HUMAN PAPİLLOMA VİRÜS YANİ HPV NEDİR? İnsan papilloma virüsü (HPV), zarfsız, çok kalabalık bir DNA virüsüdür ve deri, anogenital epitel ve ağız boşluğu mukozası dahil olmak üzere insan epitelini ve dokularını enfekte eder. Siğiller kişiler arasında doğrudan deri teması ile veya kontamine yüzeylerle ya da eşyalarla (yüzme havuzları, spor salonları gibi) temas sonucu bulaşır. Genital siğiller ise, genellikle cinsel yolla bulaşır. Bu nedenle genital bölge yerleşimli HPV, dünyada enfekte bireylerin artmasıyla HIV kadar dikkat çeken bir virüstür.   Okul çocuklarında sıklık %20’ye ulaşır ve daha sonra giderek azalır. Çocuklarda en sık görülen deri hastalıkları içerisindedir.  Sağlıklı bir bireyde çoğu 1-2 yıl içinde kendiliğinden geriler. HPV’ye maruz kaldıktan sonra herhangi belirtinin olmadığı bir dönem vardır ve bağışıklık sistemi normal çalışan bireylerde genellikle belirtisiz geçer ve vücuttan çoğu zaman atılır. Fakat; %10- 30 oranında bireyde latent dediğimiz kalıcı hale gelir ve hatta ilerleyici enfeksiyona yol açabilir. En sık el ve ayaklarda siğil denen kabarıklıklar şeklinde bilinse de farklı klinik görünümlerde olabilir. Peki HPV virüsü enfeksiyonu neden önemli? Çünkü kadınlarda özellikle rahim ağzı kanseri ve erkeklerde anal kanser gibi alt genital sistem kanserlerinden sorumlu tutulmasına sebep olan kalıcı uzun enfeksiyonlara yol açmasıdır. 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, 73 gibi tipler yüksek riskli tiplerdir. HPV 16 ve 18, rahim ağzı kanserlerinin yaklaşık %70'inde ve anal kanserlerin %90'ında tespit edilmiştir. Kadın popülasyonu menstrüasyon, doğum, adet düzensizlikleri gibi bir takım nedenlerle ilgili bölüm başvuruları bile az olurken; erkek hastalarda hpv ile ilişkili lezyonlar, çekingenlik veya hemoroid ile uyumlu olduğu düşünülerek ihmal edilmektedir. Genital siğiller,  en sık HPV 6 ve 11 tipleri  yani, düşük riskli tipleri tarafından yapılır. Fakat; cinsel partner sayısı, erken yaşta başlayan cinsel yaşam, cinsel tercih türleri (eşcinsel), kişisel alışkanlıklar (sigara içme, kondom kullanımı), kültürel yapı, bireyin bağışıklık tepkisi ve hastalıkları gibi faktörlere bağlı olarak siğiller, hem düşük hem de yüksek riskli tipler ile oluşabilir ve kalıcı uzun süreli enfeksiyonlar kanser ile sonuçlanabilir.   HPV AŞILARI NEDİR? KORUYUCULUĞU NASILDIR? Bu amaçla virüs benzeri partikül olarak geliştirilmiş HPV virüsüne karşı nötralizan antikor geliştirilmesini sağlayan iki aşı mevcuttur: Cervarix ve Gardasil. Bivalan, Cervarix, HPV Tip 16 ve 18;  quadrivalan, Gardasil HPV Tip 6,11,16,18 tiplere karşı koruyuculuk oluşturur ve Bu aşılar üç dozluk bir programa göre uygulanır. Yeni geliştirilmiş ninevalan, Gardasil  9 tipe karşı ((types 6/11/16/18/31/33/45/52/58) koruyucudur. 2006 yılında Gardasil FDA tarafından 9-26 yaş arası kadınlarda, servikal, vaginal ve vulvar kanserler, prekanserler ve genital siğilleri önlemek amacıyla kullanım onayı almıştır. 2009 yılında yine Gardasil, FDA tarafından 9-26 yaş arasında erkeklerde, iyi bir immün yanıt oluşumunun sağlanması ve erkeklerdeki genital siğil, penil ve anal kanser risklerini azaltarak, aşılanmamış kadınlarla temasta riski azaltmak için kullanım onayı aldı. Aşı uygulamaları tavsiye komitesi (Advisory Committe on Immunization Practices, ACIP) “Gardasil”i, smear testindeki anormallik, HPV pozitifiği veya genital siğil olup olmadığına bakılmaksızın 11-26 yaş arası kadın ve kızlara tavsiye etmektedir. Komite ayrıca, aşı uygulamasından önce ne HPV testi, ne de “Pap smear”in gerekli olmadığını belirtmiştir . “Gardasil” Türkiye’de de 2007’de 9-26 yaş arası kadınlarda kullanılmak üzere ruhsat almıştır. Anogenital siğiller ile ilgili çalışmalarda; 3 doz sonrası oluşan antikor titresinin 24 aydan sonra giderek azaldığı ve belli bir seviyede koruyucu antikor şeklinde kaldığı gösterilmiştir. Bu seviye, doğal bağışıklığı olan HPV enfeksiyonu olan bireylere göre çok daha yüksektir. Ek olarak; Antikor yanıtının  daha hızlı olduğu ve 3 dozdan sonra 4. Doz gibi ek uygulanan dozlar ile 8 kata kadar yükseldiği gösterilmiştir. Ayrıca, çapraz koruma etkisi ile diğer türlere karşı da koruma sağlar. HPV Aşıları Neden Belli Yaş Aralığında Öneriliyor? Erkek bireylerde HPV enfeksiyonu 28-32 ve 58-59 yaşları arasında iki kere pik yapar. Kadın bireylerde ise genç yaşlarda daha yüksektir ve yaş aldıkça düşer. (15-19 yaş arası 42·5%, 30-44 yaş arası 22·0% ).   Çalışmalarda,  25 yaşından küçük bireylerde cinsel temasın başladığı ve ilk 5-10 yılda HPV enfeksiyonunun insidansının yüksek olduğu gösterilmiştir. Fakat, günümüzde bu durumun değiştiğini gözlemleyebiliyoruz. Sadece cinsel yaşama başlama yaşı değil, cinsel kimlikler ve yönelimlerin ( homoseksüalite, cinsiyet değiştirme) kendini daha rahat ifade ettiği aşikar. Artan boşanmalar ve orta yaş evliliklerini de unutmamak lazım. Bu nedenle kadın popülasyonunda da birinci pikten sonra 4 ve 5. Dekatta artan ikinci pik gündeme gelmiştir. Kadınlarda yaşamlarının üçüncü, dördüncü ve beşinci dekatlarında HPV enfeksiyonu ve hastalığı potansiyeli bulunduğundan, bu yaş grubu da profilaktik HPV aşısından fayda görebilir Bağışıklık yanıtının bireyin yaş, cinsiyet, sigara kullanımı ve sistemik hastalıkları gibi faktörlere bağlı olduğunu unutmamak gerekir. Yani, antikor yanıtının yaşla birlikte farklı olması muhtemeldir. Yapılan bir çalışmada 9-15 yaş arası aşılı erkeklerde, 16-26 yaş arası erkeklere göre 2-3 kat daha fazla antikor yanıtı ürettiği gösterilmiştir. Bu nedenle, bu yaş aralığında bireyin oluşturacağı antikor yanıtı daha fazla olduğu için bu yaş sınırı tanımlanmıştır. Sigara kullanımının da artmış viral yük ile ilişkili olduğu ifade edilmektedir. Sık sorulan sorular:  HPV aşılarında belli tiplere karşı koruyuculuk var? Peki diğer tipler bulaştıysa? HPV aşıları en sık görülen, belli tiplere karşı koruyuculuk için geliştirilmiş olsa da çapraz koruyuculuk sayesinde diğer tiplere karşı da koruyucu olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. HPV aşıları çok pahalı. 3 dozun hepsini olmak şart mı? 3 doz yaptıran bireyler ile tek doz yaptıran bireylerin antikor yanıtı farklı olsa da ekonomik nedenlerle tek doz yaptıran bireylerde de koruyucu antikor geliştiği gözlenmiştir. Belli bir yaş sınırı var ama? Aşının önerildiği yaş grubunda verilen antikor yanıtı daha iyi olduğu için ve hem de HPV’nin henüz kalıcı enfeksiyon haline gelmeden önlemek için yaş kavramı tanımlanmıştır. Fakat, artan boşanmalar nedeniyle HPV pik yaş aralığı değiştiği için riskli cinsel davranışı olan bireylerin veya partnerlerin varlığında da profilaktik veya terapötik olarak da HPV aşısı önerilmektedir. Bağışıklık sistemi zayıf bireylerde HPV aşısı yapılabilir mi? Bağışıklık sistemi zayıf bireylerde daha şiddetli kalıcı enfeksiyon yapabildiğini söylemiştik. HIV ile enfekte bireylerde bile CD4 T hücre sayısı veya HIV virüs yükünden bağımsız anti HPV aşılaması önerilmektedir. Yine benzer şekilde Organ nakilli bireylerde de önerilmektedir.