HİSTEROKTEMİ

 

Prof. Dr. Hüsnü Görgen

 

• Histeroktemi nedir?

Histeroktemi uterus’un (rahim) cerrahi olarak alınmasıdır. Peki uterus nedir, ne görevleri vardır ? Öncelikle uterusun normal fonksiyonlarını görüp, daha sonra uterus ile ilgili cerrahi gerektiren hastalıkları ve bunların hangi cerrahi yöntemlerle olabileceğini anlatacağım. 

UTERUS (RAHİM): Armut şeklinde ve büyüklüğünde (8-9 cm)  kas dokusundan zengin bir organdır. Rahim iç kısmını döşeyen tabakaya endometrium denir. Bu tabaka her adet kanaması ile yenilenir. Adetin başında ince bir şekilde iken bir sonraki adete kadar giderek kalınlaşır. Gebe kalındığında bebeğin yerleştği yerdir. Şayet gebelik olmazsa bu doku adet kanaması olarak vaginal yoldan atılır. Diğer adet döneminde aynı olaylar tekrarlar. Yani uterus üreme çağındaki kadınlarda (ergenlikten-menapoza kadar) gebeliğin geliştiği yerdir. Her adet döneminin 14-15.gününde yumurtalıklardan (over) çatlayarak atılan olgunlaşmış yumurta hücresi tüplerin içerisine girer. Yumurtalıklarda yumurtanın olgunlaşmasına eş zamanlı olarak kalınlaşan rahim içi dokusuna (endometrium) yerleşerek bundan sonraki gelişmelerini gebelik sonuna kadar burada devam ettirir. Gebe kalınması ile normalde adet kanaması ile atılan rahim içi dokusuda atılmayarak o adetin görülmemesine yani gecikmesine sebeb olur. Gebelik gerçekleşmezse rahim içi dokusu atılarak bir sonraki adet döneminde aynı olaylar tekrarlar. Kadın yumurtalığında olgunlaşmamış yumurta hücrelerinin bitmesi ile adet kanamaları sona erer ve menopoz dönemi başlar. Yani kadınlarda hormon üretim yeri yumurtalıklardır.  Rahim yumurtalıklarda üretilen hormonlara cevap vererek gebeliğe hazırlık yapar, gebe kalınmazsa adet kanaması olarak rahim içi dokusu endometrium atılır. Bunları baştan anlatmamım sebebi pek çok hastada histerektomi sonrası adet görülmeyeceği için menapoza girecekleri zannetmelerindendir. Halbuki menapozu belirleyen yumurtalıklardan salgılanan hormonlardır (Estrogen-Progesteron). Ameliyat sırasında yumurtalıkları alınmayan ve menapozu başlamamış yani halen hormon üretimi olan yumurtalığı olan hastalar menapoza girmezler. Menapoz yumurtalıklarda bulunan yumurta hücrelerinin artık azalması ve hormon üretmemesi ile alakalıdır. Doğal olarak rahimi olan hastalarda yumurtalıklarda salıgılanan hormonlar ile adet kanamaları oluşmaktadır. 

 

• Sıkça yapılan bir uygulama mı? 

Histerektomi sezaryan ameliyatından sonra kadınlarda yapılan en sık 2. ameliyattır.

 

• Histeroktemi hangi yollardan yapılıyor? 

Rahim alma ameliyatı karından (Abdominal Histerektomi), vaginal yoldan (Vaginal Histerektomi) ve Laparoskopi (Kapalı Ameliyat) ile yapılabilir. Bu ameliyatlarının farklarını anlatmadan önce ameliyatta alınan rahim kısımlarına göre isimlendirmeleri söylemek gerekir: 

• Total histerketomi: Uterusun  tamamı cerrahi olarak alınır.  
• Subtotal histerektomi: Uterusun üst kısmı cerrahi olarak alınır, serviks (uterusun boynu ve ağzı) bırakılır. 
• Histerektomi ve Bilateral Salpingooferektomi: Tuba ve overler ile birlikte cerrahi olarak çıkarıldığı histerektomi ameliyatıdır.

Vaginal Histerektomi :  Bu ameliyatta uterus vaginal olarak yapılan kesiler ile alınır. Karından herhangi bir ameliyat yapmanıza gerek kalmaz. Karından kesi olmadığı için hastanın iyileşme süreci daha rahat ve hızlıdır. Hastanın ağrısı da daha az olur. Ancak her hasta vaginal histerktomi yapılmaya uygun olmayabilir. Uterusun sarkması, myomlara bağlı uterusun büyüklüğü ve daha önce geçirilmiş ameliyatlara bağlı yapışıklıklar vaginal histerektomi için karar verdirir. Cerrahi açıdan uygunsa histerektomi yapmak için en uygun yol vaginal olarak uterusun alınmasıdır.

Abdominal Histerektomi: Uterusu cerrahi olarak almak için karın üzerine yapılan bir kesi ile karın boşluğu açılarak yapılır. Genellikle Pfannenstiel denilen ve sezaryan ameliyatlarınında yapıldığı kesi alt karın bölgesinden uygulanır. Bazen bu ameliyat göbek altından (bazen üstünede) aşağıya doğru dik olarak yapılan bir kesi ile yapılır (büyük myomlar, kanser olguları gibi). Bu tür kesiler yapılan ameliyatlarda iyileşme süresi daha uzundur.

Laparoskopik Histerektomi: Kapalı ameliyatlar olarak adlandırılan bu ameliyatların önce genel özelliklerinden bahsedeceğim. Bu ameliyatlarda karın içerisine trokar adı verilen 5-10 mm çapında ortası boş küçük “boru”ların yerleştirilmesi ve bu trokarlardan başta içeriyi görmek için kamera ve diğer cerrahi aletlerin girmesi ile yapılır. Cerrahi işlem ekrana kameradan ulaşan görüntü ile yapılır. Esas amacı karın üzerine yapılan kesinin olmamasıdır. Böylece hastanın iyileşme süreci azalır, daha az ağrı duyar ve çalışma hayatına daha kısa sürede döner. Karın içerisinde yapılan cerrahi işlem abdominal olarak yapılan histerektomi ile benzerdir. Burada da rahim tamamem veya subtotal olarak veya tüp ve yumurtalıklar ile birlikte alınabilir. Uygun kanser olguları da bu yolla ameliyat edilebilir. Robotik Cerrahi de laparoskopun günümüzdeki uygulanan bir yöntemidir. Laparoskopideki gibi trokarlar kullanılarak karın içine ulaşılır. Burada ameliyatı yapan cerrah robot olarak adlandırılan konsol yardımı ile cerrahi aletleri kumanda eder ve operasyon laparoskopik yöntemlere benzer olarak yapılır.

Hangi yöntem iyisidir?  Bu sorunun cevabını hastanın şartları ve cerrahın tercihine göre verilmelidir. Daha önce bahsettiğim gibi vaginal olarak yapılabilecek bir histerektomiyi vaginal olarak yapmak en iyisidir. Vaginal olarak yapılabilecek bir histerektomiyi laparoskopik olarak yapmak doğru olmayabilir. Ancak vaginal olarak uterusun alınması uygun değilse diğer yöntemler uygulanır. Cerrahın tecrübesi hangi tip ameliyat yönteminde fazla ise o yöntemi benimsiyebilir. Sonuç olarak hastanın şartları ve cerrahın tecrübesi ile her hasta tam olarak değerlendirildikten sonra yöntem konusunda karar verilir.

• Histeroktomi kaç yıldır uygulanıyor?

 

Histerektomi 2. Yüzyılda vagen dışına sarkan gangrene olmuş bir uterusa Sorannus tarafından yapılmıştır.  18. Yüzyılda yapılan histerektomilerde % 90 ölüm oranı vardı. Bu yıllarda ameliyatlarda antiseptik tekniklerin bulunması ve kloroform ile anestezi uygulanması ile cerrahi teknikler gelişmeye başlamıştır. 1843 yılında başarılı abdominal histerektomiler bildirilmiştir. 1989 yılında laparoskopik tekniklerin gelişmesi ile ilk laparoskopik histerektomi yapılmıştır.

 

• Hangi durumlarda histeroktemi yapılıyor? 

Rahim myomları (Ur): Myomlar rahim duvarından çıkan iyi huylu kitlelerdir. Uterus (rahim) miyomları kadınlarda en sık karşılaşılan tümörleri oluşturuyor. Myomların büyüklüğü ve yerine göre hastada belirtiler vermektedir. Anormal (düzensiz veya aşırı) kanamalar, kansızlık (anemi), pelvik (kasık) ağrı, sancılı ve bol adet görme veya komşu organlar (mesane gibi) bası gibi şikayetlere yol açabilir.  Myomlar büyüdükçe şikayetler artar ve bunun sonucunda ameliyat gereksinimi doğuyor. Bazı küçük myomlar rahim içine doğru büyüyerek adet kanamalarının artmasına yol açabilir. Myomlar pek çok kadında bulunmasına karşın hepsinin ameliyat edilmesine gerek yoktur. Başta da söylediğim gibi iyi huylu urlardır. Ancak hızlı büyüyorlarsa kötü huylu (Sarkom) olmaları açısından dikkat etmek gerekir. Şikeyete yol açmayan myomlar takip edilirler. Myomlar menapoza girdikten sonra küçülürler. Belirti veren myomları ise cerrahi olarak almak gerekebilir. Bunun içinde hastanın şartlarına göre ameliyatına karar verilir. Çocuk isteyen veya rahminin alınmasını istemeyen hastalarda sadece myomlar alınır ve rahim dikilerek rahim alınmaz (Myomektomi). Küçük rahim içine doğru büyüyen ve kanama yapan myomlar histeroskopi ile alınabilir. Histeroskopi mide içerisine bakmak için kullanılan gastroskopi gibi rahim içerisine bakmak için kullanılan bir yöntemdir. Histeroskopi yolu ile rahim içine büyüyen myomlar kesilerek tamamı veya büyük bir kısmı çıkarılarak hastanın şikayelerinin geçmesi sağlanır. Rahim alınmasında sorun olmayan ve çocuk isteği olmayan hastalarda myom için histerektomi ameliyatı yapılır.

Endometriosis: Rahim iç kısmını döşeyen tabakaya endometrium denir. Adetin başında ince bir şekilde iken bir sonraki adete kadar giderek kalınlaşır. Gebe kalındığında bebeğin yerleştği yerdir. Şayet gebelik olmazsa bu doku adet kanaması olarak vaginal yoldan atılır. Bu tabaka her adet kanaması ile yenilenir. Normal şartlarda endometrium dokusu sadece rahim içinde bulunur. Uterus dışında endometrium dokusunun bulunmasına Endometriozis hastalığı denir. Bu uterus dışındaki endometrium dokuları da yumurtalıktan salgılanan estrojen ve progesteron etkisi ile kalınlaşır ve adet zamanlarında benzer olarak kanamalar oluşur. Endometriozis en sık olarak rahim etrafındaki karın zarında (periton) ve yumurtalık (over) içinde bulunur. Peritonda bulunan endometriozis odakları rahim, yumurtalıklar, tüpler ve barsakların biribirine yapışmasına neden olarak ağrı ve gebelik oluşmasına engel olurlar. Yumurtalık içinde bulunan endometrium dokusunun kanaması ve bu kanın birikmesi ile içi beklemiş eski adet kanı ile dolu kistler (endometrioma) olarak karşımıza çıkar. Bu kistlerin içi açıldığında erimiş çikolata gibi olduğu için Çikolta kisti de denir. Hastalarda ağrı ve çocuk olmaması şikayetlerine neden olan bu hastalık genellikle laaproskopik cerrahi ve ilaç tedavisi ile rahim ve yumurtalıklar alınmadan tedavi edilir. Ancak çocuk yapma isteği olmayan ve ağrıları fazla olan hastalarda histerektomi yapılabilir.

Rahim sarkması (Uterus prolapsusu): Rahim, idrar torbası ve rektum kısmı yaş ilerledikçe ve özellikle yapılan doğum sayısı arttıkça bağlardaki esnekliklerin kaybolması vajina içine sarkabilirler. Hastada rahim sarkmasına bağlı çeşitli şikayetler (ele gelen kitle, ağrı, idrar kaçırma, büyük abdest yapamama ve cinsel fonksiyonda bozulma gibi) oluşabilir. Bu tür durumlarda genellikle vaginal olarak, bazende karından yapılan ameliyatlar ile organlar eski yerlerine getirilir. Histerektomi gerekirse bu ameliyatlar sırasında yapılabilir. Rahim sarkmasında hastanın şikayetine bağlı olarak ameliayat kararı verilir.

Anormal uterin kanamalar: Vaginal olarak meydana gelen adet dışı kanamalar veya aşırı adet kanamaları mutlaka araştırılmalıdır. Bu tür kanamaların önemli bir kısmı rahim içini kaplayan endometriumdan kaynaklanır. Endometriyumdan kaynaklanan kanamaların pataolojik bir nedene (myom, polip, kanser gibi)  bağlı kanama olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır.  Patolojik nedenli kanamalar cerrahi olarak tedavi edilir. Patolojik olmayan kanamalar yumurtalık hormonlarının düzensizliğine bağlı disfonksiyonel kanamalardır. Bunlarda ön planda ilaç tedavisi , sonuç alınamayan olgularda cerrahi girişim gerekir. Günümüz modern tıbbında her anormal kanamaya histerektomi yapmak gerekmez. Hastaya daha az travma verecek hormonlu spiral ve histeroskopu gibi yöntemlerle daha kolay tedavi edilebilirler. Tabiki kanser veya çok büyük myomlar gibi tamamen cerrahi gerektiren durumlar vardır. Burada hastanın ön araştırması yapılır, hastaya tedavi seçenekleri ve tedavi sonrası beklentiler detaylı olarak anlatılarak karar veilir.

Kanser (Rahim içi:Endometrium-Rahim ağzı: Serviks Kanserleri, Yumurtalık kanseri): Muayene ve tetkikler sonucu rahim veya yumurtalık ile ilgili kanser tanısı alan hastalar histerektomi ile birlikte  kanserin yaygınlığı ve ileride nüks etmesini önlemek için lenf nodları dahil genişletilmiş bir cerrahinin bu konu ile ilgilenen kliniklerce ve ekip halinda yapılması gerekir

Kronik Pelvik ağrı: Bazen rahimden kaynaklanan ve hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkileyen kronik ağrılar için histerektomi gerekebilir. Ancak öncesinde detaylı olarak araştırma yapılmalıdır. Pelvik ağrıların diğer nedenleri ekarte edilmelidir.

 

• Histerektomi ameliyatı nasıl yapılıyor? 

Histerktomi  ameliyatı karından (Abdominal Histerektomi), vaginal yoldan (Vaginal Histerektomi) ve Laparoskopi (Kapalı Ameliyat) ile yapılabilir. Hangi yoldan yapılacağına hastanın şartları ve cerrahın tercihine göre karar verilmelidir. Vaginal olarak yapılabilecek bir histerektomiyi vaginal olarak yapmak en iyisidir. Vaginal olarak yapılabilecek bir histerektomiyi laparoskopik olarak yapmak doğru olmayabilir. Ancak vaginal olarak uterusun alınması uygun değilse diğer yöntemler uygulanır. Cerrahın tecrübesi hangi tip ameliyat yönteminde fazla ise o yöntemi benimsiyebilir. Sonuç olarak hastanın şartları ve cerrahın tecrübesi ile her hasta tam olarak değerlendirildikten sonra yöntem konusunda karar verilir.

 

• Histerektomi ameliyatında yeni teknik var mı? 

 

Histeroktemi yöntemini belirlerken öncelikle histerektomi yapma nedeniniz sonra da bu nedenle yapılacak olan histerektomi tipini belirlemelisiniz. Vaginal olarak yapılabilecek bir histerektomiyi vaginal olarak yapmak en iyisidir. Bunun dışında kalan histerektomiler için hastaya iyileşme sürecinin azalacağı, daha az ağrı duyacağı ve çalışma hayatına daha kısa sürede döneceği yeni yöntemler yani laparoskopik cerrahi günümüzde yeni teknik olarak uygulanmaktadır. Laparoskopinin esas amacı karın üzerine yapılan kesinin olmamasıdır. Karın içerisinde yapılan cerrahi işlem abdominal olarak yapılan histerektomi ile benzerdir. Uygun kanser olguları da bu yolla ameliyat edilebilir. Robotik Cerrahi de laparoskopun günümüzdeki uygulanan gelişmiş bir yöntemidir. Laparoskopideki gibi trokarlar kullanılarak karın içine ulaşılır. Burada ameliyatı yapan cerrah robot olarak adlandırılan konsol yardımı ile cerrahi aletleri kumanda eder ve operasyon laparoskopik yöntemlere benzer olarak yapılır.

 

• Histeroktemi sonrasında en sık karşılaşılan sorunlar neler? Bunun önüne geçmek için neler yapmalı?

Günümüzde histerektomi güvenli bir şekilde yapılmaktadır. Ancak her cerrahi girişimde olduğu gibi bir takım riskler taşımaktadır. Burada sayılan riskler hastalara ameliyat öncesinde anlatılarak hastadan alınan  “onam formu”nda yazmaktadır.  Son yıllarda yanlış tıbbi uygulama iddiasıyla hekimler aleyhine açılan davaların sayısı hızla artış göstermektedir. Tıbbi girişim sonucu meydana gelen istenmeyen sonuçlarda açılan davalarda hastalara bu konuda olabileceklerin önceden anlatılması ve onamının alınması gerekmektedir. Hekimin hatasına bağlı olmayan hastalığın veya hastanın genel durumunu ilgilendiren ve tıbbi olarak önlemeyen komplikasyonlar nadirde olsa görülebilmektedir. Operasyon, girişim, bunların yan etkileri,olası komplikasyonlar, kullanılacak ilaçlar ve bunların yan etkileri ile ilgili kişiye bilgi verildikten sonra, kişinin de rızasının alınması gerekmektedir

Bazı sorunlar ameliyattan hemen sonra bazıları daha uzun sürede görülebilmektedir. Oldukça nadir olan bu riskler enfeksiyon, damarlarda ve akcigerde kan pıhtısı olusumu, kanama, alerjik reaksiyon, akcigerlerde havalanma azlığıdır (atelektazi).   Daha önceden ameliyat geçirmis kisiler (sezaryen ameliyatı) ya da mevcut bir hastalıgı olanlar (kalp hastalıgı, seker hastalıgı, yüksek kan basıncı, böbrek hastalıgı, böbrek ya da karaciger nakli geçirmis hastalar, pıhtılasma bozuklugu ve damar hastalıgı olanlar), endometrioz hastalıgı ve buna baglı karın içinde yapısıklıkları olan hastalar ve sigara içenlerde daha risklidir. Ayrıca histerektomi ameliyatına özgü idrar torbası (mesane) zedelenmesi, üreter (böbrekten idrar torbasına uzanan tüp) zedelenme riski, ince ve kalın bagırsak hasar görmesi, ameliyat sonrası gelisen yapışıklıklara bağlı karın ağrısı ve barsak tıkanıklığı görülebilir. Yukarıda belirtilen komplikasyonlar nedeniyle hastanın yeniden ameliyat edilmesi gerekebilir. Ameliyattan sonra uzun vadede karındaki kesi yerinde sertlesme (skar-keloid), karın duvarında fıtık gellisimi gibi komplikasyonlar görülebilir. Anestezi ek riskler getirebilir. Herhangi bir anestezi yönteminin kullanılması sonucunda solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, sinir zedelenmeleri, beyin hasarı ve hatta ölüm gibi komplikasyonların olabilir. Genel anesteziden kaynaklanabilecek diger risk ve hasarlar ses telleri, soluk borusu, disler ve gözlerde zedelenmedir. 

Tüm bunların önüne geçmek için neler yapmalı? Öncelikle hastalar ameliyat öncesi iyi değerlendirilmeli ve riskli olabilecek durumlar saptanmalıdır. Hekim hastasına yapılacak ameliyat hakkında aydınlatıcı bilgi vermelidir. Hiçbir hekim hastasına bilerek zarar vermek istemez. Hasta ve hasta yakınları hekimine güvenmelidir.

 

• Histeroktemi ameliyatı olan hastalar operasyon sonrasında nelere dikkat etmeli?

Histerktomi ameliyatı sonrası hastalar ameliyat tipine göre birkaç gün hastanade kalmalıdır. Anestezi etkisi azalmaya başladıktan sonra erken yürüş yapmanız kanın damar içinde pıhtılaşma riskini azaltacaktır. Ameliyattan sonraki ağrılarınız için ağrı kesiciler verilecektir. Nekahat döneminde bol bol dinlenin, ağır kaldırmayın.  Vaginadan lekelenme tarzında az kanamalarınız olabilir. En az 6 hafta cinsel ilişkide bulunmayın. Vaginal tampon kullanmayın. Doktorunuzun kontrolü ile yavaş yavaş normal aktivitelerinize dönebilirsiniz. Ağrıda artış, kanama, ateş, kötü kokulu akıntı gibi beklenmeyen belirtilerde derha doktorunuzu haberdar ediniz. Histerektomi ameliyatı olsanız dahi yıllık jinekolojik muayeneler gidiniz, bazı durumlarda Pap smear testi yaptırmaya devam etmelisiniz.

• Histeroktemi cinsel hazzı etkiliyor mu?

Histerektomi sonrası cinsel yaşam hastalara göre değişmektedir. Hastalarda uterus alındığı için cinsel ilişkde orgazm sırasında uterus kontraksiyonları olmayacaktır. Bazı hastalar cinsel ilişkiden daha fazla zevk almaya başlayacaktır. Bunun nedeni uterusa bağlı ağrı ve kanamalarının olmaması, gebe kalma endişesi yaşamamasıdır. Uterusun tamamının (total histerektomi) veya uterusun üst kısmı cerrahi olarak alınıp, serviksin bırakılmasının (subtotal histerektomi)  cinsel açıdan farkının olmadığı saptanmıştır.

 

• Histeroktemi sonrası kişi menopoza girer mi?

 

Histerektomi ameliyatından sonra adetleriniz kesilir. Peki bu menapoza girmek midir ? Menapozu belirleyen yumurtalıklardan salgılanan hormonlardır (Estrogen-Progesteron). Uterus (Rahim) yumurtalıklarda üretilen hormonlara cevap vererek gebeliğe hazırlık yapar, gebe kalınmazsa adet kanaması olarak rahim içi dokusu endometrium atılır. Ameliyat sırasında yumurtalıkları alınmayan ve menapozu başlamamış yani halen hormon üretimi olan yumurtalığı olan hastalar menapoza girmezler. Menapoz yumurtalıklarda bulunan yumurta hücrelerinin artık azalması ve hormon üretmemesi ile alakalıdır.  Menapoza girmemiş ve histerektomi sırasında yumurtalıklarıda birlikte (Bilateral salpingooferektomi) alınan hastalar cerrahi olarak menapoza girerler. Bu durumu ameliyat öncesi doktorunuz ile konuşup karar vermelisiniz.

 

• Hangi durumlarda vajinal histeroktemi’ye başvuruluyor?

Vaginal olarak yapılabilecek bir histerektomiyi vaginal olarak yapmak en iyisidir. Vaginal olarak yapılabilecek bir histerektomiyi laparoskopik olarak yapmak doğru olmayabilir. Ancak vaginal olarak uterusun alınması uygun değilse diğer yöntemler uygulanır. Cerrahın tecrübesi hangi tip ameliyat yönteminde fazla ise o yöntemi benimsiyebilir. Sonuç olarak hastanın şartları ve cerrahın tecrübesi ile her hasta tam olarak değerlendirildikten sonra yöntem konusunda karar verilir.

• Vajinal histerektomi nasıl uygulanıyor?

Vaginal Histerektomide  uterus vaginal olarak yapılan kesiler ile alınır. Karından herhangi bir ameliyat yapmanıza gerek kalmaz. Karından kesi olmadığı için hastanın iyileşme süreci daha rahat ve hızlıdır. Hastanın ağrısı da daha az olur. Ancak her hasta vaginal histerktomi yapılmaya uygun olmayabilir. Uterusun sarkması, myomlara bağlı uterusun büyüklüğü ve daha önce geçirilmiş ameliyatlara bağlı yapışıklıklar vaginal histerektomi için karar verdirir. Cerrahi açıdan uygunsa histerektomi yapmak için en uygun yol vaginal olarak uterusun alınmasıdır.