MADDE BAĞIMLILIĞI         Alkol, tütün, eroin ve daha birçok uyuşturucu madde toplumumuzda bulunabilir. Hastalık, ölüm, düşük üretkenlik ve suç uyuşturucu bağımlılığı ile ilişkili olsa da, genel olarak ölçülemez bir duygusal ve sosyal maliyeti vardır. Psikologlar ve psikiyatristler, bağımlılığı, zararlı sonuçlara rağmen ilacı almaya devam etmek için tekrarlayan bir istek ile karakterize edilen bir nöropsikiyatrik bozukluk olarak tanımlamaktadırlar. (Goldstein ve Volkow, 2002). Madde bağımlılığı (veya uyuşturucu bağımlılığı (Camí J, Farré M 2003) için somut tanı kriterleri, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında (DSM-V) veya Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası Sınıflandırmasında (ICD-10) belirlenmiştir ve bağımlılığı teşhis etmek ve tedavisini değerlendirmek için yaygın olarak kullanılmaktadır.         Bağımlılık, uyuşturucu kullanımı üzerindeki kontrolün kaybı veya olumsuz sonuçlara rağmen uyuşturucuyu arama ve alma davranışı olarak tanımlanabilir (Nestler, 2001).  Madde bağımlılığı (veya uyuşturucu bağımlılığı), zararlı sonuçlara rağmen ilacı almaya devam etmek için tekrarlayan bir istek ile karakterize edilen bir nöropsikiyatrik bozukluktur. (Goldstein ve Volkow, 2002). Bu uyuşturucu arama davranışı, aşerme ve kontrol kaybıyla ilişkilidir. (Shaffer ve ark., 1999). Bağımlılık, uyuşturucu kullanımı eylemlerinden kaynaklanır ve genellikle tekrarlanan ilaca maruz kalmayı gerektirir. Bu süreç, hem kişinin genetik yapısından hem de uyuşturucu kullanımının meydana geldiği psikolojik ve sosyal bağlamdan güçlü bir şekilde etkilenir. DSM-V – 2013 Genel olarak, bir madde kullanım bozukluğunun teşhisi, maddenin kullanımıyla ilgili patolojik bir davranış kalıbına dayanır. Kriter A: Yakın zamanda bir maddenin yutulmasına bağlı olarak maddeye özgü bir sendromun gelişmesi. Kriter B: Değişiklikler, maddenin merkezi sinir sistemi üzerindeki fizyolojik etkilerine bağlanabilir. Kriter C: Maddeye özgü sendrom, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. Kriter D: Belirtiler başka bir tıbbi duruma bağlanamaz ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.    Genel olarak, uyuşturucu bağımlılığı veya madde kullanım bozukluğu, bir klinik psikolog, bir psikiyatrist veya lisanslı alkol ve uyuşturucu danışmanı tarafından kapsamlı bir değerlendirmeden sonra teşhis edilebilir. Mevcut tanı kriterleri Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında (DSM-V) yer almaktadır (DSM V, 2013). Bunlar şunları içerir: ① Amaçlanandan daha büyük miktarlarda veya daha uzun bir süre boyunca alınması; ② İlacın/maddenin kullanımını azaltmak veya kontrol altına almak için sürekli bir istek veya başarısız bir çaba; ③ Uyuşturucu/madde elde etmek ve kullanmak veya etkilerinden kurtulmak için gerekli faaliyetlere çok zaman harcanması; ④ İlacı/maddeyi kullanmak için aşerme veya güçlü bir istek veya dürtü; ⑤ İşte, okulda veya evde önemli rol yükümlülüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan yineleyici kullanım; ⑥ Uyuşturucuların etkilerinin neden olduğu veya şiddetlendirdiği, kalıcı veya tekrarlayan sosyal veya kişilerarası sorunlara rağmen kullanmaya devam etme; ⑦ Uyuşturucu/madde kullanımı nedeniyle önemli sosyal, mesleki veya eğlence etkinliklerinden vazgeçilmesi veya azaltılması; ⑧ Fiziksel olarak tehlikeli olduğu durumlarda dahi tekrarlayan kullanım; ⑨ Uyuşturucunun neden olduğu veya alevlendirdiği muhtemel, kalıcı veya tekrarlayan bir fiziksel veya psikolojik sorun olduğu bilinmesine rağmen uyuşturucu/madde kullanımına devam edilmesi; ⑩ Aşağıdakilerden biri ile tanımlanan tolerans: (a) intoksikasyon veya istenen etkiyi elde etmek için belirgin şekilde artan miktarda ilaç/maddeye ihtiyaç duyma, (b) aynı miktarda ilaç/maddenin sürekli kullanımı ile belirgin şekilde azalmış etki; ⑪ Aşağıdakilerden herhangi biri ile kendini gösteren yoksunluk: (a) ilaç/madde için karakteristik yoksunluk sendromu, (b) ilaç/madde, yoksunluk semptomlarını hafifletmek veya önlemek için alınması.         Bu 11 kriter, madde üzerinde bozulmuş kontrol (ölçüt 1-4), sosyal bozulma (ölçüt 5-7), riskli kullanım (ölçüt 8-9) ve farmakolojik kriterler (ölçüt 10-11) olarak alt gruplara ayrılabilir. Bununla birlikte, farklı ilaç türlerinin farklı geri çekilme kriterleri setlerini karşıladığını ve bu nedenle spesifik teşhislerin ilaca özgü geri çekilme kriterleri setlerine atıfta bulunması gerektiğini belirtmek gerekir.         Erken çocukluk ve ergenlik çağı travmasına maruz kalmanın, yetişkinlikte maddenin kötüye kullanımı ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde bağımlılık için bir risk faktörü olarak katkıda bulunabileceğini destekleyen çok sayıda kanıt vardır (Kendler ve ark.,, 2000; Molnar ve ark.,, 2001; Nelson ve ark., 2006; Sinha, 2001, 2008). Çocukluk ve ergenlik döneminde strese maruz kalma, prefrontal korteks de dahil olmak üzere duygusal ve davranışsal stres tepkilerini, karar vermeyi, ödül davranışlarını ve dürtüselliği düzenlemekten sorumlu beyin bölgelerinin gelişimini değiştirebilir (Blanco ve ark.,, 2015; Heinrichs, 2005; McCrory ve ark., 2012; Sinha, 2008). Ayrıca çocukluk çağı travması ile ebeveyn veya sosyal destek eksikliği, uyumsuz başa çıkma becerileri ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde uyuşturucu bağımlılığına katkıda bulunan günlük stres seviyeleri arasında etkileşimler olabilir (Sinha, 2001). Yetişkinlik döneminde yaşanan travma da madde bağımlılığı riski ile ilişkilidir. Örneğin, kokaine bağımlı bireyler, toplumla uyumlu örneklere kıyasla önemli ölçüde daha fazla yaşam boyu travma türü rapor etmektedir (Afful ve ark., 2010). Ek olarak, araştırmalar (Miranda ve ark., 2002)  madde bağımlılığı tedavisine kayıt olan kadınların %60-70'inin, baş etme yöntemi olarak maddelerin kullanılabileceği bir partner şiddeti öyküsü bildirdiğini de ortaya koymuştur (Lincoln ve ark, 2006). Bununla birlikte, savaşla ilişkili travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ile sonraki madde kötüye kullanımı arasında bir ilişki olduğuna dair sağlam kanıtlar vardır (Bremner ve ark., 1996; Davis ve Wood, 1999; McFall ve ark., 1991; Seal ve ark., 2012). Ayrıca, TSSB ve madde kullanım bozukluğu komorbiditesi olağanüstü derecede yüksektir (Brady ve ark., 2004), özellikle opioid bağımlılığı (Fareed ve ark., 2013). Travmatik olaylar, PTSD'nin (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013; Reddy, 2013) kanıtladığı gibi, kronik stresi tetikleyebilir, bunun için genellikle sıkıntılı duygulardan ve travmatik anılardan kaçmak için ilaç kullanılabilir (Brady ve ark., 2004). Bu hipotez, klinik bir TSSB tanısı olmadan travmadan kurtulan ve daha sonra günlük yaşamda travmayla ilişkili olmayan sıkıntılarla başa çıkmak için ilaç kullanmaya başlayan ve bir bağımlılık döngüsüne yol açan travmadan kurtulanları kapsayacak şekilde genişletilebilir (Bremner ve ark., 1996; Charney ve ark., 1993).  Madde bağımlıları için BDT, farklı hedefleri vurgulayan çeşitli müdahaleleri kapsar. Bu bölüm, motivasyonel müdahaleler, CM stratejileri ve RP ve fonksiyonel analize odaklanan ilgili müdahaleler dahil olmak üzere bireysel ve grup tedavilerini ele almaktadır. (Kathryn ve ark., 2010).   Tedaviyi düşünmenin başlangıcında, tedavi için motivasyon ve tedaviye uyum olasılığı dikkate alınmalıdır. Değişimin önündeki motivasyonel engelleri ele almak için motivasyon geliştirme teknikleri oluşturulmuş ve test edilmiştir. Motivasyonel görüşme (Miller WR ve Rollnick S, 2002) uyuşturucu ve alkol kullanımına göre davranış değişikliğine yönelik kararsızlığı hedeflemeye ve ardından motivasyona uygulama ve anksiyete bozuklukları için BDT'ye bağlılığın artırılması da dahil olmak üzere çok çeşitli diğer bozukluklara ve davranışlara bağlılığa dayalı bir yaklaşımdır (Merlo ve ark., 2009; Westra ve ark., 2009). Motivasyonel müdahale modeline dayalı tedaviler, bağımsız müdahaleler olarak ve madde bağımlılılar için diğer tedavi stratejileriyle birlikte kullanılır. Motivasyonel müdahalelere dayalı müdahalelerin meta-analitik bir incelemesi, plasebo veya tedavi edilmeyen kontrol grubu ile karşılaştırıldığında alkol için küçük ila orta aralıkta ve uyuşturucu kullanımı için orta aralıkta çalışmalar arasında etki büyüklükleri ve aktif tedavi karşılaştırmalarına benzer etkinlik bulmuştur (Burke ve ark., 2003). Motivasyonel müdahaleler tipik olarak, genellikle kısa bir tedavi bölümünden oluşan bireysel bir formatta (grup formatları da kullanılıyor olsa da) sunulur. Daha yüksek dozda tedavi kullanıldığında daha fazla etkinlik elde edilebilir (Burke ve ark., 2003).         Kullanımın izlenmesi diğer bir önemli tekniktir ve tedavi prosedürünün sürekli bir parçasıdır. İki amaca hizmet eder: ilk olarak hasta kendi internet davranışına dair içgörü kazanır ve ikinci olarak hastalar için ilerlemenin (veya ilerleme eksikliğinin) bir hatırlatıcısı olarak hizmet eder. Bu nedenle, tüm hastalar tedavi süresince kullanımlarını izlemek için bir günlük tutarlar. Tedavi eden terapistler, izleme kullanımının internet bağımlılığı için etkili olduğunu belirtmektedir. Üçüncüsü, işlevsel analiz, davranış, gerçek davranış ve sonuçları için öncülleri (risk faktörleri) belirlemeyi amaçlar. Terapistler, işlevsel analiz tekniğinin internet bağımlılığı açısından kullanılabilir olduğunu düşünüyorlar, ancak risk faktörleri ve sonuçları açıklığa kavuşturulduğu ve tedavinin başlangıcından itibaren ilgilenildiği için, davranış dizisinin tam, zaman alıcı işlevsel analiz formunu kullanmadan izlenebileceğini belirtiyorlar (Rooij ve ark., 2010). Tedavi için Hedefler Belirleme: Kontrol Kazanma, Kullanımı Azaltma ve Boş Zamanı Doldurmayı Öğrenme. Tüm hastalar aynı küresel hedefi paylaşıyor: İnternet kullanımlarının kontrolünü yeniden kazanmak istiyorlar. Hastaların çoğu için internet kullanımı ya çok fazla boş zamanı dolduran (ve bir hasta için işteki zamanı) ya da başka olumsuz etkileri olan güçlü bir alışkanlık haline gelmiştir. Bu nedenle, çoğu hasta için asıl amaç, favori internet uygulamasında geçirilen süreyi azaltmaktır. Terapistler arasında, hedef belirlemeyle ilgili ana sorunlardan biri, kontrollü kullanıma karşı "yoksunluk" meselesidir. İnternet kullanımı günlük yaşamın gerekli bir bileşeni olduğundan, çoğu hasta sorunlu uygulamalarından kullanımın azaltılmasını veya internetten uzak durmayı amaçlamıştır; internet kullanımından tamamen uzak durmak amaç değildir. Hastalar internette geçirilen süreyi azaltmada başarılı olursa, hastaya hemen büyük bir zaman açılır ve bu da ikinci bir tedavi hedefine yol açar: sıkılmamak ve internete tekrar yoğun şekilde girmemek için boş zamanları tatmin edici bir şekilde değerlendirmeyi ve yapılandırmayı öğrenmek önem arz etmektedir. Bu hedef, interneti içermeyen ve yalnızlıkla ve dengesiz bir yaşam tarzının diğer sonuçlarıyla (dans dersleri, eski bir spora yeniden başlamak) mücadele açısından daha yapıcı getirileri olan yeni aktiviteler bulmayı içerir. Bazı hastalar için bu aynı zamanda yeni sosyal karşılaşmalar ve 'gerçek hayatta' temaslarla başa çıkmak için sosyal becerilerini geliştirmeleri gerektiği anlamına gelir. Daha önce de belirtildiği gibi, internet kullanımında aşırı zaman harcamak aslında bazı hastalar için asıl sorun değildi. Bu durumlarda, terapistler tarafından alternatif hedefler belirlenmiştir (Beard ve Wolf, 2001). Planlama Değişikliği: Hastalar Kendi Kendini Kontrol Etmede Yaratıcıdır, ancak Yoksunluk İstenmez. Terapistler, hastaların kendi davranışlarını kontrol etmek için önlemler bulma konusunda yaratıcı olduklarını belirtmektedirler. Örnekler şunları içerir: bilgisayarı açmadan önce ne yapılması gerektiğine karar vermek, yeni elektronik postaların otomatik bildirimlerini kaldırmak, elektronik postaları gruplara ayırmak ve alakasız olanları yanıtlamamak, sosyal ağ sitelerinde rahatsız etmeyin mesajları göndermek, bilgisayar yerine dizüstü bilgisayar kullanmak (bu zamanla daha rahatsız edicidir), kredi kartının bloke edilmesi ve bir kronometre kullanarak davranışa harcanan sürenin izlenmesi. Örneğin, bir hasta, kullandıktan sonra güç kablosunu bilgisayardan çıkardı ve davranışlarını kontrol etmesine yardımcı olması için kız arkadaşına verdi. Birçok hasta için en iyi müdahale, kullanımı izlemek gibi basit bir eylem gibi görünmektedir. Bazı terapistler tarafından kullanılan ilginç bir yaklaşım, hastanın boş zamanlarını internet kullanımı dışındaki aktivitelerle doldurma fikrine alışmasının bir yolu olarak internetsiz bir gün geçirmekti. Ne yazık ki hastalar bu yaklaşımdan daha az mutluydular. Hatta ikisi bu seçeneği denemeyi reddetmiştir. Son olarak, terapistler, hastaların çoğunun, elde edilemez oldukları için tedavi sırasında sıklıkla ayarlamak zorunda kaldıkları hedefler belirleme konusunda bir şekilde aşırı özgüvene sahip olduklarını belirtmektedirler. Bunun ana nedeni, internet kullanımının hastaların başlangıçta varsaydığından daha fazla günlük işleyiş için gerekli olmasıdır (Miller ve Rollnick., 2002).         Yüksek riskli durumlar ve olaylar belirlendikten sonra (insanlar ve yerler ile duygulanımdaki değişiklikler gibi dahili ipuçları dahil), TCMB bu olaylarla karşılaşılma olasılığını değiştirmeye yönlendirilebilir (alternatif uyuşturucu dışı faaliyetler veya ayık faaliyetler sağlayarak  ilaç dışı alternatiflerin provasını yapmak gibi). Bu alternatif faaliyetler için motivasyonu artırmak özelinde motivasyonel ve bilişsel müdahalelerin yanı sıra, uyuşturucu kullanma olasılığını artıran bilişleri azaltmaya da çalışılabilir. MI unsurlarına ek olarak (yani değerlendirme, bilginin tarafsız bir şekilde sunulması ve uyuşturucudan uzak durma konusundaki kararsızlığın açıklanması ve tartışılması), daha geniş bilişsel stratejiler, kullanımı rasyonelleştirme de dahil olmak üzere, madde kötüye kullanımına özgü bilişsel çarpıklıkları hedefleyebilir (örn. bunu sadece bir kez kullanacağım, ''''Bir içki bana zarar vermez'''' Kötü bir gündü, kullanmayı hak ettim'') ve pes etme (örn.''Neden denesem bile'' ''Ben her zaman bir bağımlı olacağım''). Bu gibi durumlarda, hastadan bu düşüncelerin doğruluğuna ilişkin kanıtlar elde etmek, daha uyumlu olabilecek ve hastanın deneyimini daha iyi yansıtabilecek alternatif değerlendirmelerin belirlenmesine yardımcı olabilir. Benzer şekilde, bu tür düşüncelerin doğası ve iyileşmede oynayabilecekleri rol hakkında psikoeğitim sağlamak, hastanın bu tür düşünce kalıplarının bozukluğun sürdürülmesine nasıl katkıda bulunduğu konusunda farkındalık kazanmasına yardımcı olabilir. Diğer bozukluklarda olduğu gibi, uyuşturucu ipuçları bağlamında bilişsel yeniden yapılandırmanın provası, bu becerilerin tedavi ortamı dışında kullanılabilirliğini artırabilir (Otto  ve ark., 2007). Bilişsel yeniden yapılandırmanın bir parçası olarak, kullanımın sonuçlarıyla ilgili beklentiler veya inançlar, müdahale için başka bir önemli hedeftir. Hastaların, belirli bir maddenin kullanımının yaşamlarının veya belirli durumlarının bazı sorunlu yönlerine yardımcı olacağına dair bir inancı sürdürdüklerini yaygın şekilde gözlemlenmiştir. Örneğin bir hasta alkol kullanmadan ailece bir tatilin keyifli geçmeyeceğini düşünebilir. Bilişsel yeniden yapılandırma tekniklerine benzer şekilde, beklentiler için kanıtları değerlendirmek ve davranışsal deneyler tasarlamak bu konuyu hedeflemek için kullanılabilir. Bu durumda, hasta tatil partisinde içki içmekten kaçınmaya ve olayın ne derece eğlenceli olduğunu değerlendirmeye teşvik edilecektir. Ayrıca hasta, bu ortamlarda alkol kullanımının sonuçlarını ve faydalarını karşılaştırmak için geçmiş tatillerden elde edilen kanıtları değerlendirebilir (Kathryn ve ark., 2010).         Uyuşturucu kullanımına yönelik iyi araştırılmış bir başka bilişsel davranışçı yaklaşım, uyuşturucu kullanımına yönelik ipuçlarının işlevsel bir analizini ve bu ipuçlarına alternatif yanıtların sistematik eğitimini vurgulamıştır. Nüksü önleme yaklaşımı, hastanın madde kullanımına daha yatkın olabileceği yüksek riskli durumların (örneğin, favori barlar, kullanan arkadaşlar) belirlenmesine ve önlenmesine odaklanır (Marlatt ve Gordon, 1985). Nüksü önleme teknikleri, hastanın algılanan beklentilerini sorgulamayı içerir. Hastanın tehdit edici durumda daha bilinçli bir seçim yapmasına yardımcı olmak için kullanımın ve psikoeğitimin olumlu etkileri tekniklerin kapsamı dahilindedir.  Alkol ve uyuşturucu kullanım bozukluklarının yanı sıra sigarayı inceleyen 26 çalışmada nüksü önleme'nin etkinliğini inceleyen bir meta-analiz nüksü önleme'nin madde kullanımını azaltmada küçük bir etki (r 5 0.14), ancak genel olarak iyileşme için büyük bir etki (r 5 0.48) bulmuştur (Irvin ve ark., 1999).Uyuşturucu kullanımına yönelik işlevsel ipuçlarına katılmaya ek olarak, daha geniş bir psikoeğitim, bilişsel yeniden değerlendirme, beceri eğitimi ve diğer davranışsal stratejileri içerebilen benzer BDT stratejileri de geliştirilmiştir. Bireysel BDT paketleri, bu bileşenlerin her birinin kullanılma derecesine göre değişir. Örneğin, Carroll (Carrol, 1998).tarafından geliştirilen kokain bağımlılığına yönelik bilişsel davranışsal bir müdahale, işlevsel analiz bileşenlerini, tetikleyicileri önlemeye yönelik davranışsal stratejileri ve problem çözme, uyuşturucu reddi ve baş etme becerilerini geliştirmeyi içerir. BDT'nin madde bağımlıları için etkinliğine ilişkin kanıtlar, heterojen karşılaştırma koşulları (Dutra ve ark., 2008) ve tedavi uygulanmayan kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığında büyük etki büyüklükleri kullanılarak düşük orta aralıkta etki büyüklüğü tahminleri ile meta-analitik incelemelerde desteklenmektedir.