ÖNCE GÖZÜ TANIYALIM      Göz ve fonksiyonlarını özet olarak anlatalım.      GÖZ KAPAĞI, YÜZ VE BOYUN KASLARI: Bunlardaki gerginlik gözde yorgunluk, gözde numara oluşmasına neden olur. Stres göz kaparlarını gerer. Masajlarla göz üzerindeki baskıları giderilmelidir. GÖZ KÜRESİ: Göz küresinin ön arka çapı  (Axial Length): Yeni doğan A.L:15-17 mm. İlk 6 ayda 4 mm uzar. 2-5 yaş A.L:Yaklaşık 1 mm uzar. 5-13 yaş A.L:Yaklaşık 1 mm. artar.  Yetişkin: 23-24 mm       Göz ön arka çapı miyop’ ta ilerleme yönünden önemlidir.       GÖZ İÇİ KASLARI:       İris: Gözü renkli kısmıdır. Ortasındaki daralan genişleyen açıklığa Pupilla denir. İris’ de gözü daraltan ve genişleten kaslar bulunur.  Bu kasların tonusu da önemlidir. İyi bir görme göz bebeğinin açıklığının belli bir milimetrede olması ile mümkündür.  Miyozis Göz bebeğinin küçülmesidir. 2,4 mm civarındaki küçük pupiller açık ile görme daha nettir. Çok küçük bir bebeği çevrelerin az görülmesine neden olur.  Midriazis göz bebeğinin büyümesidir. Pupilla çapı büyüdükçe aberasyon denilen sapmalar nedeniyle görüntü bozulur. *Göz bebeği gereğinden fazla büyükse göz rahatsızdır. Görme net değildir. Odaklama derinliği azalmıştır. *Gözbebeği gereğinden fazla küçükse görme daha nettir ama daha dar bir alanı görür. Siliyer cisim ve kaslar: Göz içindeki lensin çevresinde onu düzleştirip ve bombeleşerek görüntüyü sarı nokta foveaya düşüren siliyer kaslar vardır. Kasılınca lensi düzleştirir, gevşeyince lensin bombeleşmesini sağlar Siliyer kas göz içinde lens çevresine çepeçevre yerleşmiştir. Böylece göz içine giren görüntü gören noktada toplanmış olur.      Siliyer kas odaklamada etkili kastır, siliyer kasın güçlü olması gözlüksüz veya daha düşük numara ile görmeyi sağlar. Siliyer kasın yapısı korunmalıdır. Egzersizle elastikiyetinin sürdürülmeli. *Siliyer kasın yeterli gelişmemesi *Siliyer kas tonus bozukluğu *Zonuler liflerde gevşeklik *Zonular liflerde kopmalar *Fonksiyonunu yeterince yerine getirmemesi sorun çıkarır. GÖZ DIŞI KASLARI: Göz dışında 6 kas bulunur. İç rektus: İçe hareketi sağlar. Dış rektus: Dışa doğru hareketi sağlar. Alt rektus: Aşağı doğru bakışı sağlar. Üst rektus: Yukarı doğru bakışı sağlar. Superior oblik: Aşağı ve dışa doğru hareketi sağlar. İnferior oblik: Yukarı ve dışa doğru hareketi sağlar.      Göz dışı kasları şaşılık yönünden önemlidir. Üst oblik kası yakına bakmada etkilidir, uyumu güçlendirerek miyopta ilerlemeye neden olur. SKLERA: Gözün dışından gördüğümüz göz yapılarını koruyan, kılıf oluşturan beyaz sert tabaka. Miyopta incelir. İnceldikçe yamulmalar ve buna bağlı ön mercekteki kırışıklıklar sonucu astigmat oluşur.  KORNEA: Kornea gözün öndeki saydam merceğidir. Göze giren ışığa göz dibine yönlendirir. Göz üzerine baskılar öne doğru uzamasına ve incelmesine neden olur. Aksiyal miyopta dikleşir ve kavsi artar, incelir. İncelen korneada astigmat oluşur ve hasta yamuk görür. Göz kuruluğundan etkilenir, göz konforu kaybolur, saydamlığı azalır. LENS: Gözün içinde göz bebeğinin arkasında uyum ve odaklamayı sağlayan mercimek şeklinde lens bulunur. Siliyer kaslar çepeçevre lensi tutunur. Kasılıp gevşeyerek lensi düzleştirir veya bombeleştirir. *Lens odaklama ve uyumu gerçekleştirir. *Elastikiyetinin azalması yakın görmenin bozulmasına neden olur. *Çok sayıda sistemik hastalıktan etkilenir. 40 yaşından sonra katarakt (perde) gelişebilir. VİTREUS: Göz orta boşluğunu dolduran pelte tarzında saydam yapıdır. Bozulması görmeyi olumsuz etkiler. Özellikle miyopta yapısı bozulur, su gibi olur, içinde kirli suda yüzen cisimler gibi yapılar oluşur. Hasta bunu siyah lekeler şeklinde görür. Şeker hastalığından çok etkilenir. RETİNA (GÖZ DİBİ) : Gözün tüm olaylarının geliştiği beynin uzantısı olan bölümdür. Gören nokta (Fovea), görme siniri ve damarların olduğu kısımdır. *Miyop’ da gözün uzamasına bağlı olarak retinada çok önemli harabiyetler ortaya çıkar. Egzersizle miyop’ u durdurma bunları önleyecektir.    *Diyabet’ te kanamalar sonucu önemli harabiyetler ortaya çıkar. MAKÜLA (Sarı nokta fovea): Göz içine giren görüntünün odaklandığı en net görülen bölgedir. Fovea merkezi görmede etkili alandır.  Özel kimyasallar içeren milyonlarca küçük sinir hücresinden oluşur. Bu sinir hücreleri ROD (Çubuk) ve KON (koni) lardan oluşur. * Maküla (Fovea) gözün gören noktası, yaşlanır, önemli görme kaybına neden olur. Ömür boyu sağlıklı görmek için sarı noktanın korunması gerekir. Yaşam süresi uzadı ve yaşlılıkta mükemmel görmeye ve duymaya ihtiyacımız vardır. KOROİDEA: Retina tabakasının altındaki damar tabakasıdır. Retinadan daha dayanıklıdır. İlerleyen miyopta gözün ön arka çapının uzaması anında eş değerde uzamaz ve retinada çatlaklar oluşur. *Miyopta ve şeker hastalığında önemli ölçüde bozulur. *Yetersiz damar sistemi yeni damar oluşmasına neden olur. OPTİK SİNİR: Görme siniri sistemik hastalıklardan, diyabette ve yüksek miyopta, göz tansiyonunda önemli tahribatlara uğrar.   * 40 yaşından itibaren göz tansiyonu oluşma sıklığı %2,5 dir. Yani her 40 kişiden birinde göz tansiyonu gelişmektedir. *Yüksek miyopta dönme yapar, çevresindeki retina yapıları bozulur.      GÖZÜN BAZI FONKSİYONLARINI TANIYALIM İKİ GÖZLE TEK GÖRME: İki gözle tek görme mükemmel görme demektir. Böyle bir kişi daha net görür, beyinde görüntüleri mükemmel bir şekilde birleştirir, eş zamanlı algılar, görüntünün burun, kaş, damar ve sinirlerden kaynaklanan eksik kısımlarını giderir. 3 boyutlu görür. 120 derecelik geniş bir alanı görme özelliğine sahiptir. Şaşılık temelde iki gözle tek görme bozukluğudur. TEK GÖZLE GÖRME: Birçok insan tek gözünü daha fazla kullandığının farkında değildir. Özellikle çok az kayması olanlar, bir gözünde gözlük numarası daha fazla olanlar, şaşılar tek gözünü daha fazla kullanır. *Görüntü net değildir.3 boyutlu görmez. *Görme alanı dardır. Görme alanındaki yapısal nedenlerden kaynaklanan (görme siniri alanı, burun gölgesi..) görmeyen ölü alanları telafi edilemez.  FÜZYON: Sağ ve sol gözden gelen görüntülerin beyinde birleştirilerek tek hayal oluşturulmasıdır. Füzyon bozukluğunda beyin görüntüleri üst üste getiremez. Şaşılık temelde füzyon bozukluğudur. Füzyon bozulması; *Gözde tembelleşmeye *Tembelleşmeye bağlı göz kaymasına, *Gözleri tek tek kullanmaya neden olur. Hasta devamlı iyi gören gözü kullanır. *Ameliyatla şaşılığın düzelmesi yetmez mutlaka füzyonun da düzeltilmesi gerekir.                      EŞ ZAMANLI ALGILAMA  /Simültane persepsiyon: Sağ ve sol gözden gelen görüntülerin beyinde eş zamanlı olarak üst üste gelmesi. Gecikme bulanık görme ve füzyonun bozulması demektir. Film seyrederken iki gözün aynı sahneyi 1-2 saniye aralıklarla seyrettiğini düşünün, görüntü birbirine girer. *Şaşılık en önemli eş zamanlı algılayamama nedenidir. *Gözler arasındaki numara farkının fazlalığından kaynaklanan odaklama ve uyum yetersizliği başka bir bozulma nedenidir.         GÖRÜNTÜ TAMAMLAMA /Normal retinal korrespondans (NRC): Gözlerin farklı konumu, burun ve gözün görmeyen noktaları görme alanında eksiklikler oluşturur. Sağ ve sol gözden görüntüler birbirini tamamlayarak beyne yansıtılır. Bu geniş ve derinliği olan bir olanı görmeyi sağlar. Şaşılık ve göz tembelliğinde gözün bu fonksiyonu bozulur.  Görüntüler karmaşıktır. 3 BOYUTLU GÖRME: Anatomik olarak iki gözün çok az farklı konumu gözlere derinlik, 3. boyut, kabartma resim gibi görme özelliği kazandırır. Derinlik kaybolunca kabartma resmi eni boyu olan 2 boyutlu resim gibi görülür.  *Şaşılık, iki gözle tek görme bozukluğu, gözlerden birinin daha yüksek numarada olması 3 boyutlu görememeye neden olur.     *3 boyutlu görme mutluluktur, yaşamın tadıdır. CENTRAL (MERKEZİ) GÖRME: Gören noktalara düşen küçük görüntülerin beyine yansıtılmasıdır. En hassas ve net görmedir. 30 derecelik bir alanı kapsar. Okurken, yazarken, cep telefonu ve bilgisayara bakarken onu kullanırız. *Şaşılıkta, sarı nokta hastalığında merkezi görme bozulur. Ekzantrik fiksasyon görüntünün gören nokta dışında olmasıdır, %40 az görme nedenidir. *Göz tembelliği tedavisinde merkezi görmeyi geliştirmelisiniz. *Mükemmel görme için merkezi görmeyi geliştirmek çok önemlidir. Renkli görmeyi ve parlak ışıkta kon hücreleri görür ve retina merkezinde foveada yoğunlaşmışlardır. PERİFERAL (ÇEVRESEL) GÖRME: Gören nokta (Fovea) çevresindeki görüntülerin beyne yansıtılmasıdır. Çevresel ve yetersiz ışıkta görme rod (çubuk) hücreler sağlar. Rodlar göz dibinin (retinanın) çevrelerindedir. (Perifer) Loş ışıkta görür ama berrak ve keskin değildir. Loş ışıkta görüntü çubukların yoğun olduğu çevresel bölgeye düşer. *Göz dibinde çevrede net görüşün sağlanamaması (de’focus) miyopta ilerleme nedenidir. Merkezi ve çevresel görme neden önemli? Göz dibinde görüntünün gören noktaya düşmesi net merkezi görmeyi sağlar. Çevresel bölgeye yeterince ve etkin olarak görüntü düşürülemezse görme gayreti göz numarasını artırır. AKOMODASYON (UYUM) : Kameranın her mesafeyi zum yaparak netleşmesinin karşılığı gözde uyum fonksiyonudur. *Uyumun fazlalığı gözü içe şaşı yapar. *Uyumun azlığı veya yetersizliği gözde dışa kayma yapar. *Yetersiz uyum, gevşek veya gecikmiş uyum gözde tembelleşme nedenidir. *40 yaşından sonra lensin elastikiyet kaybı nedeniyle uyum gücü azalır ve hasta yakını göremez. *Uyumu güçlendirme miyopta ilerlemeye neden olur. Uyumu güçlendirerek dışa şaşılık kontrol altına alınır. ODAKLAMA: Odaklama görüntünün gören noktaya düşürülmesidir. Yeterli bir odaklama yapılırsa net görürüz.   *Göz içinde lensin çevresindeki siliyer kasın kasılıp gevşemesi ile odaklama gerçekleştirilir. *Lens düzleşerek ve bombeleşerek net görmek için odaklamayı sağlar. Uyum ve odaklama: 5 metre uzağa bakınca uyum sıfırlar yani hiç bir gayrete girmeden görüntü gören nokta foveada (sarı nokta) oluşur. 5 metreden yakın bir cisme bakarken gözler içe doğru döndürülerek ve siliyer cisim kasılması ile lens görüntüyü foveaya net olarak düşürür.  Odaklamada neler etkili? *Siliyer kas: Lensin bombeleşme ve düzleşerek görüntünün görme noktasına düşmesinde etkili olur. *Lens: Göz içi merceği düzleşip bombeleşerek diyoptrisini artırır ve görüntüyü gören noktada netleştirir. Odaklama *Net görme için iyi bir odaklama gereklidir. *Yeterli odaklama daha düşük numara ile görmenizi sağlar. *Parlak ışık odaklama gücünüzü artırır. *Odaklama yetersiz olursa doktorunuz gözlük numarasını artırarak görmeyi telafi eder. *Odaklama egzersizi ile gören nokta uyarılır, böylece görme geliştirilmiş olur. DEFOKUS : (Odaklamanın yetersizliği): *Yetersiz odaklama net görmeme demektir. *Odaklama yetersiz olursa doktor gözlük numarasını artırarak hatalı şekilde hipermetrop ve miyop bir kişinin daha yüksek numara ile görmesine neden olur. *Miyopta ilerleme hipermetropta daha yüksek görme nedenidir. KONVERJANS: Konverjans yakına baktığımız zaman her iki gözü aynı noktada toplama konverjans hareketidir. İki gözün ters yönde içe hareketidir. Baktığımız noktada her iki göz toplanmalıdır. Yakın çalışma özellikle okuma için çok önemlidir. *Yetersiz konverjans’ da göz her iki noktada birleşmez. Parmak göze 40 cm.den yaklaştırılırken gözün birinin içe gelişte geciktiği görülür. *Konverjans’ daki bozulma netlik azlığı, satır atlama, harfleri karıştırma demektir. *Kaslardaki yetersizlik, yapışma yeri hataları, hatalı gözlük, hatalı yakın çalışma, gözlük gerekirken kullanmama yakına bakarken gözleri bir araya toplayamamaya neden olur. *Şaşılıklarda, bazı sistemik hastalıklarda, bazı nörolojik bozukluklarda da bu durum ortaya çıkabilir. Akomodasyon konverjans ilişkisi: Uyum ve konverjans sinerji yani iş birliği içinde çalışmalıdır. Bunun sağlanmaması gözde tembelleşme, şaşılık, miyopta ilerlemeye neden olur. DİVERJANS: Her iki gözün aynı anda ters yönde dışa doğru hareketidir.  Diverjans’ da bozulma netlik azlığı, satır atlama, harfleri karıştırma demektir. *Yaşlılarda, güneşte, alkol alınca sık rastlanır. *Uzakta kayma var, yakında yoktur. *Diverjans fazlalığı dışa şaşılığa neden olur. *Uzaktaki kayma yakına göre en az 7 derece fazladır. *Devamlı veya ara sıra olabilir. İki gözle tek görme, füzyon ve uyum güçlendirilerek, görme artırılarak kontrol altına alınabilir. Prizmatik camlar, ortoptik tedavi uygulanabilir.      FİKSASYON: Fiksasyon gözü bir noktada tespit yeteneğidir,  yetersizliği bulanık görme demektir. Uyum ve konverjansın (her iki gözü bir noktada toplama) iş birliği içinde çalışmaması fiksasyonu bozar. Yani göz bulanık görür. Dolayısı ile miyopta ilerlemeye neden olur. FOVEALİZASYON: Görüntü sarı nokta foveaya düştüğü zaman burada belli bir süre durursa net görürüz. Buraya çok kısa süre düşer veya nistagmusta (göz titremesi) olduğu gibi sağına soluna düşerse yeterli ve görme olmaz. Fovealizasyon süresi görüntünün burada kaldığı süreyi anlatır. Görüntü gören noktada en az 100 milisaniye kalmalıdır. De’ fovealizasyon, görüntünün gören noktadan uzaklaştığı harekettir.      Fovealizasyon düzensizliği önemli göz tembelliği nedenidir. *Fiksasyon bozuklukları *Yetersiz odaklama ve uyum *Göz kasları arasındaki dengesizlik *Nistagmus fovealizasyonu olumsuz etkiler.. GÖRÜNTÜNÜN KONTRASTI: Çizgiler arasındaki zıtlık net görmeyi sağlar. Mükemmel görme için görüntünün kontrastı önemlidir. Kontrastı olmayan bir resim soluk görünümdedir. Kontrast duyarlılık: Çizgiler arası zıtlığın belirgin olması net görmenin temelini oluşturur. normal görenlerde de kontrast duyarlılık azalır. Her iki göz 10/10 görür ama netlik azlığı vardır. Kontrast duyarlılık derecesi ölçülebilir ve azlığı durumunda tedaviye alınabilir.33 KARANLIK ADAPTASYONU: Karanlık adaptasyon bozukluğu net görmeyi bozar.Gözde oluşan değişik rahatsızlıklar karanlık adaptasyonunu bozar. Böyle kişiler ışıklı ortamdan loş bir alana girince duraklarlar. ALGILAMA (Perception): Algılama gözlerin aldığı görüntülerin beyinde yorumlanması, düzenlenmesi, anlaşılır hale getirilmesidir. Şaşılıkta ve göz tembelliğinde görsel algılama bozulmaktadır. Bunların geliştirilmesi bilgisayar egzersizleri ve basitleştirilmiş ev aletleri, kartlar ile sağlanmaktadır. GÖZDE TONUS KAVRAMI: Tonus (gerginlik) anlamındadır. Daha çok kaslar için kullanılır. Gözlerde aşağıdaki göz bölgeleri için tonus söz konusudur. *Göz küresinin tonusu *Göz dışı kaslarının tonusu *Siliyer kasın gerginliği (tonusu): *Göz bebeği kasları tonusu                                           DİPLOPİ: Gözlerin başka alanlara bakması nedeniyle çift görme gelişir. Bebek yürürken tökezler. Huzursuzdur, devamlı gözüyle oynar, huzursuzluğunu belli etmeye çalışır. *Çocuk ve yetişkin kolayca ifade eder. Baş ağrısı, baş dönmesi ve bulantı eşlik eder. *Çift görme yatay, dikey ve verev olabilir. *Yönüne göre hangi kasın veya sinirin yetersiz çalıştığı belli olur. *Hastalık arttıkça cisimler birbirinden uzaklaşır, iyileştikçe birbirine yaklaşır. GÖRME EŞELİ: Görme eşel’ inde 10 sıra büyükten küçüğe doğru dizilmiş harf ve rakamlar hastanın kaç sıra gördüğünü belirler. En baştaki harfi gören kişi 1/10, beşinci sırayı gören kişi 5/10 görüyor demektir.      III. IV. ve VI. KRANYAL(OKULOMOTOR) SİNİRLER      N.Oculomotorius, N. Trochlearis, N.Abducens sinirleri göz hareketlerini sağlar. Oküler motor sinirlerin felcinde hastalar çift görür.      N. Oculomotorius (3. Sinir): M. rectus internus, superior, inferior ve obliqus inferior kaslarına sinir verir. Göz küresinin içe, yukarı, aşağı ve yukarı- dışa  hareketlerini sağlar. Üst göz kapağını kaldırır (m. levator palpebrae superior). Işık karşısında gözbebeğini daraltır. (miyozis).     Felcinde hasta yukarı ve aşağı bakamaz. İçe bakış bozulur. Bu bulgulara,  göz kapağı düşüklüğü ve gözbebeğinde genişleme(midriyazis)  eşlik eder N. Trochlearis (4. Sinir): Saf motor bir sinirdir. M. obliqus superior kasını sinirlendirir. *Göz küresi aşağıya  ve dışa hareket ettirir. Anatomik olarak dikey göz hareketi sırasında aşağı bakışı sağlar. Klinikte içe bakışta rektus inferior kası ile aşağı bakışı sağlar. *Felcinde yakında çift görme oluşur.  Felcinde hasta içe bakarken aşağıya bakamaz. Merdiven inerken çift görür.   N. Abducens (6. Sinir) : Saf motor bir sinirdir. Dış rektus kasını uyararak göz küresini dışa döndürür. 6 sinir paralizinde göz