309