MENİERE HASTALIGI VE VESTİBÜLER REHABİLİTASYON İç kulak sıvılarında oluşan hidrops sonucu meydana gelen Baş dönmesi, Kulak uğultusu, kulak çınlaması, kulakta dolgunluk hissi ,bulantı , kusma ve ağır işitme ile seyreden kronik bir hastalıktır. Vestibüler Rehabilitasyondan amacımız; 1.    AMAÇ :  Santral kompanzasyon sürecini hızlandırmak , ( böylece vertigo ve postural bozuklukların azaltılması.) - kişinin kendini güvende hissetmesi, - günlük aktif yaşama katılmada sıkıntı yaşamaması, - düşme ve yaralanmaların engellenmesi ve - toplumdan soyutlanarak * anksiyete, * panik bozukluk ve * major depresyon gibi ek psikolojik rahatsızlıklardan uzaklaşması amaçlanır. 2.    BİLGİLENDİRME :  Hastalar rehabilitasyon programına alınmadan önce, mutlaka bilgilendirilmeli ve hastanın bu durumu anladığından emin olunmalıdır. Bu durum önemlidir, bu programın hastanın kendisine özgü bir program olarak hazırlandığı,  mucizevi bir tedavi programı olmadığı, eğer tedaviye aktif olarak katılırsa maksimum yararı göreceği hastaya anlatılmalı ve hasta tarafından tam olarak anlaşılmalıdır. 3.    REHABİLİTASYON EKİBİ : Ekip vestibüler hastalıklar ve otonöroloji alanında yetişmiş KBB uzmanı , odyolog, iyi bir odyovestibüler laboratuarı ve vestibüler rehabilitasyon (VR) konusunda deneyimli fizyoterapistten oluşmalıdır. 4.    SÜRE:  Mümkün olduğunca en kısa sürede tedaviye başlanmalıdır, çünkü görsel ve motor deneyim ertelendiğinde iyileşmede gecikme olmaktadır. Tedavi süresi genellikle 4-8 haftalık programlar şeklindedir. 5.    ENDİKASYONLAR :   a. Unilateral/ bilateral periferal lezyonlar , b. Santral lezyonlar , c.Servikal vertigo, d. Multisensorial hastalıklar (visüel, proprioseptif) yaşlanma , e. Anksiyete ve panik bozukluklar 6.    RÖLATİF ENDİKASYONLAR :  Fluktuan seyirli vestibüler sorunları olan hastalar, ( ör. Meniere Hast.) tedavi oranı düşük olmakla birlikte iyi bir seçimle, VR programına alınabilirler. Hasta tarafından ilk atak kriz şeklinde tanımlanır. Ardından sonra gelen ataklarda semptomlar daha hafif seyirli olarak tariflenirse sorunun yetersiz kompanzasyona bağlı olduğu düşünülebilir ve VR başarı şansı artar, ancak; zamanla semptomlar artıyorsa veya daha sonraki ataklar ilk atağa benzer şiddette veya daha şiddetli ise progressif veya fluktuan vestibüler patoloji olma olasılığı daha yüksektir. Bu hastalarda devam eden bir labirent patolojisi vardır ve VR’nun başarı şansı yoktur ya da çok düşüktür. Bazen Meniere hastaları ataklar arasında pozisyonel vertigodan veya kronik vestibüler problemlerden yakınırlar. Burada ataklar arası süre önem kazanmaktadır. Ortalama ayda 1 gelen ataklar hastalığın hızlı seyrettiğini ve bu kronik zeminde VR’nun başarı şansının düşük olacağını bize düşündürür. Semptomların kontrolü için medikal veya cerrahi tedavi yöntemleri daha uygundur. 7.    YAPILIŞ ŞEKLi : VR  öncesi ve sonrası hastaların denge bozukluğu; -emosyonel, -fiziksel ve -fonksiyonel parametreler açısından değerlendirilerek, Dengesizlik Envanteri oluşturulur. Bu değerlendirme 25 soru üzerinden olur ve en üst düzey dengesizlik 100 puan olarak puanlandırılır. Genelde VR iki şekilde yürütülmektedir: -İlki kişiye yönelik program hazırlanması, ardından bu programın hastaya öğretilmesi ve hastanın bu hazırlanmış programı evde uygulaması şeklindedir. Fizyoterapist ya belli aralıklarla hastayı evinde ziyaret eder yada telefonla ulaşarak hasta hakkında bilgi alır ve yönlendirir. İkinci yöntem ise ki bu daha fazla tercih edilmektedir; Yine hastaya özel hazırlanan rehabilitasyon programının haftanın belli günlerinde uzman fizyoterapist eşliğinde 4-8 hafta boyunca rehabilitasyon merkezlerinde ya da evde uygulanmasıdır. İkinci yöntem ilkine nazaran daha fazla hasta uyumu ve yüksek başarı oranı göstermektedir. Bu şekilde rehabilitasyon programına alınan hastalarda tedavi sonrası semptomlarda %85 oranında azalma tespit edilmiştir. Bu arada hastalar rehabilitasyon programına alınırken dikkatle sorgulanmalı ve kompanzasyonu geciktirebilecek ilaçların kullanılması bıraktırılmalıdır.     Travmatik veya diğer nedenlerle oluşan dengesizlik halleri için genel bir egsersiz programı ; - baş hareketleri , - göz hareketleri ile - baş hareketlerinin koordinasyonu , - total vücut hareketleri ve - denge sağlama amaçlanmıştır. Tüm egzersizler sırt üstü yatarken, otururken, ayakta durma pozisyonunda ve hareket halinde iken yapılır. Ayrıca yürüyüş programları da egzersiz reçetesine eklenmelidir. Stimulusu yaratan pozisyon ile tekrarlayan karşılaşmalar sonucu hastalar aynı pozisyonu problem karşılaşmadan tolere etmeye başlarlar. Hareketler esnasında belirgin bulantı kusma oluşuyorsa bir dahaki seansa kadar ara verilir. Hastada semptomlara yol açan tipik hareketler belirlenerek , bu hareketleri içeren özel egzersizler günde iki kez yapılacak şekilde planlanılır. Günümüzde kullanılan VR programları da Cawthorne- Cooksey  hareketlerinin çeşitli modifikasyonlarından oluşmuşlardır.   Cawthorne – Cooksey  Hareketleri :   A. Sırt üstü yatarken: 1.Göz hareketleri  (Önce yavaş sonra hızlı)    a. Sağa-Sola    b. Yukarı- Aşağı    c.Fizyoterapist hastanın önünde durur ve hasta 90 cm.den 30 cm ye doğru yaklaşan parmağa odaklanır. 2. Baş hareketleri  (Gözler 30 cm uzaklıktaki bir noktaya odaklanır)    a. Sağa –Sola rotasyon    b. Yukarı- Aşağı fleksiyon ve ekstansiyon 3. Baş hareketlerinin gözler kapalı iken yapılması                                                           B. Oturma pozisyonunda : 1. Baş- göz hareketleri aynı biçimde 2. Omuz elevasyon, depresyon ve rotasyonu 3.Öne doğru eğilip kalkma Ayakta  durma pozisyonunda : 1. A1, A2 ve B3’deki egzersizler tekrarlanır. 2. Gözler açık ve kapalı oturma pozisyonundan ayağa kalkma 3. Fizyoterapist ve hasta karşı karşıya durur ve göz seviyesinde küçük bir top elden ele atılır. 4. Top dizlerin altından yuvarlanır. 5. Oturma pozisyonundan ayağa kalkılır ve rotasyon yapılır.    Ayakta hareket etme : 1. Hasta ortadaki fizyoterapistin etrafında döner ve büyük bir topu fizyoterapiste doğru atar.       2. Oda içinde bir duvardan bir duvara gözler açık ve kapalı yürünür. 3. Rampada gözler açık ve kapalı yokuş yukarı ve aşağı yürünür. 4. Gözler açık ve kapalı merdivenden inilip çıkılır. 5. Ani durma ve eğilme hareketlerini içeren bir oyun türü (ör.basketbol) önerilebilir.     Vestibüler rehabilitasyonun diğer bir koluda Görsel Geri Besleme yöntemidir. Vestibüler adaptasyon mekanizmasının hareket ve koordinasyon egzersizleri yanında görsel olarak ta hızlandırılabileceği gerçeğinden yola çıkılarak geliştirilmiştir. Hareketli bir platform üzerinde vizüel uyaranlar verilme prensibiyle çalışılır. PROGNOZ :  VR’dan en fazla yarar gören hasta grubu tek taraflı kalıcı labirent fonksiyon kaybı olan gruptur. Daha sonra azalan oranlarla sırayla ,zaman içinde giderek artan  tek taraflı labirent hasarı olan grup, bilateral labirent hasarı olan grup ve vestibüler sistem bozukluğuyla birlikte duyusal bozuklukları  (visüel, proprioseptif) olan hasta grubu(en düşük başarı oranı)dur.      Prof Dr. Selçuk Onart