ÖZET Kondroblastom ve kondromiksoid fibrom kıkırdak kökenli, iyi huylu fakat lokal agresif kemik tümörleridir. Genelde yuvarlak yapıda ve litik karakterde olan kondroblastom uzun kemik epifiz ve apofizlerinde yerleşim gösteren ağrılı bir tümördür. Kondromiksoid fibrom ise radyolüsen ve loküle karakterde uzun kemik metafizi yerleşimli bir tümördür. Her iki tümörde nadir görülürler ve özellikle tedavi sonrası nüks oranlarının yüksek olması açısından önem taşırlar. Tedavileri diğer lokal agresif kemik tümörlerinde olduğu gibi beraberinde lokal adjuvanlarında sıklıkla kullanıldığı küretaj ve ardından kemik grefti veya sentetik kemik dolgu metaryalleri uygulanmasını içerir. En sık komplikasyonları tümörün nüksüdür. Kondroblastom çok nadiren de olsa metastaz yapabilir. Anah tar Ke li me ler: Kondroblastom; kondromiksoid fibrom; kikirdak tümörleri; kemik tümörleri ABS TRACT Chondroblastoma and chondromyxoid fibroma are benign but locally aggressive cartilage producing bone tumors. Chondroblastoma, a round shaped and lytic lesion, is a painful tumor located in the epiphysis of long bones. Chondromyxoid fibroma is a radiolucent and loculated tumor in the metaphysis of long bones. Management of these rare tumors is challenging. They may have similar histopathologic features. The treatment is generally curettage with local adjuvants and bone grafting of cement application. The most common complications are recurrence of the tumors. Chondroblastoma can rarely metastasize. Kondroblastom, genellikle uzun kemiklerin epifiz veya apofizinde bulunan nadir görülen, lokal agresif ve nadiren metastaz yapabilen iyi huylu bir kemik tümörüdür. Literatürde ilk olarak 1927’de Kolodny tarafından kıkırdak içeren dev hücreli tümör (DHT) olarak tanımlanmıştı. 1 Ardından 1931’de Codman, lezyonu proksimal humerusu etkileyen bir “epifizyel kondromatoz DHT” olarak tanımladı ,bu nedenle lezyon “Codman tümörü” olarak da anılmaktaydı. 2 Son olarak 1942’de Jaffe ve Lichtenstein, bu tümörü sadece proksimal humerusta değil tüm kemik dokuda olabilen, DHT’den farklı bir antite olarak kemiğin iyi huylu kondroblastomu olarak tanımlamışlardır.3 EPİDEMİYOLOjİ Kondroblastom tüm primer kemik tümörlerinin %1-2’sini ve iyi huylu kemik tümörlerinin yaklaşık %5’ini oluşturur.4 Erkek/Kadın oranı yaklaşık 2/1’dir.5,6 Hastaların büyük çoğunluğu 20 yaş altındadır ancak literatürde 2-73 yaşları arasında bildirilen olgular bulunmaktadır.5 Kondroblastom sıklıkla distal femur, proksimal tibia, proksimal femur ve proksimal humerusta yerleşim göstermekle birlikte skapula, patella, sternum ve pelvis gibi yassı kemiklerde görülebilemektedir.4,5,7 Bu tümör, küçük veya yassı kemiklerde, uzun kemiklere göre daha ileri yaşlarda görülür.8,9 Kondroblastomların yaklaşık %0.5-1’i omurga yerleşimli olup sıklıkla posterior elemanları tutarlar.ETİYOLOjİ Birçok primer kemik tümöründe olduğu gibi kondroblastomun etiyolojisi bilinmemektedir. Tümörün görülme yaşı ve lokalizasyonu göz önüne alındığında, epifiz gelişimini düzenleyen proteinlerle ilişkisi araştırılmış ve oluşumunda kıkırdak sinyal molekülleri olan paratiroit hormon-ilişkili protein ve fibroblast büyüme faktörünün aktif rol aldığı kondrogeneze yönelik bir süreçle ilişkili olduğu gösterilmiştir.KLİNİK Kondroblastom Enneking iyi huylu kemik tümörü sınıflandırmasına göre, genellikle evre-2 (aktif) veya 3 (agresif) olarak sınıflandırılır.12 Kondroblastomda ilk ve en sık görülen şikayet tutulan kemik ve komşu eklemde lokal hassasiyet de gösteren ağrıdır, zaman geçtikçe eklem hareket açıklığının azalma görülür.6,7,13,14 Lokalizasyon nedeniyle klinik olarak epifiz yerleşimli tümörler ve eklem kökenli ağrılı süreçlerle (enflamatuar artritler gibi)karıştırılabilir. Benzer şekilde, bazı hastalar bu ağrıyı travmaya veya sporla ilgili yaralanmalara bağladıklarından tanıda önemli bir süre gecikme olabilir, şikayetlerin başlangıcı ile tanı konulması arasında geçen süre ortalama olarak 1 yıl civarındadır.13,15 Lokal şişlik, lezyona komşu eklemde sinovyal sıvıda artış, kas atrofisi ve alt ekstremite olgularında aksama klinik tabloya eşlik edebilir.4,6,7 Başvuruda geciken hastalarda kitle büyüyebilir ve palpe edilebilir hale gelebilir.16 Her ne kadar uzun kemiklerdeki patolojik kırıklar nadiren görülse de, ayak yerleşimli lezyonlarda subkondral kırık ortaya çıkabilir.9 RADYOLOjİ Kondroblastomun klasik radyografik görünümü, açık bir fiz hattına bitişik, epifizi içinde yerleşimli, iyi sınırlı oval veya yuvarlak yapıda ve litik karakterdeki lezyondur.15 Bu lezyonun çevresinde sıklıkla keskin hatlı bir sklerotik sınır görülür. Lezyon benekli veya bulanık kalsifikasyon alanları içerebilir. Radyografide lezyon büyüklüğü değişkenlik gösterir ama çoğu zaman 4 cm’nin altındadır.3,4,14,17 Kalsifikasyonlar özellikle iskelet matüritesi tamamlanmamış hastalarda görülür.Radyografilerde periosteal kemik oluşumunun görülmesi nadirdir, ancak MRG’de genellikle periost komşuluğunda ödem izlenir.18 Nadiren, özellikle daha ileri yaşlarda görülen veya başvuruda geciken hastalarda, kondroblastom agresif bir klinik ve radyoloji sergileyebilir.4,16,19 Histopatolojide olduğu gibi sekonder AKK içeren kondroblastomlar genellikle radyografide normal kondroblastomlardan farklılıklar gösterirler ve tanıyı güçleştirirler. Patella gibi kemiklerde bulunan lezyonlarda periartiküler kistik değişiklikler sıklıkla görülür.9,20 Çoğu kondroblastom, uzun kemiklerin epifizinde görülür.15 Küçük bir lezyon tüm epifiz hattı boyunca uzayabilse de, genellikle epifizin veya apofizin bir kısmı ile sınırlı kalır.21 Gerçek metafizyel kondroblastom nadirdir; bildirilen vakaların çoğu epifizyel lezyonun metafizyel uzantısıdır.21 Literatürde birkaç olgu sunumu şeklinde diafizyel kondroblastom bildirilmiştir.22 Küçük kemiklerde yer alan kondroblastomlar kortikal devamlılık kaybı ve kemik destrüksiyonu ile daha agresif seyredebilirler.22 Bilgisayarlı tomografi (BT), lezyonun anatomik sınırlarını, özellikle büyüme plağına olan mesafesini ve lezyonun subkondral kemikle olan ilişkisini tanımlamaya yardımcı olabilir.9 BT, bazı olgularda görülen kıkırdak matriks içindeki noktasal kalsifikasyonları belirgin olarak gösterir (Resim 1B). Manyetik rezonans görüntülemede (MRG), kondroblastom genellikle T1 ağırlıklı görüntülerde hipointens olup, T2 ağırlıklı görüntülerde değişik derecelerde hipointens ve hiperintens sinyaller ile karakterizedir (Resim 1C). MRG’de lezyonun periferinde lobulasyon ve kontrast madde uygulanmasını takiben kemik iliği ve yumuşak doku ödemi görülebilir. Klinik muayene ve konvansiyonel radyografilerle pide ise mononükleer hücre proliferasyonu görülür. Tümör, yuvarlak, oval veya poligonal iyi sınırlı sitoplazmalı kondroblastlarla karakterizedir. Hücreler, bir veya iki yuvarlak-oval çekirdekli veya çekirdeksizdirler.14 Bazı hücreler nükleer atipi göstermeden büyük çekirdeklere sahip olabilir.24 Yine az sayıda mitotik figür varlığı izlenebilir. Kondroblastlar arasında dağınık şekilde çok çekirdekli osteoklast tipi dev hücreler vardır. Kondroblastlar tarafından oluşturulan kondroid matriks odakları olabilir.24 Distrofik kalsifikasyon, bazen hücreleri çevirmiş vaziyette görülebilir ve buna “kümes teli” (chicken wire) manzarası adı verilir, bu bulgu tanıya yardımcı olmakla birlikte kesin tanı için gerekli değildir.3,6,14,24 Kondroblastom olgularının %15-32’sinde sekonder anevrizmal kemik kisti (AKK) tabloya eşlik edebilir.5,14,17 Bu ilişkinin nedeni açık olmasa da mekanik stres, travma ve kanama gibi hipotezler bulunmaktadır.9 Agresif davranışlı kondroblastomlar olarak daha az agresif olanlarla histopatolojik açıdan farklılık göstermemesine rağmen metastaz ve lokal nüks yapabilirler.24 Kondroblastomun immün histokimyasal olarak, kollajen tip II ve S-100 proteinine karşı büyük pozitiflik gösterir.AYıRıcı TANı Kondroblastom için ayırıcı tanıda kemiğin DHT’si, basit kemik kisti, AKK, enkondrom, eozinofilik granülom, fibröz displazi, berrak hücreli kondrosarkom, subakut osteomiyelit (Brodie apsesi) yer alır. Subkondral kist varlığında Legg-Calvé-Perthes hastalığı veya osteokondritis dissekans da ayırıcı tanıda yer almalıdır. Ayrıca özellikle gelişmekte olan ülkelerde, tüberküloz, kondroblastomun periartiküler ağrı ve kemik lezyonunu taklit edebileceğinden ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır. KONDROMİKSOİD FİBROM Kondromiksoid fibrom, genellikle alt ekstremite uzun kemiklerinde bulunan çok nadir görülen, kıkırdak, fibröz ve miksoid doku karışımı iyi huylu bir kemik tümörüdür. Literatürde ilk olarak 1948’de Jaffe ve Lichtenstein tarafından tanımlanmıştır.38 Bu tanımlamadan daha önce bu lezyonun enkondrom, kondrosarkom veya kemiğin miksoması olabileceği düşünülüyordu.15 EPİDEMİYOLOjİ Kondromiksoid fibrom tüm primer kemik tümörlerinin <%0.5’ini ve iyi huylu kemik tümörlerinin yaklaşık %1’ini oluşturur.39 Erkek-kadın oranı yaklaşık 2/1’dir.39 Hastalar sıklıkla hayatın 3. dekadında tanı alırlar.40,41 Bu tümörlerin çoğu, alt ekstremitelerde uzun kemiklerin metafizinde ve apofize yakın veya intrakortikal yerleşim gösterirler.41 Nadiren, lezyon epifizi veya diafizi de içerebilir.22,42 En sık yerleşim yeri proksimal tibiadır.41,43 Proksimal tibia dışında ilium, kostalar, distal femur, metatarslar ve distal tibia yerleşimli olgular bildirilmiştir.41 Kondroblastomun aksine, humerusta nadiren görülür.41 ETİYOLOjİ Kondromiksoid fibrom, dönüştürücü büyüme faktörü b-1 (TGF-β1) sinyal yolağı aracılığıyla miyofibroblastik farklılaşmaya sahiptir.44 Olgun kondrositlerdeki kıkırdak spesifik genlerin ekspresyonundan (özellikle kollajen tip II sentezi) ve kondrositik farklılaşmadan sorumlu olan Sox9 geni, kondroblastomda ve kondromiksoid fibromda bulunmaktadır.45,46 Sox9 geni kondrositik farklılaşmanın özellikle erken evrelerinde etkindir. Kondroblastomun, kondromiksoid fibroma göre daha immatür karakterde bir tümör oluşu, Sox9 geni pozitifliğinin kondroblastoma göre kondromiksoid fibromda daha fazla olmasıyla açıklanmaktadır.45 KLİNİK Kondromiksoid fibrom Enneking iyi huylu kemik tümörü sınıflandırmasına göre, çoğunlukla evre-2 (aktif) veya 3 (agresif) olarak sınıflandırılır.12 İlk semptom ile tanı arasındaki süre genellikle 1 yılın altındadır. Daha az ağrı ile prezente olması dışında semptomları kondroblastom ile benzerlik gösterir.15 Kondromiksoid fibrom insidental olarak da bulunabilir ancak daha sıklıkla aralıklı ve çok şiddetli olmayan ağrı ile ortaya çıkar. Semptomların süresi birkaç ay ile birkaç yıl arasında değişmektedir. En sık ikinci semptom ise ele gelen şişliktir. Lezyonda palpasyonla ağrı olabilir ve kitle yavaş yavaş büyüyebilir. Özellikle küçük kemiklerde lokal şişlik daha sık gözlenir. Aksama, komşu eklem hareket açıklığının azalması ve patolojik kırık nadiren de olsa görülebilmektedir.38,43,47,48 RADYOLOjİ Kondromiksoid fibrom klasik olarak sklerotik sınırlı, litik ve radyolüsen karakterde metafizer medüller bir lezyon şeklinde görülür. Çoğu lezyon keskin sınırlıdır ve korteksin kısmen veya tamamen etkilenmiş olduğu izlenir.39,41 Genellikle uzun kemiklerin metafizinde kortekse yakın yerleşimli olup 5 cm’den küçük çaplı lezyonlar şeklindedir. Tümör, büyüme plağını geçerek epifize veya diafize nadiren uzanır.15 Kondromiksoid fibrom küçük kemiklerde genellikle kemiğin tüm genişliğini kaplayarak kortikal incelmeye ve ekspansiyona neden olur. Tümör sınırlarında görülen skleroz radyolojide kemiğin trabeküler yapısına benzer. Fakat makroskopik ve mikroskopik incelendiğinde bu tümörde kemik septumun olmadığı gösterilmiş ve bu yapı psödotrabekülasyon olarak adlandırmıştır (Resim 2A).39 Diğer kıkırdak kökenli tümörlerin aksine, kondromiksoid fibromda kalsifikasyon nadirdir ve radyolojik olarak vakaların %2.4-16’sında ve histolojik olarak vakaların %6.8-34’ünde görülmektedir.39,49 Kalsifikasyon özellikle 40 yaş üzerinde ve yassı kemiklerde daha sık görülür.49 BT, kortikal bütünlüğü ve matriksin kalsifikasyonunu iyi gösterir. MRG, miksoid ve kıkırdak dokusunun değişen miktarlarına bağlı olarak tümörün santrali T2 ağırlıklı spin-eko görüntülerde ve STIR sekanslarında hiperintenstir. Tümör sınırındaki yüksek oranda vaskülerize bağ dokusu neden olur. HİSTOPATOLOjİ Makroskopide; kondromiksoid fibrom, lobüle ve keskin sınırlarla kemik iliğinden ayrılmış sarı, grimsi beyaz veya mavi gri olan sert bir tümör kitlesi olarak görünür.15 Mikroskopide; miksomatöz, fibröz ve kondroid alanlarıyla üç farklı bileşen içerir. Bol miktarda miksoid veya kondroid bileşene sahip hücrelerarası alanda satellit veya iğsi şekilli hücrelerin oluşturduğu lobüller klasik histolojik bulgularını oluşturur. Olguların yaklaşık %50’sinde lobüllere komşu dev hücreler bulunur.39,41 Lobüllerin merkezi hiposelüler iken periferleri hiperselüler yapıdadır. İnterlobüler alan oval veya iğ şeklindeki hücrelerden oluşur. Nadiren izlenen mitotik aktivite sıklıkla interlobüler alanda görülür. Atipik mitotik özellikler bulunamamasına rağmen, bazı hücreler düzensiz boyut ve şekillerde büyük çekirdeklere sahiptir.41 Wu ve ark. hücresel atipiyi olguların %18’inde bildirmişlerdir ve bununla birlikte çekirdek/sitoplazma oranında değişiklik olmadığını eklemişlerdir.41 El ve ayaklardaki lezyonların atipik hücrelere sahip olma olasılığı ise daha yüksektir.41 Kondromiksoid fibromda, miksoid stroma homojen olarak boyanır ve kondrosarkomun miksoid odaklarında olduğu gibi yoğun sıvılaşma (liquefaction) göstermez. Bununla birlikte, kondromiksoid fibrom olgularının yaklaşık %30’unda küçük sıvılaşma değişim odakları bulunur.15 Kist oluşumu, nekroz, köpük hücreleri, sekonder anevrizmal kist odakları ve hiyalin kıkırdaklı alanlar olağandışı bulgulardır.41 Kalsifikasyonlar lezyonların yaklaşık üçte birinde bulunur ve ince plak birikintiler şeklinde görülür.41 Kondromiksoid fibromun immün histokimyasal analizi, kollajen tip II ve S-100 proteinine karşı büyük pozitiflik gösterir.KOMPLİKASYONLAR Kondromiksoid fibrom tedavisi sonrası bilinen en sık komplikasyon lezyonun %20-30’lara kadar ulaşabilen nüksüdür.39 Kondromiksoid fibromlarda histolojik olarak büyük ve düzensiz çekirdeğe sahip olan lezyonlarda nüks olasılığı daha yüksektir. Erken yaşta tanı alan tümörlerin nüks oranının daha fazla olduğu bildirilmiştir.50 Literatürde çok az sayıda bildirilmiş olsa da kondromiksoid fibromlarda sarkomatöz değişim izlenebilir.41 Literatürde kondromiksoid fibrom kaynaklı metastaz bildirilmemiştir.