Mesane Ağrısı Sendromu
Mesane ağrısı sendromu (MAS), tanımlanabilir herhangi bir neden olmaksızın ortaya çıkan kronik mesane ağrısı durumudur. Bu terminoloji ağrılı mesane sendromu, pelvik ağrı veya en sık kullanılan interstisyel sistit yerine tercih edilen kullanımdır. Intertisyel sistit kullanımı uygun olamayabilir çünkü araştırmalar mesane iltihabının (sistit) patofizyolojide açıkça yer almadığını göstermiştir.
‘MAS kronik bir ağrı sendromudur ve etiyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır’
Ürodinami ve Kadın Ürolojisi Derneği bu sendromu "Tanımlanabilen bir nedenin yokluğunda, 6 haftadan uzun süren alt idrar yolu semptomlarının eşlik ettiği, mesaneyle ilişkili olduğu algılanan hoş olmayan bir duyum (ağrı, basınç, rahatsızlık)" olarak tanımlıyor. Hastalığın belirsiz özellikleri, hastalığın yaygınlığının anlaşılmasını zorlaştırmakla birlikte genel olarak kadınlarda daha sık görülmektedir. Yaygınlık oranları büyük ölçüde farklılık gösterir; ABD'de yapılan NHANES III araştırmasında prevalans 100.000 nüfusta 470, bu oran erkeklerde 100.000'de 60, kadınlarda ise 100.000' de 850 olarak kaydedilmiştir. Avrupa'da prevalans çok daha düşüktür: 100.000 kadında 8-16 olarak kaydedilmiştir. Tanı genellikle yaşamın dördüncü dekatından sonra konulur ancak klinik şüpheye bağlı olarak gecikebilir. MAS çocuklarda ve ergenlerde de görüldüğü için hastanın yaşı bir dışlama kriteri olamaz.
‘Tanı genellikle 40 yaşından sonra konulmakla birlikte hastalık herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir. MAS kadınlarda daha sık görülür’
MAS bir dışlama tanısı olmalıdır. Yani tanı koymadan önce diğer hastalıklar dışlanmalıdır. MAS olan hastaların çoğu idrarı tutarken ağrı veya rahatsızlık hisseder ve işeme sonrasında rahatlar. Ağrıyı geniş bir yelpazede tanımlamak önemlidir çünkü bazı hastalar ağrı yerine basınç hissini algılarlar. Ağrıya ek olarak acil idrar hissi, sık idrara çıkma, noktüri (gece idrara kalkma), dizüri (idrar yaparken yanma), disparoni (cinsel ilişki sırasında ağrı), mesane spazmları ve suprapubik basınç hissi yaygın belirtilerdir. Hastalar genellikle dizüri, sık idrara çıkma veya ağrı gibi tek bir başlangıç semptomundan sonra artan sayıda semptom tanımlarlar. Semptomlar zamana göre değişir ve şiddeti de değişir. Semptomların başlangıcı genellikle kademelidir ancak bazı hastalar tetikleyici bir durum olmaksızın ani bir başlangıç olarak tanımlayabilirler. Aniden yoğunlaşan semptom alevlenmeleri bazen meydana gelebilir ve birkaç saat, gün veya hafta boyunca devam edebilir.
‘MAS olan hastaların çoğu idrarı tutarken ağrı veya rahatsızlık hisseder ve işeme sonrasında rahatlar’
Semptomlar stres, menstruasyon, egzersiz, cinsel ilişki, uzun süreli oturma veya belirli yiyecek veya içeceklerin alımı sonrasında şiddetlenebilir.
Hastalar idrar hacmini olabildiğince düşük tutma eğiliminde olup, ilk fırsatta mesanelerini boşaltmaya çalışırlar; buna rağmen idrar kaçırma nadiren görülür.
‘Semptomlar stres, menstruasyon, egzersiz, cinsel ilişki, uzun süreli oturma veya belirli yiyecek veya içeceklerin alımı sonrasında şiddetlenebilir.’
Olası bir etiyoloji mesane duvarı problemleriyle ilişkili olabilir. Mesanenin çözünen maddelere karşı geçirgen olmayışı, ürotelyal yüzeyin glikozaminoglikan tabakasından kaynaklanır ve bu su geçirmez yüzeydeki kusurlar, ürotelyumu üriner tahriş edici maddelere maruz bırakır, bu da doku hasarına, aşırı duyarlılığa ve ağrıya yol açar. Fizik muayenede kalça kuşağı, karın duvarı, üretra ve pelvik tabanda hassasiyet hissedilebildiği gibi erkeklerde eşlik eden skrotal ve penil hassasiyet de hissedilebilir. Muayene sırasında ciddi pelvik prolapsus, kasık fıtığı, üretral divertikül, uterus veya servikal kitle, prostat sertleşmesi ve aşınmış veya açığa çıkmış vajinal ağ kontrol edilmelidir.
‘Nedenlerden birisi mesane duvarı problemleridir.’
MAS' nun psikososyal işlevsellik ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisi oldukça tipiktir.
‘MAS depresyona, anksiyeteye, iş-yaşam dengesinin bozulmasına, strese, panik bozukluğa ve cinsel işlev bozukluğuna neden olabilir.’
‘Mesane ağrısı sendromu fibromiyalji, irritabl barsak sendromu, kronik yorgunluk sendromu, Sjögren sendromu, kronik baş ağrıları ve vulvodini gibi durumlar ile ilişkili olabilir ve bu durumlarla ortak bir patofizyolojiye sahip olabilir.’
‘MAS sistemik bir bozukluğun parçası olabilir.’
Ayrıca, ilave epidemiyolojik çalışmalar, bu somatik semptomların çoğunun, MAS hastasının tanısal inceleme sırasında da mevcut olduğunu göstermektedir.
‘Duygusal sıkıntı, depresyon ve sosyal izolasyon etiyolojide önemli olabilir.’
TANISAL SÜREÇ
Tanısal süreçte öncelikle diğer olası patolojiler dışlanmalıdır.
Tüm MAS hastaları için 2 günlük işeme çizelgesi önerilir. Genellikle sık ve düşük hacimli (<300 mL) işeme paterni gözlenir.
Tüm hastalarda standart idrar testleri ve işeme sonrası mesanede kalan idrar hacmi kontrol edilmelidir. Sistoskopi çeşitli durumlara (örn. hematüri, önceki tedaviye yanıt vermeme) yönelik klinik şüphe durumunda yapılmalıdır. Sistoskopi sırasında iki bulgu saptanabilir;
- Tipik olarak mesane mukozasında kızarık ve kanamalı lezyonlar olan Hunner lezyonları.
- Peteşiyal kırmızı alanlar olarak görülen glomerülasyonlar. Glomerülasyonların MAS hastalarında sınırlı tanısal değeri vardır çünkü bunlar spesifik olmayan bulgulardır ve glomerülasyonların varlığı semptomlarla iyi bir korelasyon göstermemektedir. Mesane biyopsilerinde artan sayıda mast hücresi mevcut olabilir.
TEDAVİ
‘MAS' da hastalara uygulanan ilk önlemler hasta eğitimi, yandaş hastalıkların tedavisi ve psikososyal destek olmalıdır.’
‘MAS kronik bir hastalık olduğundan, ilk tanıdan sonra tüm hastalar iyileştirici tedavinin mümkün olmadığı ve iyi bir yaşam kalitesi elde etmek için semptomların giderilmesinin hedeflendiği konusunda bilgilendirilmelidir.’
Bazı çalışmalar MAS' nun zaman içinde ortalama bir iyileşme ile birlikte azalan ve artan bir seyir izlediğini öne sürmektedir.
Tedavi stratejisi en uygun konservatif seçeneklerden başlamalı ve semptom kontrolü yeterli değilse daha az konservatif tedavilere doğru ilerlemelidir. ‘Hiçbir tedavi tek başına tüm hastalarda başarılı ve sürekli etkili değildir.’ ‘Yaşam kalitesini optimize etmek için, daha etkili tedaviler mevcut olana kadar tedavi yöntemi, her hastanın spesifik semptomlarına göre uyarlanmalıdır.’ Başarısız tedavi denemesinden makul bir süre sonra, hasta ve klinisyen arasında fikir birliğine varıldığı varsayılarak bir sonraki tedavi düzeyine geçmek haklı görülebilir. Hastaların daha karmaşık bir tabloya sahip olduğu ve/veya standart tedavi yaklaşımlarına yanıt vermediği durumlarda ürologların, jinekologlar, gastroenterologlar, diyetisyenler, ağrı uzmanları, fizyoterapistler, birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları, pratisyen hemşireler gibi diğer klinisyenlerle işbirliği yapması gerekebilir.
‘Her tedavi bireyseldir ve hastada hızla kötüleşen belirtiler ortaya çıkarsa daha agresif tedavilere geçmek akıllıca olacaktır.’
Amerikan Üroloji Derneği (AUA), interstisyel sistit/MAS tedavisi için klinik uygulama kılavuzları yayınlamıştır.
Birinci basamak tedaviler
Öz bakım uygulamaları ve davranış değişikliği hastayla tartışılmalıdır.
‘Hastalar stresle baş etmeye ve stresin neden olduğu semptom alevlenmelerini yönetmeye teşvik edilmelidir.’
‘Perine veya mesane üzerine lokal ısı veya soğuk uygulanması; şikayetleri şiddetlendiren faaliyetlerin, yiyeceklerin veya içeceklerin reddedilmesi; pelvik taban kaslarının gevşemesi; dürtü baskılama ile mesane eğitimi; sıvı kısıtlaması; veya idrarın konsantrasyonunu ve/veya hacmini değiştirmek için ilave hidrasyon önerilebilir.’
‘Stres, MAS semptomlarını artırır ve stres ile başa çıkmak, yönetimin önemli bir parçasıdır.’
Klinisyenler hastaları normal mesane fonksiyonu konusunda eğitmelidir. MAS hakkında bilinenleri ve bilinmeyenleri açıklamaya çalışmalı, ayrıca tedavi alternatiflerinin yararları ve riskleri arasında kısa karşılaştırmalar yapmalıdırlar.
‘Klinisyen tarafından vurgulanması gereken iki gerçek vardır: birincisi, hastaların çoğunluğu için etkili olan tek bir tedavi yoktur ve ikincisi, semptom kontrolünün, belirgin bir iyileşme görülmeden önce çeşitli tedavi seçeneklerinin denenmesini gerektirebileceğidir.’
İkinci Basamak Tedaviler
Birçok MAS hastasında pelvik taban kaslarında hassasiyet ve ağrı görülür, bu nedenle uygun manuel fizik tedavi teknikleri uygulanabilir.
‘Semptomları kötüleştirebileceği için Kegel gibi pelvik tabanı güçlendiren egzersizlerden kaçınılmalıdır.’
İnterstisyel sistit/MAS için oral ilaçlarla ilgili karşılaştırmalı bir çalışma yoktur; ajan seçimi yan etki riskine ve hasta tercihine bağlıdır.
‘Amitriptilin gibi trisiklik antidepresanların analjezik özelliklere sahip olduğuna ve ayrıca kronik ağrı ile ilişkili depresif semptomları hafiflettiğine inanılmaktadır.’
Sedasyon, bulantı ve uyuşukluk, amitriptilin tedavisinin son derece yaygın görülen yan etkileridir.
Pentosan polisülfat sodyum (PPS), randomize bir klinik çalışmaya göre MAS semptomlarının kontrol edilmesinde orta düzeyde bir faydaya sahiptir. PPS' nin muhtemel etki mekanizması, ürotelyum üzerindeki eksik koruyucu glikozaminoglikan tabakasını yeniden oluşturmasıdır. Ancak gerçekte PPS'nin yalnızca küçük bir kısmı gastrointestinal sistem tarafından emilir ve MAS hastalarının idrarıyla atılır. Yan etkiler hastaların %10-20' sinde görülür. Ancak metamorfopsi, bulanık görme ve karanlığa adaptasyonda uzama gibi görme keskinliği üzerinde nadir görülen ancak ciddi yan etkiler rapor edilmiştir. PPS ile ilişkili makülopati, ilaca uzun süreli maruz kalma durumunda ortaya çıkabilen, görmeyi tehdit eden bir durumdur.
Hidroksizin, MAS tedavisinde en sık kullanılan antihistaminiktir. MAS için antihistaminiklerin kullanımı, hastalığın nedenlerinden birinin aşırı duyarlılık olduğu hipotezine dayanmaktadır. Olumsuz etkiler (sedasyon, halsizlik) hastaların %82'sine kadar görülür ancak ciddi değildir.
Simetidin, anti-inflamatuar etkisi için kullanılabilinir.
Dimetil sülfoksitin (DMSO), anti-inflamatuar, analjezik, düz kas gevşetici ve mast hücresi inhibitör etkileri dahil olmak üzere çok faktörlü olduğu düşünülen bir etki mekanizması vardır. Dimetil sülfoksit, ağızdan alınan ilaçların başarısız olduğu hastalar için ayrılmıştır. Semptomların kısa süreli alevlenmesiyle ilişkili olması ve mesane kateterizasyonu için birden fazla hastane ziyareti gerektirmesi nedeniyle kullanımı sınırlıdır.
Heparin ve lidokain de kısa süreli rahatlama ve minimum yan etki sunan ikinci basamak mesane instilasyon ajanlarıdır.
Üçüncü Basamak Tedaviler
Anestezi altında hidrodistansiyon (60-80 cmH2O) ile sistoskopi, konservatif tedavilerin başarısız olduğu hastalarda uygun bir tekniktir. Önemli olumsuz etkiler bildirilmemiştir.
Sistoskopi sırasında Hunner lezyonları mevcutsa fulgurasyon tedavisi uygulanabilir. Tedavi sonrası ağrı azalması %75-86 aralığındadır.
Dördüncü Basamak Tedaviler
Mesane içi botulinum toksini (BTX-A) uygulanması ve nöromodülasyon MAS için dördüncü basamak tedavilerdir.
‘BTX-A tedavisinin MAS üzerindeki etkisinin mekanizması muhtemelen duyusal nörotransmisyonu modüle etme yeteneğindedir. İki çalışma, 3 ayda %74 ve %86 gibi yüksek başlangıç etkililik oranları bildirdi. Tedavi etkisi geçicidir ve genellikle bir yıl içinde azalır. BTX-A tedavisi almak isteyen hastalar, kronik idrar retansiyonu potansiyeli konusunda bilgilendirilmeli ve gerektiğinde kendi kendine kateterizasyon yapabilmelidir.’
Sakral nöromodülasyon cihazı, sakral sinir kökü boyunca uzanan ve implante edilmiş bir puls üretecine bağlanan implante edilmiş bir elektrottan oluşur. Alternatif olarak, pudental siniri uyarmak için cihaz yerleştirilebilir. Gözlemsel çalışmalar semptomatik iyileşmeyi göstermektedir; ancak yeniden müdahale oranı yüksektir. Yeniden müdahale nedenleri arasında cihazın arızalanması, tedavi başarısızlığı veya fayda kaybı yer alır.
Beşinci Basamak Tedaviler
Oral siklosporin A kullanımının, özellikle Hunner lezyonları olan bazı MAS hastalarında semptomları azalttığı rapor edilmiştir. Bu ajanın kullanımı, nefrotoksisite, hipertansiyon, immünosupresyon, kıl büyümesi, diş eti hiperplazisi, parestezi, karın ağrısı, kızarma ve kas ağrısı gibi potansiyel yan etkilerin ciddiyeti nedeniyle sınırlıdır. Bu tedaviyi değerlendiren randomize bir çalışma (N=64), 6 aylık oral siklosporin A (günde iki kez 1,5 mg/kg) tedavisini PPS (günde üç kez 100 mg) ile karşılaştırdı. Siklosporin A, semptom ölçeğinde iyileşme ve idrar sıklığında azalma açısından anlamlı derecede daha iyi sonuçlar gösterdi.
Altıncı Basamak Tedaviler
Tedaviye dirençli semptomatik hastalar, önemli yaşam kalitesi kaybı yaşayanlar ve geri dönüşü olmayan büyük bir ameliyat geçirme motivasyonu olanlar bu son çare tedavisine adaydır. Dikkatle seçilmiş hastalar, ağrının giderilmesinin garanti edilmediğini ve mesane çıkarılsa bile ağrının devam edebileceğini anlamalıdır. Bu grup hastalar için sistoplasti ve sistektomili veya sistektomisiz üriner diversiyon cerrahi seçeneklerdir.
Çıkarılacak sonuçlar
‘’Tüm tedavi aşamaları, hekimin takdirine bağlı olarak her hastanın semptomatolojisine göre uyarlanmalıdır’’
‘’Tedavi iyileştirici değildir ve tedavinin amacı, yeterli bir yaşam kalitesine ulaşmak için semptomların giderilmesini sağlamaktır’’
‘’Tedavi algoritmasının adım adım takip edilmesi zorunlu değildir ve tedavi süresince bazı adımlar atlanabilir veya tersine çevrilebilir’’
‘’MAS için birçok terapötik yaklaşım vardır ve hiçbirinin tüm hastalar için yararlı olduğu kanıtlanmamıştır’’
‘’MAS, bireysel hasta özelliklerine ve her tedavi türüyle ilişkili yan etki riskine göre yönlendirilen aşamalı bir yaklaşımla tedavi edilir’’
MAS'u bulunan hasta
Temel değerlendirme:
Öykü, fizik muayene, işeme sonrası kalan hacim, idrar tahlili
ve kültürü, sıklık/hacim tablosu, ağrı/semptom anketleri
Birinci Basamak Tedavi
Stres yönetimi ve rahatlama, ağrı yönetimi ve hasta eğitimi, öz bakım ve davranış değişiklikleri
İkinci Basamak Tedavi
Oral (amitriptilin, PPS, hidroksizin, simetidin)
İntravezikal (DMSO, heparin, lidokain)
Üçüncü Basamak Tedavi
Genel anestezi altında sistoskopi (hidrodistansiyon ve Hunner ülseri varsa rezeksiyonla birlikte veya değil)
Dördüncü Basamak Tedavi
Nöromodülasyon, intradetrüsör BTX-A enjeksiyonu
Beşinci Basamak Tedavi
Siklosporin A
Altıncı Basamak Tedavi
Üriner diversiyon (sistektomi ile veya değil)
Dr. Tuncay Toprak