Bilişsel davranışçı terapi (BDT) günümüzde fobilerin ve psikopatolojilerin tedavisinde sıklıkla kullanılan yapılandırılmış bir psikoterapi yöntemidir. Özelikle fobilerin tedavisi ve tekrarının önlenmesinde kullanılan farklı bilişsel ve davranışçı müdahale teknikleri bulunmaktadır. Bu tekniklerin kullanılmasındaki temel amaç kişilerin karşılaştıkları sorunların üstesinden gelmeleri ve yeni sorunlar karşısında baş etme yolları bulmaları konusunda onlara yardımcı olmaktır. Fobi bir nesneye ya da duruma karşı duyulan mantıkdışı korkulardır ve birçok insanda görülmektedir. Fobik bir durumun oluşmasında etkili olan birçok etken vardır. Fobiler hayatın her döneminde oluşabilir ve etkisi gelişebilir. Birçok bireyde fobi mevcuttur ve hayatı olumsuz yönde etkilemektedir. Bu çalışmada fobilerin tedavisinde kullanılan bilişsel ve davranışsal teknikler tanıtılmış olup fobilerin tedavilerindeki önemi açıkça vurgulanmıştır. Kullanılan bu tekniklerin başında ise sanal gerçeklik ile maruz bırakma gelmektedir. Kullanılan bu teknik fobisi olan bireylerin tedavi süresini kısaltmakta ve etkinliğini her geçen zamanda göstermektedir. Kullanımı kolay ve olumsuz etkisi sınırlı olmasından kaynaklı birçok terapist açısından kullanımı ön plandadır.
Anahtar Kelimeler: Bilişsel davranışçı terapi, fobi, maruz bırakma
GİRİŞ
Biyolojik etmenleri incelediğimizde korkunun, bir canlının hayatını devam ettirmesi için gerekli bir duygu olduğu ve kendiliğinden harekete geçtiği anlaşılmıştır. Korku tepkisinde olduğu gibi kaygı da limbik sistemin içerisinde yer alan amigdalanın ve hipokampusun içerisinde otomatik olarak ortaya çıkar (LeDoux, 2003). Kaçınma davranışı ise daha öncesinde oluşmuş olan duygunun yeniden oluşmaması için tetikleyen etmenden uzak durma durumudur (Choy vd, 2007). Genel anlamıyla fobi kişinin herhangi bir durum, olay, nesne veya canlı ile karşılaşması sonucunda yoğun ve mantıksız bir korku yaşaması olarak tanımlanabilir. Birey uyarıcı durum veya canlının kendisinden ya da bu durumlarla temasın yol açacağı olumsuz sonuçlardan korku duymaktadır (Işıklı, Baran & Aslan, 2019).
Teorik olarak, fobik hastaların sergilediği karakteristik kaçınma davranışı iki faktörlü model ile açıklanabilir (Mowrer, 1947). Bu model, klasik olarak koşullandırılmış korku uyaranlarının, daha sonra araçsal kaçınma davranışı ile azaltılan veya iyileştirilen bir korku tepkisi ortaya çıkardığını varsayar. Bu işlevsiz kaçınmanın korku tepkisini sürdürmeye yardımcı olduğu sonucu, klasik koşullanmadan başka yollarla edinilen korkulara genişletilebilir. Fobilerin nasıl edinilebileceğine ilişkin bu öğrenmeye dayalı değerlendirmelerin yanı sıra, önemli bir genetik yatkınlığın bir anksiyete bozukluğuna sahip olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır (Kendler, Neale, Kessler, Heath ve Eaves, 1992).
Fobilerin tedavisinde yaygın bir şekilde kullanılan bilişsel davranışçı terapi bilişsel ve davranışsal olarak farklı müdahale yöntemlerini içerisinde barındırmaktadır. Bilişsel davranışçı terapi isminden de anlaşıldığı üzere bilişsel ve davranışçı unsurları içeren, tek bir terapi yönteminin temsilinden ziyade bir çatı kavramıdır. Kuramın temel merkezinde öğrenme ve yeniden öğrenme olgusu yer almaktadır (Özdel, 2015).
Bilişsel davranışçı terapi genel olarak üç evreden oluşmaktadır. Başlangıç olarak adlandırılan evrede danışanın terapiye gelmesine neden olan sorunu değerlendirilmektedir. Danışana modelin tanıtılması ve ilerleyen zamanlarda karşılaştığı sorunlarla baş etmesini sağlamak amacıyla psiko-eğitim verilmektedir. Danışanın sorunu, semptomları ve bu semptomlarla ilişkili faktörler belirlendikten sonra tedavi planı oluşturulur. Orta evre olarak adlandırılabilecek olan evrede ise danışanın sorunlarına uygun bilişsel ve davranışsal bazı teknik ve müdahaleler uygulanır. Son evrede ise öğrenmeyi sürdürme bu öğrenmeyi yaşam alanına genelleme ve tekrarı önleme tekniklerine odaklanılır (Özcan ve Çelik, 2017).
FOBİ
Bir olguya, bir nesneye ya da bir duruma karşı duyulan mantıksal olmayan korkuya fobi denir. Korkular gündelik hayatı olumsuz etkileyecek dereceye geldikleri takdirde fobi olarak adlandırılır (Bourne, 2011). Kişi korkusunun mantıksal olmadığının farkında olsa da bu durumla başa çıkamayarak, nefes daralması, terleme ve kalp atışı hızı gibi panik atak benzeri tepkiler gösterebilir. Fobilerin ortaya çıkmasına neden olabilecek çeşitli etkenler olabilir. Bunlar; çocukken yaşanan travmalar, kişide iz bırakan olumsuz anılar, kendisinden başka birilerin başına gelmiş durumun gözlenmesi gibi olaylar fobilerin ortaya çıkmasında etkili olduğu gözlenmiştir (Graham, 1997).
Fobi, biyolojik faktörlerin, bilişsel ve davranışsal faktörlerin etkileşiminin sonucudur. Çoğu durumda, herhangi bir koşul olmaksızın belirli bir nesne veya durumdan aşırı korku gelişebilir. Bu durumda, bazı nesneler ve durumlar diğer nesnelere ve durumlara kıyasla göz korkutucu olabilir (Işıklı, Baran & Aslan, 2019). Fobilerin çoğu klasik şartlandırma yoluyla ortaya çıkabilir. Bu tür koşullu refleks çok genç yaşta ortaya çıkabilir ve yıllarca gizli kalabilir. Tetikleyici bir durumla birlikte tekrar karşılaşıldığında, aktif hale gelir. Dış tehlikeleri içeren fobileri olan hastaların risk planı aktif hale gelir (Hermann, Ziegler ve Flor, 2002; akt. Işıklı, Baran & Aslan, 2019).
Deneysel veriler, vakaların %36'sında travmatik bir deneyimden sonra, %8'inde korkulu davranış veya travmanın gözlenmesinden ve %8'inde başkaları tarafından talimat verilmesinden sonra spesifik fobinin geliştiğini göstermektedir. Bu, fobik hastaların yaklaşık %50'sinin fobiyi nasıl veya neden geliştirdiklerini hatırlamadıkları anlamına gelir (Kendler, Myers ve Prescott, 2002).
Fobilerin yaygınlığını saptamak oldukça zordur. Birçok kişi, basit olarak nitelendirdiği vakalar için bir terapiste veya doktora başvuruda bulunmaz. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan ve altı ay süren epidemiyolojik çalışma sonucunda nüfusun %5-12'sinde fobik bozukluklar tespit edilmiştir (Öztürk, 2010). Buna benzer şekilde iki epidemiyolojik araştırma sonucunda sosyal fobi Amerika Birleşik Devletleri'nde en yaygın ikinci psikiyatrik bozukluk olarak (%13,3) ve Fransa'da üçüncü en yaygın psikiyatrik bozukluk (%14,4) olarak bulunmuştur (Türkçapar, 1999).
Kadınlarda fobik vakalar, erkeklerden 2-3 kat daha fazla olduğu görülmektedir. Fobiler genel hatlarıyla bakıldığı 3 ana kategoride Türkiye Ruh Sağlığı Profili, ankette yetişkinler
arasında panik bozukluğu %0,4, sosyal fobi %1,8, özgül fobileri %2,7, agorafobileri ise %0,6 olarak tanımlamıştır (Kılıç, 1998).
Amerikan Psikiyatri Derneği’ne göre 3 farklı tür fobi çeşidi sayılmaktadır. Bu fobi türleri; özgül fobi, sosyal fobi ve agorafobidir. Özgül fobi; bir nesne, olay veya harekete karşı aşırı tepki verme durumudur. Sosyal fobi (sosyal kaygı bozukluğu); küçük düşme, utanç duygusu oluşması, başkasının ve kendisinin gözünde küçük düşme, birileri tarafından reddedilme veya sosyal etkileşimlerde oluşabilecek gözden düşme konusunda kaygı ve tedirginlik duyması ve bundan rahatsız olma durumudur. Agorafobi ise kaçmanın kolay olamayacağı veya panik semptomlar durumunda yardımcı olacak birileri bulunamayacağı durumlarla karşı karşıya kalma korkusu şeklindedir (Parekh, 2017; akt. Yücel, 2020).
Rachman (1977), bir fobi geliştirmenin üç yolu olduğunu öne sürdü: Birincisi, belirli bir durumda veya belirli bir nesnenin varlığında travmatik bir deneyimden kaynaklanan klasik koşullanma ile; ikincisi, dolaylı öğrenme yoluyla ve üçüncüsü, talimat (genellikle ebeveynler) veya bilgi (örneğin medya) yoluyla oluşabileceğini söylemiştir.
Fobilerin oluşumunda ve devamlılığında bilişsel süreçlerin önemli bir rolü vardır, bu nedenden ötürü bilişsel davranışçı terapiler fobi tedavisinde kullanılan en başarılı tedavi yöntemlerinden biri olarak görülmektedir (Aydın, 2004).
KURAMSAL ÇERÇEVEDE FOBİ
Öğrenme kuramları açısından incelediğimiz de klasik ve operant koşullanma modelinin kesiştiği nokta olan “öğrenme” davranışının temel düzeyinde kazanımda olup ödül sahibi olunması veya ağrıdan kaçınmak gibi davranışlardır. Bilişsel kurama göre bakıldığında birey temel inançları ve işlevsel olmayan düşünceleri doğrultusunda korku duygusu oluşan nesne veya durum fobi olarak değiştirilip birey hayat kalitesini ve günlük yaşamını olumsuz etkiliyor (Erden ve Akman, 2005; akt. Ateş,2019). Sosyal öğrenme modeli açısından bakıldığında da yine durum veya nesneye karşı oluşturulan fobi için beraberinde çevresel etkenlerin de olması gerektiğini ve olumsuz pekiştirmelerin belirli sürelerle tekrarlanması sonucu geliştiğini savunmaktadır (Sungur, 1997; akt. Ateş, 2019). Psikanalitik görüşe göre, Sigmund Freud fobileri, bilinçdışı bastırılmış id dürtülerinin oluşturduğu kaygıya karşı çıkmış olan savunma olarak adlandırır. Birey sembolleştirdiği kaygısını bastırmış olduğu çatışmaları ile karşı karşıya gelmemesi için nesneleştirip o nesne veya durumdan kaçınır. Gelişim kuramına göre ise, bireyin erken dönemde (bebeklik dönemi) oluşan terk edilme kaygılarından ortaya çıktığı görüşünü savunur. Özellikle de John Bowlby’a göre bireyin erken dönemde (Bebeklik dönemi) yaşamış
olduğu terk edilmeleri ya da cezalandırmaları bebeğin anneye (bakım veren kişiye) olan bağlanmasını arttırdığını ve bu durumdan dolayı oluşan kaygının ileriki dönemler de belirgin hale geleceğini savunmaktadır (Gündüz, 2009; akt. Ateş, 2019).
KORKU
Korku, kişinin kendi düşüncelerinden kaynaklanan bir duygudur. Bu düşüncelerin içeriğindeki "tehlike" olması nedeniyle korku tepkileri verilir. Bu nedenle, aynı durumla karşılaşan farklı insanlar, farklı fikirlere bağlı olarak farklı tepkiler verebilir. Ancak çoğu zaman korkan insanlar bunun kendi düşüncelerinden kaynaklandığını bilmedikleri için etkili bir çözüm aramıyorlar, çaresiz hisseder ve korkularının kriz seviyesini korku boyutuna getirebilirler. Bu krizler ayrıca kaçınma davranışını artırır ve hayattan zevk alma olasılığını azaltır. Öte yandan korku duygusu üreten bir ortamda kendi düşüncelerini sorgulayanlar ve bu ortamdan kaçanlar, bu duyguların üstesinden gelerek önemli beceriler kazanmış ve artan öz farkındalık gibi dikkat çekici bir gelişme göstermiş olurlar (Gençöz, 1998).
Korkuların meydana gelme mekanizmalarına bakıldığında; Rachman (2004)’a göre korku duygusu oluşması üç yolla kazanılır. Bunlar:
Doğrudan şartlanma: Örneğin; Bir çocuğu köpeklerin etrafını sarıp saldırmasından sonra meydana gelen korkular.
Modelleme: Örneğin; Bir çocuğun ailesinden birinden veya dışarıdan gördüğü birinden korkularını izleyerek meydana gelen korkular.
Bilgilendirme: Örneğin; Bir çocuğun korku uyandıran hikayelere, masallara maruz kalması sonucunda meydana gelen korkular.
Korkunun yaşa göre değişmesinin nedenleri, çocukların yaş, bilişsel becerilerin gelişimi ve dünyayı algılama ve yorumlama yetenekleriyle ilgili fantezilerinde kendini gösterir. 2-4 yaş arası; ayrılık ve kayıp, anaokulunun ilk üç yılında; vücudunuz için endişelenme karanlık, hayali canavarın kaçırılmaktan korktuğu kanıtlandı. Altı yaşından sonra, okul korkuları ve performansla ilgili endişeler gibi daha gerçekçi korkular ortaya çıkmaya başlar. Öte yandan fobi yaşa özel değildir, uzun sürer ve gönüllü kontrol durumlarının kapsamı dışındadır. Açıklanamaz bir şekilde, genellikle kaçınma ile sonuçlanır (Erol ve Öner, 2000).
KAÇINMA
Korku oluşturan durumdan uzaklaşmadır. Kaçınma davranışıyla durumdan veya nesneden uzaklaşılır ve korku duygusu azaltılması sağlanır. Böyle bir davranışta bulunarak geçici bir rahatlama sağlanır. Ancak bu durum uzun dönemde hayatı olumsuz yönde etkisi altına alabilir (Rachman, 2004). İnsanlar doğal olarak tehlikeli olduğunu düşündükleri durumlardan uzak durmak isterler, bu durumda olsalar bile kaçmak ve kendilerini korumak isterler. Dolayısıyla korkunun içerdiği tehlike nedeniyle, koruma ve kaçınma davranışı getiren bir duygudur.
BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ
Bilişsel davranışçı terapi (BDT) günümüzde fobilerin tedavisinde sıklıkla kullanılan yapılandırılmış bir psikoterapi yöntemidir. Özellikle fobilerin tedavisi ve tekrarının önlenmesinde kullanılan farklı bilişsel ve davranışçı müdahale teknikleri bulunmaktadır. Bu tekniklerin kullanılmasındaki temel amaç kişilerin karşılaştıkları sorunların üstesinden gelmeleri ve yeni sorunlar karşısında baş etme yolları bulmaları konusunda onlara yardımcı olmaktır (Işıklı, Baran & Aslan, 2019).
Danışan birey ile terapi yapan birey çeşitli sorunları tespit etmek ve anlamlandırmak için ortaklık içerisinde duygu, düşünce ve davranışlar arasındaki ilişkiler konusunda çalışırlar. Bu yaklaşım "şimdi ve burada" yapısı üzerine odaklanır (Savaşır, 2003). Düşüncelerin hisleri ve davranışları belirlediğini vurgulayan bilişsel davranışçı terapi genel olarak yapılandırılmış ve her seansının da kendi içinde yapılandırıldığı bir terapi yöntemidir. Temellerini öğrenme kuramları ve bilişsel psikoloji ilkelerinden alan BDT’de bilişsel ve davranışsal yöntemler bir arada kullanılmaktadır (Özcan ve Çelik, 2017).
Bilişsel Kuram insanı ve davranışlarını açıklarken bazı model ve terimler kullanmaktadır. Bunlardan bir tanesi de ABC modelidir. Bu modele göre davranışı ya da psikopatolojiyi 3 aşamalı açıklamak mümkündür. İngilizce kelimelerin baş harflerinden oluşan bu akrostişe göre harfler şunları ifade etmektedir: A başlatıcı olaylar, B inançlar, C sonuçlar. Terapiye başlamadan ve başladıktan sonra danışanın durumu bu model kullanılarak açıklanır. Böylece danışanın farkındalığının arttığı ve bu durumun da terapi sürecine olumlu yansıdığı düşünülmektedir (Türkçapar, 2018). ABC modeline ek olarak BDT, ortaya çıkışından bu yana yaşadığı değişimler sonucu 3 kuşağa ayrılmıştır. Vatan (2016), bu üç kuşağın birincisinde davranışçı yaklaşımların, ikincisinde bilişsel davranışçı yaklaşımların, üçüncüsünde ise iç görü,
farkındalık ve kabul yaklaşımlarının ön plana çıktığını belirtmektedir. Gelecek yıllarda yaşanması muhtemel yeni değişimlerle kuşak sayısında artış olması olasılık dâhilindedir.
Bilişsel kuram, klinik olarak terapiye başvuran bireyin bilişsel yapısını kavramsallaştırmaya çalışırken ortaya çıkardığı bilişleri otomatik düşünceler ve şemalar olarak iki ayrı ana başlık altında inceler. Şemalarda ara inançlar ve temel inançlar olmak üzere iki ayrı gruba ayrılabilir. Bu üç grubu birbiri içerisine geçmiş üç daire şeklinde ele alırsak en yüzeyde otomatik düşünceler ortada ara inançlar ve en iç kısımda da temel inançlar vardır (Özcan ve Çelik, 2017).
Otomatik düşünme; bilişsel süreci oluşturan dilin ve hayali kısımların adıdır. Bu düşüncelere "otomatik" denir çünkü bunlar aniden akla gelen düşünceler, resimlerdir. BDT, duygusal sıkıntı anlarına eşlik eden olumsuz otomatik düşünceye özel önem verir. Bu düşünceler genellikle göz ardı edilirken eşlik eden duygular fark edilir. Örneğin, sınava giren bir öğrencinin zihninde “Anlamıyorum” biçiminde bir otomatik bir düşünce geçebilir (Özcan ve Çelik, 2017).
Ara inanç ve kurallar; otomatik düşüncelerin ardındaki ara inanç ve kuralları ortaya çıkarmak daha güçtür. Otomatik düşünmedeki ortak ve yinelenen temalardan, derinlemesine inme tekniği veya ölçek, ara inançları ve kuralları ortaya çıkarmak için kullanılabilir. Çok fazla dille ifade edilmese bile, "eğer" ile başlayan ve "gerekir" ifadesini içeren fikirler ara inançlar ve kurallar olabilir ("Eğer bir hata yapmışsam tamamen başarısızımdır", "İyi insanlar kızgın olmaması gerekir "). Ara inançlar ve kurallar, insanların kendilerini olumsuz temel inançlardan korumak için geliştirdikleri koruyucu bir önlem niteliğindedir. Örneğin, yetersiz şeması olan bir genç, kendisini korumak için geliştireceğine dair orta düzeyde bir inanca sahip olabilir, "Eğer bir hata yapmışsam, tamamen başarısızımdır." BDT'nin amacı, çalışmayan katı kuralları belirlemek ve bunları değiştirmek veya genişletmektir (Özcan ve Çelik, 2017).
Temel inançlar; kişinin bireysel ve çevresel olarak almış olduğu bilgiyi nasıl düzene koyacağını, kendisi, diğerleri ve dünya arasında temel sayıltılarını içerir ve geçmiş yaşantı ve tecrübeleri sonucu meydana gelir. Genel bir açıda olduklarından otomatik düşüncelerden, şartlı bir şekilde değil de kesin yargılar içermeler sebebiyle de ara inançtan ayrılırlar. Beck temel inançları üç ana grup içerisinde incelemiştir. Bunlar ise; çaresizlik, sevilmeme ve değersizlik şemaları şeklindedir. “Yetersiz biriyim, beceriksiz biriyim, güçsüz biriyim, dayanıksız biriyim” gibi temel inançlar çaresizlik şeması adı altında yer alır. “Çirkin biriyim, sıkıcı biriyim, sevilmeyen biriyim” gibi temel inançlar sevilmeme şeması adı altında yer alır. “Yaşamayı hak etmeyen biriyim, tehlikeli biriyim, değersiz biriyim” gibi inançlar da değersizlik şeması adı altında yer alabilir (Özcan ve Çelik, 2017).
BDT’yi ve Bilişsel Terapi’yi diğer terapi kuramlarından ayıran en önemli özellik, bilimsel olarak etkililiği kanıtlanmış birçok metot kullanmasıdır. Türkçapar (2014), BDT’nin ve Bilişsel Terapi’nin etkili olup olmadığını ortaya koymak için en çok çalışılan terapilerden olduğunu söylemektedir. Bundan dolayı da BDT ve Bilişsel Terapi’ye olan güven her geçen gün artmaktadır.
Fobilerin tedavisinde bilişsel davranışçı terapinin amaçları vardır. Bu amaçları Sungur (2000), şöyle açıklamıştır.
Sorunun düşünsel, duygusal ve davranışsal sistemleri tamamı hedef alınarak incelenmesi.
Sorunun üzerine gitme, yanlış bilişleri düzenleme ve bu düzenleme sürecini olumsuz etkileyen etmenlerin değiştirilmesi.
Bilişsel hataların düzenlenmesi.
İşlevsel olmayan düşünce ve inançların yeniden gözden geçirilmesi. 5-Daha akılcı ve işlevsel olanların saptanması.
6-İşlevsel inançların güçlendirilmesi amacıyla verilerin toplanması.
Bilişsel değişiklikler, davranışçı tekniklerle pekiştirilerek yeni bilgilerin daha kolay içselleşmesine ve sonuç olarak da düşüncel ve davranışsal değişiklik olmasını hedeflenir.
FOBİLERİN TEDAVİSİNDE KULLANILAN BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TEKNİKLER
Fobilerin tedavilerinde birçok yöntem kullanılmaktadır. Bu kullanılan yöntemlerin en önemlilerinden olarak görülen bilişsel ve davranışçı tekniklerdir. Fobilerin tedavilerinde kullanılan bilişsel ve davranışsal teknikler fobilerin etkilerini durdurmakta, azaltmakta ve ortadan kaldırmaktadır (Choy, 2007; akt. Işıklı, Baran, & Aslan, 2019).
PSİKOEĞİTİM
Psikoeğitim kavramı, 1970’li yıllarda psikolojik desteğin işlevini sadece normal olmayan davranışları tanımlama, terapi gerçekleştirme ve iyileştirme süreci olarak bakmayarak, danışanın şu anki ve gelecekteki psikolojik sorunlarını çözümlemesine ve hayatında sahip olduğu doyumu arttırmasına destek olabilecek bireysel ve kişilerarası becerilerin öğretilmesine vurgu yapan ve danışanı hasta kişiden çok bir öğrenci gibi gören bakış açısından ortaya çıkmıştır (Authier, 1977; akt. Çivitçi, 2018).
Psikoeğitim, teknik ve yöntemlerin psikolojik hastalık tedavilerinin gerçekleştirilmesinde uygulanan bir süreç olup; hasta ve aileye hastalığı hakkında gerekli bilgilendirilmenin yapılmasını, hastanın sorunlarıyla başa çıkmasını, toplumda aktif bir yaşam sürmesini desteklemeyi hedeflemektedir (Grunebaum H ve Friedman H, 1988; akt. Alataş ve arkadaşları, 2007).
Psikoeğitim, terapötik ve eğitimsel yöntemleri birbirine bağlayan bir tedavi yaklaşımı olup, hastalığı anlamlandırma ve hastalığın sonuçlarıyla başa çıkmada kuramsal ve uygulamalı yaklaşım sunmaktadır (Şengün, Altıok ve Üstün, 2011).
Genellikle hastalığı yaşayan kişi ve ailesi için; davranışçı ve bilişsel tedavi yaklaşımlarıyla baş edebilme kazanımı elde etme sürecini anlatmak için kullanılır (Daley ve diğerleri, 1992; akt. Alataş ve arkadaşları, 2007).
SOSYAL BECERİ EĞİTİMİ
Sosyal beceri eğitiminde kişinin iletişim yeteneklerini güçlendirmek, çevresine karşı uyumu kolaylaştırmak ve hayat standartlarını yükseltmek amaçlanmaktadır. Kişinin bu yetenekleri öğrenmemesi için birden fazla nedeni olabilir. Kişinin bu beceri öğrenmemesi yeteri kadar imkanını olmamasından veya bu becerilere sahip olmasına rağmen bu beceri kullanmasını engelleyen bazı nedenlerden kaynaklanmaktadır (Çelik, 2004; akt. Gökel, 2018).
Fobi tedavisinde önemli bir yere sahip bir tekniktir. Sosyal uygulamaları başarıyla gerçekleştirmek amacıyla yapılan becerilere sosyal beceri eğitimi denir (Çetin ve ark. 2001). Beceri eğitiminde adımlar; yönerge oluşturma, davranış bazlı alıştırmalar yapma, olumlu pekiştirmeler ve geri bildirimlerdir. Hemen hemen her seansta bir beceri hedeflenir ama tüm tedavi süresince bakıldığında bunlar birbirine eklenmiş halde ele alınır. Sosyal beceriler, kişilerle etkileşim kurmada önemli bir etken olduğu ve diğer kişilerden kabul almayı kolaylaştıran davranışlar olduğu ortaya çıkmaktadır (Samancı ve Uçan, 2017).
Sosyal becerilerin kazandırılmasını amaçlayan, genellikle de davranış bazlı teknikler olan, performansa bağlı, grupla veya bireysel olarak uygulanan bir eğitim şeklidir (Shepherd, 1983). Sosyal beceriler öğrenilebilen davranışlardır. Yeterli olunmadığı saptanmış becerilerin düzenli bir biçimde kazandırılmasını amaçlanan beceri eğitiminde amaç, bireylerin etkileşim güçlerinin gelişmesini sağlamak, yaşanılan ortama karşı uyum sağlamalarına fayda sağlamak ve hayat standartlarını güçlendirmektir (McGuire ve Priestley, 1981).
Sosyal beceriler, herhangi yaş aralığı gözetmeksizin toplumun içinde bulunan her kişi için, bütün sosyal alanlarda kişilerin hayatını olumlu şekilde etkileyerek olumlu iletişim sağlamasını bununla beraber başarılı ve mutlu olmasına yardımcı davranış şekilleridir (Sevinç, 2005; akt. Akbaş, 2019).
Sosyal beceriler göz önüne alındığında sosyal ilişkilerde önemli yere sahip olduğu ve diğer kişilerden kabul almayı sağlayan davranışlar olduğu görülmektedir. Bunun beraberinde sosyal becerilerin kişilerin yaşamında olan diğer kişilerden etkilenme şekliyle, öğrenilerek kazanıldığı ve sosyal yeterliliğin bir kolu olduğu söylenebilir (Tagay, Baydan ve Acar, 2010; akt. Akbaş, 2019).
BİLİŞSEL YENİDEN YAPILANDIRMA
Bireyde sorunu devam ettiren bilişlerin ele alınıp ve bu bilişler yerine işlevsel olan yeni bir biliş yerleştirilmesi durumuna dayanır (Oğuz, Karabekiroğlu, Kocamanoğlu ve Sungur, 2016). Bilişsel açıdan bakıldığında, hayat olaylarına karşı fazla öfke, stres ve depresyon gibi birden fazla olumsuz duygu; gerçekdışı olan beklentiler, bozulmuş bilişler, hatalı inançlar, mantıkdışı varsayımlar ve uygun olmayan atıflar gibi işlevsel yanı olmayan bilişlere dayanır. Bilişsel girişimler ise bu tarz düşünceleri ve bunlarla alakalı duygu, düşünce ve davranışları fark ettirerek düzeltilmesi amaçlanır (Rose, 1998).
Bilişsel yeniden yapılanma da danışanın kuvvetli bir şekilde inandığı işlevsel olmayan, çarpıtılmış yanlış inançlarının bulunmasına, bunların birer birer bakılarak danışanın bunların hakikatin aynısı olup olmadığına dair kuşku duymasına ve bu inançların danışanın gözünden yeniden yorumlanmasının sağlanmasıdır ve sonuç olarak da işlevsel yanı olmayan inançların işlevsel yanı olan inançlarla değiştirilmesi amaçlanır (Türkçapar, 2008).
Bilişsel davranışçı terapilerin en temel tekniklerinden biri bilişsel yeniden yapılandırmadır. Hoşa gitmeyen ve rahatsız edici duygu veya stres durumu karşısında danışanlara bu yöntem gösterilmektedir. Bilişsel yeniden yapılandırma temel amaç; danışana, rahatsızlık veren duygular yaşadığı zamanlarda, duygularını fark etme ve onların kontrol altına alınması için uygun olan bilişsel başa çıkma durumu kazandırılmasıdır. Bilişsel yeniden yapılandırma yöntemini danışan, günlük hayatında uygulayabildiği koşullarda, stresli durumlar karşısında uygun olan duygu, düşünce ve davranış gösterebilecektir. Bilişsel yeniden yapılandırma için danışan öncelikle stres tepkisinin hangi koşullarda, hangi durumlar ve uyaranlar karşısında etkinleştiğinin farkında olması gerekmektedir (İlgar, 2019).
MODEL ALMA
Bir davranışı yeni öğrenmek veya öğrenilmiş olan bir davranışının etkilerini azaltmak ve ortadan kaldırmak amacıyla fobilerde sıklıkla kullanılan bir tekniktir (Özcan ve Çelik, 2017). Eisen ve Kearney (1995), seans içerisinde bir teknik olarak model almayı korku yaratan uyarana yönelik kaygının azalmasını gözleme ve kaçınma davranışlarının azalması için gerekli olan becerileri işlemeye yönelik öğrenme olarak adlandırmaktadır. Model alma davranışsal ya da bilişsel model alma şeklinde olabilir. Bu model almaların ikisi bir arada kullanılırsa eğer danışan için daha etkili bir sonuç ortaya çıkartır (Özcan ve Çelik, 2017).
Model alma tekniğinde, korkulu duruma karşı gösterilen tepkiler bakımından model olunduğunda danışan, korku oluşturan durumla karşı karşıya geldiğinde korku tepkisi göstermeyecek, model aldığı kişi ve daha işlevsel olan davranış örüntüleri kapsamında tepkiler gösterecektir. Bu durumda terapist olan kişi, kaygı tepkileri açısından danışan için iyi bir model oluşturmaktadır. Özellikle de terapi seansları içerisinde yapılan canlandırmalar sırasında, danışana nasıl daha işlevsel olan tepkiler vereceği hakkında örnekler sunar (İlgar, 2019).
DİKKAT KAYDIRMA
Kaygıya neden olan bir düşünce ortaya çıktığında, anksiyete bozukluğu olan bireylerin çoğu, dikkatlerini tamamen bu olumsuz düşünceye odaklar ve seçici dikkat, kaygıyı daha da
şiddetlendirir. Bu nedenle, dikkati kaygıya neden olan düşüncelerden nötr veya rahatlatıcı zihinsel faaliyetlere kaydırmak, bireylerin kaygısını azaltmak için yardımcı bir teknik olarak kullanılır (Beidas, Podell ve Kendall, 2008; akt. İlgar, 2019).
Bu zihinsel aktiviteler, bireyin çok mutlu ve rahat hissettiği bir yerde sayıları sayma, son harfle isimleri bulma ve kelimeleri ve favori şarkıları hayal etme veya düşünme gibi düşünme aktiviteleri gibi zihni meşgul edecek tarafsız akıl yürütme olabilir. Sahne ne kadar ayrıntılı olursa bireyin o kadar hızlı ve kolay rahatlayacağı varsayılmaktadır. Bu nedenle, görüşme sırasında bu rüyayı çalışmak ve terapist, bireyin hayalini ayrıntılı olarak gerçekleştirmesine yardımcı olmak için çok yararlıdır (Beidas, Podell ve Kendall, 2008; akt. İlgar, 2019).
GEVŞEME EĞİTİMİ
Gevşeme eğitimi, anksiyeteyi ve gerilimi azaltır. Diğer bilişsel davranışsal tekniklerle kullanılabileceği gibi tek başına da kullanır. Bireysel veya grup halinde çalışılabilir. Temel olarak dayandığı nokta anksiyetenin oluşturduğu kas gerginliğidir. Kaslar gevşemiş hale geldiğinde, anksiyetede azalma meydana gelecektir. Parasempatik sinir sistemi etkinliğini gevşeme egzersizleri arttıracağı ve anksiyete anında aktif durumda olan sempatik sinir sisteminin de etkinliklerinde gerileme oluşacağı düşünülmektedir (Demiralp ve Oflaz, 2007).
Gevşemenin bilişsel ve davranışsal ve fiziksel semptomlar vardır. Bilişsel semptomlar, bilinçlilik halinin değişime uğraması, tek bir zihinsel görüntü üzerine odaklanma artması, pozitif görüşler için alıcı olma durumunun artmasıdır. Davranışsal semptomlar, çevresel uyaranlara olan ilginin azalması, sözlü etkileşim olmaması, istemli pozisyon değişikliği olmaması ve pasif hareketi içerir. Fizyolojik belirtiler, daha yavaş nabız, daha düşük kan basıncı, azalmış solunum ve oksijen tüketimi, daha yavaş metabolizma, göz bebeği kasılması, periferik genişleme ve artan ortam sıcaklığıdır. (Stuart, 2001; akt. Demiralp ve Oflaz, 2007)
Gevşeme eğitimi özellikle fiziksel rahatsızlığı olan çocuklar için uygun bir yöntemdir. Çocukların kas gerginliğine ve nefes almasına odaklanır (Eisen ve Silverman 1993). Çocuklar için, yetişkinlerin sıklıkla kullanılabilen "aşamalı kas gevşetme eğitimi"ni gerçekleştirmek oldukça güçtür. Çoğu zaman kas gevşetme eğitimi yerine derin nefes almayı öğretmek yeterlidir. Gevşeme kademeli olarak yapılabilir. Örneğin kas gevşetme yapılırken ilk aşamada sadece bir veya iki kas grubu çalıştırılabilir. Çocuklar becerileri öğrendikçe başka kas grupları da eklenebilir. Çocukların dikkati kolayca dağıldığı için eğitim için ayrılan sürenin 10-15 dakikayı geçmemesi gerektiği unutulmamalıdır (Kendall ve ark. 1992; akt. Süler, 2017).
Rahatlama; kaygı ve öfke gibi olumsuz duygular nedeniyle fiziksel gerginlik hisseden çocuklar için gevşeme teknikleri faydalı olabilir. Çocuklarla çalışırken metaforlar kullanmak (bir robot kadar sağlam / bir bez bebek kadar yumuşak) ve bunların nasıl veya hatta birlikte nasıl uygulanacağını göstermek daha uygun olabilir. Progresif kas gevşetme eğitimi sırasında, tüm kasların kısa sürede iki veya üç kas grubu ile değiştirilmesi yeterlidir. Nefes eğitimi, kas gevşetme ile birleştirilebilir. Nefes eğitimi için eğlenceli ve yaratıcı oyunlar kullanmak, çocuğunuzun terapi için motivasyonunu da artırabilir. Küçük bir bardak suya pipet kullanarak baloncukları gidermek ve mumları üflemek genç yaş grupları için uygun bir egzersiz yöntemidir (Özcan ve Çelik, 2017).
Hayatımızda yeri olan stresten kurtulmak pek mümkün değildir. Strese tepki olarak stresten kaçınmaya çalışılır. Bunun yerine stresle başa çıkmak hedeflenmelidir. Uzun süreli gerginlik, ruh sağlığı üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir. Bireylerin zihinsel sağlıklarını korumak için stresle baş etmenin yollarını öğrenmeleri gerekir. Gevşeme teknikleri, stres ve diğer hastalıklarla baş etmenin ilk adımıdır. Diğer başa çıkma teknikleriyle birlikte kullanıldığında daha etkili olabilir. Rahatlama teknikleri basit ve kullanışlıdır. Hiçbir olumsuz etkisi yoktur. Gevşeme egzersizleri ile bireyler kendi vücutlarındaki gerilimi fark edebilir, kaslarını kontrol edebilir ve vücudun gergin kısımlarını gevşetmeyi ve gevşetmeyi öğrenebilirler. Rahatlama tekniklerini öğrendikten sonra bireyler kendi kendilerine kullanabilirler (Yıldırım, 1991).
SİSTEMATİK DUYARSIZLAŞTIRMA
Korku oluşturan uyaranların şiddetine göre belli bir sırayla gevşeme eğitimiyle eşlenmiş şekilde hayali maruz bırakma uygulamasıdır (Türkçapar, 2018). Bilişsel davranış yönelimli psikolog olan Wolpe’ e göre (1958) sistematik duyarsızlaştırma, kaygıdan dolayı tutarsız tepkilerin öğrenilen tepkiler halinde olduğu ve tepkilerin etkili biçimde tekrar edilmesi koşulunda daha tutarlı davranışsal tepkilerle yer değiştirilebileceği ilkesine dayanmaktadır. Kaygının üstesinden gelmek için uygulanan sistematik duyarsızlaştırma, herhangi bir tehdit oluşmadan korkulan objeye veya duruma karşı baş edememeyi içeren davranışsal yöntemli bir terapidir (akt. Sağlam ve Girgin, 2019).
Sistematik Duyarsızlaştırma üç temel aşamada oluşur. Kişiye aşamalı gevşeme eğitimiyle kaslarını gevşetmesi gösterilir. Bununla beraber olarak danışan ve terapist danışanda anksiyete ve korku oluşturan durum, obje veya olayların korku oluşturma gücüne göre hiyerarşik bir listesini oluştururlar (Türkçapar, 2018).
Korkulan durumla için korku hiyerarşi oluşturulur. Bu liste yapılırken en az korku oluşturan durumdan az fazla korku oluşturan duruma göre liste oluşturulur. Her bir başmağın kendi içerindeki bütünlüğü ve etkisi önemlidir. (Karakaya ve Öztop, 2013). Her basamakta, korkunun bilişsel, duygusal, davranışsal, fiziksel ve kişilerarası etkilileri ayrıntılanır (Padesky, 1988; akt. Karakaya ve Öztop, 2013).
Duyarsızlaştırma işlemine henüz başlanmadan kişiye gevşeme eğitimi verilmiş olmalıdır. Bununla beraber kişide kendini rahat, huzurlu, güvende hissettiği, hoşlandığı şeyleri yapabileceği bir yerde hayal etmesi isteğinde bulunulur. Korku hiyerarşisindeki her bir aşamada kişi hayal ettiğinde, tamamen o anı hissetmesi sağlanmış olunur. Kişiden kendini sevdiği yerde hayal etmesi istenmiş olunur ve bu durum gevşeme eğitimiyle birleştirilir (Picentini ve ark. 2011).
Sistematik Duyarsızlaştırma tekniğinde korku oluşturan durumlar zihinsel olarak bir biçimde yaşandıktan sonra da hedeflenen durumlarla birlikte gerçek yaşamda da karşılaşılması amaçlanır (Türkçapar, 2018).
MARUZ BIRAKMA
Exposure diğer adıyla maruz bırakma fobilerin tedavisinde sıklıkla kullanılan davranışsal teknikler arasında yer almaktadır. Maruz bırakma tekniğinde kişinin fobisi olan durum, nesne ya da canlıya karşı olumsuz düşüncelerinin değiştirilmesi hedeflenir. Kişi kaygı duyduğu durumla karşı karşıya bırakılır ve normalde verdiği kaçınma davranışı vermesi engellenir. Bu durum bazen danışandan ev ödevi olarak tek başına yapması istenirken bazen de terapist eşliğinde yapması istenmektedir. Öte yandan maruz bırakma hayali yani imgesel olarak yapılabildiği gibi kişinin gerçekten korktuğu duruma maruz kalması şeklinde de olabilmektedir. Kaygı duyulan duruma duyarsızlaşmanın gerçekleşmesi aşamasına kadar maruz bırakma tekrarlayan alıştırmalarla devam eder (Özden, 2020).
Davranışçı kuram fazla kaygı reaksiyonun temel nedeni öğrenme ve koşullanma olduğunu söyler. Birey, korku reaksiyonu oluşturmayan bir uyaran ile eş zamanlı olarak korku reaksiyonu oluşturan bir uyarana karşı maruz kaldığında, başlangıçta herhangi bir korku veya kaygı oluşturmayan uyarana karşı da reaksiyon oluşturabilir (Öztürk ve Uluşahin, 2015)
Maruz yapılırken öncelikli olarak bireyin anksiyete tepkisini açığa çıkaran yanlış öğrenme hangi şartlarda olmuş ise yine ona benzer şartların oluşturulması gerekmektedir (Murdock, 2013). Maruz bırakmanın amacı düşünce ve inançlarını kendi arasında çelişir
duruma getirmektir. Bu teknik ile korku duyulan durum veya objeye aşamalı bir şekilde karşı karşıya getirilerek sonrasında meydana gelecek kaçınma davranışı önlenir. Kaçınma davranışı kaygının gücünün artmasına ve devamlılığına sebep olmaktadır. Bu teknik kullandığımız kişi eğer çocuksa, aile de terapi sürecinin içine dahil edilir. Aileye gerekli olan eğitim gösterilerek bu tekniğin içeriği, yöntemleri ve aşamaları anlatılmalıdır (Özcan ve Çelik, 2017).
Maruz bırakma sırasında çocuk, var olan kaygısı yok olana kadar hiyerarşi listesindeki her bir aşamaya maruz bırakılır. Maruz bırakma gerçek veya hayali olabilir ama genel olarak gerçek maruz bırakma tercih edilir çünkü daha etkili olduğu düşülmektedir (Hope ve Heimberg 1993). Tedavi de oluşan kazanımları devam edebilmesi için maruz bırakma alıştırmalarının seansın dışında da devam etmesi için ev ödevi verilir (Işıklı, Baran, & Aslan, 2019).
Bireylerin maruz kalma işlemleri sırasında, farkında olmadığı bilgiyi seans içerisine getirebilmesi ya da güvenlik oluşturacak davranışlarının farkında olması önemli derecede olduğu düşünülmektedir. Bireyin aşamalı bir şekilde korkulan obje veya durumlarla yüzleşme yapması ve sıkıntısı azalana veya tamamen ortadan kalkıncaya kadar o durumda kalmaya devam etmesi tavsiye edilir (Tükel ve Alkın, 2006). Yapılan tekrarlı alıştırmalarda olumsuz bir durum oluşmadığında, fobik durumlar karşısında kendisinde baş edebileceğine olan güveni artar. Burada o durumla anksiyete arasında oluşmuş olan bağlantı kırılması amaçlanmaktadır (Işıklı, Baran, & Aslan, 2019).
SANAL GERÇEKLİK YÜZLEŞTİRMESİ
Korku uyarıcılara maruz kalmanın fobileri tedavi etmenin etkili bir yolu olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Sanal gerçeklik teknolojisinin gelişmesiyle birlikte bu teknoloji genel anksiyete bozukluklarını, özellikle fobileri tedavi etmek için kullanılmaya başlandı (Işıklı, Baran, & Aslan, 2019).
Sanal gerçeklik, özellikle bilişsel davranışçı terapideki (BDT) maruz kalma uygulamaları için danışanlarla ilgili bir bağlamda kaygıya neden olan uyaranlara sistematik olarak maruz bırakmak için bilgisayar ortamında oluşturulan sanal bir ortamı kullanabilen yeni bir araçtır (Parsons ve Rizzo, 2008; akt. Bilge, Gül ve Birçek, 2020).
Sanal gerçekliğe maruz kalma terapisi yalnızca bir teknoloji olarak tanımlanmamakta, aynı zamanda geleneksel maruz kalma teknolojisinin sanal gerçeklik teknolojisi ile desteklendiği ve danışanın durumuna göre kontrol edilebilen birçok farklı psikoterapi ekolünde
kullanılabilen genel bir tedavi tekniği olarak kullanılmaktadır (Wiederhold & Wiederhold, 2005; aktaran Özden, 2020)
Sanal gerçeklik, üç boyutlu bir bilgisayar ortamında gerçek veya hayali alanı simüle etmeyi ve kullanıcıların fiziksel olarak yaratılan mekandaki hissi deneyimlemelerini sağlamak için çeşitli çevresel cihazları kullanmayı amaçlayan bir teknolojidir. Günümüzde sanal gerçeklik teknolojisinin en önemli bileşenlerinden biri, sanal nesneleri ve mekansal modelleri tüm görüş alanına yansıtabilen sanal gerçeklik gözlükleridir (Işıklı, Baran, & Aslan, 2019).
Sanal gerçeklik teknolojisi, en azından geleneksel tedavi yöntemleri kadar fobileri tedavi etmenin etkili bir yoludur. Ek olarak, fobileri tedavi etmek için sanal gerçeklik teknolojisini kullanmanın birçok avantajı vardır. Sanal gerçeklik teknolojisi, fobileri olan kişilerin ve uzmanların korku nesnesini veya durumunu kontrol etmesini sağlar (Işıklı, Baran, & Aslan, 2019).
BDT’de kullanılan ve hasta duyarsızlaştırmaya dayalı maruziyetler "in vivo" veya "görüntüleme" olarak gerçekleştirilir. Ancak bu tekniklerin pratikte bazı zorlukları vardır (Roy,2003). BDT'deki iletişim teknolojisi ile karşılaştırıldığında, SG teknolojisinin, ilaç verme sürecinde müşteriye daha fazla güven duyulması, gerektiği kadar tekrar edilebilmesi ve terapistin iletişim içeriğini ve sıklığını daha iyi kontrol edebilmesi gibi birçok avantajı vardır. İhtiyaçlara göre özelleştirilmiş ve kişiselleştirilir ve maliyet azaltılır (Bilge, Gül ve Birçek, 2020).
Teknolojideki gelişmeler ve bu hastalıklara daha kolay erişim nedeniyle fobilerin tedavisi için sanal gerçeklik uygulamaları ile maruz kalma yöntemlerinin kullanımı giderek daha yaygın hale gelmiştir (Muhlberger vd., 2001; akt. Işıklı, Baran, & Aslan, 2019). Sanal gerçeklik uygulamaları, gerçeğe yakın korku durumlarının yaratılmasını teşvik ederek, pratik tedavide korku nesneleriyle veya durumlarla yüzleşmenin zorluklarının üstesinden gelmenin en etkili yollarından biridir. Bu yöntemde kişinin fobiyle karşılaştığı odada fobiyle karşılaştırılır. Korkuyla ilgili sesler ve görüntüler odaya yansıyacak ve kişi korkuya alışana veya korkusunu kontrol edene kadar odada kalacaktır. Bu yöntemde bilgisayarın oluşturduğu görüntü kişinin taktığı özel gözlüklere yansıtılacak ve aynı zamanda kulaklıktan çevre ile ilgili ses çıkacaktır (Parsons ve Rizzo, 2008; akt. Işıklı, Baran, & Aslan, 2019).
Sanal gerçekliğe dayalı maruz kalma uygulamalarında eşzamanlı fizyolojik ölçümlerin, bireylerin otonom sinir sistemindeki uyumsuz reaksiyonları fark etmelerine ve fiziksel duyumlarla ilgili bilişsel hataları yeniden yapılandırmalarına izin verebileceğine
inanılmaktadır. Bu uyumsuz tepkileri fark etmek için psikolojik eğitim alışkanlık reaksiyonlarının gerçekleşmesi ve bilişsel hatalarla ilgili temel inançların çalışılması gerektiği vurgulanmalıdır (Slepecky, 2014; akt. Özden, 2020).
BDT’de maruz bırakma yöntemlerinin tedavi sürecinde uzun bir süre aldığı için bu maruz bırakma yöntemine ek olarak Sanal gerçeklik gibi teknolojiyle birleşmiş psikoterapi yöntemlerinin tedaviye dahil edilmesi tedavi süresinin azalmasına olumlu yönde etki etmiştir. Ancak ülkemizde terapistlerin sanal gerçeklik teknolojisini terapiye uygulamayla ilgili donanıma sahip olmalarına karşın bu tekniği tedavide kullanma oranları oldukça az olduğu görülmektedir (Tarhan ve Gül, 2018).
Sanal gerçeklikle yapılan maruz bırakma işlemiyle ilgili yapılan çalışmalarda danışanlar, en fazla kaygı hissettikleri sosyal durumlardan en az kaygı hissettiği sosyal durumlara kadar, alışma reaksiyonu gerçekleşinceye kadar maruz kalmış ve kaygının değişim hareketi izlenmiştir. Aynı zamanda da sosyal sanal kişiler, sosyal sanal çevre ve sosyal sanal sohbetlerin etkileri incelenmiştir (Hartano, Kampmann, Morina, Emmelkamp & Neerincx, 2014; akt. Özden, 2020)
Emmelkamp ve arkadaşları (2001), sanal gerçeklik ve geleneksel maruz bırakma tedavisini karşılaştırdıkları iki çalışmada, geleneksel davranışçı tedavi kadar sanal gerçeklik tedavisinde de başarılı sonuçlar bulmuşlardır. Krijn ve arkadaşlarının (2004), yapmış oldukları çalışmada iki tür sanal gerçeklik uygulaması değerlendirmiş ve her ikisi de sonuçta da kontrol grubunda daha başarılı sonuç bulunmuştur.
Sonuç olarak yapılan çalışmaların sonuçları incelendiğinde sanal gerçeklik uygulaması fobilerin tedavisi konusunda etkili bir teknik olarak kullanılabileceğini kesin kanıtlarla ortaya koymuştur. Bu teknoloji uzun yıllar boyunca etkili bir şekilde hem kaygı bozukluğu olan hastalarda hem de fobisi olan hastalarda etkili bir şekilde kullanılan geleneksel yüzleştirme tekniğine ek olarak gelişmiş bir versiyon olma potansiyeli taşımaktadır (Işıklı, Baran, & Aslan, 2019).
TAŞIRMA
Kişide kaygı oluşturan uyaranlar karşında en yüksek düzeyde korku veren maruz bırakmak durumudur. Genellikle taşırma tekniği gerçek hayatta kişinin en çok korktuğu uyaranla karşılaşmasıdır. Örneğin köpek fobisi olan bir kişinin büyük ve havlayan bir köpekle artık korku duygusu ortadan kalkıncaya kadar aynı ortamda bulunması gibi. Taşırma tedavisinin en önemli
özelliği fobileri azaltmasında kullanılan en etkili teknik olmasıdır. Bu teknikle örneğin belki 2 saat içerisinde kişi fobisinden kurtulabilir. Bu tekniğin olumsuz tarafı ise kişinin o süre içerisinde büyük bir sıkıntıyla karşı karşıya bırakılmasıdır. Bu büyük sıkıntı açısından bakıldığında bedensel açıdan sağlık durumu elverişsiz olan kişilerde olumsuz etkileri olabileceğinden kaçınılması gerekir (Türkçapar, 2018)
Gerçek ortamda taşırma, fobiye sahip kişilerin korkulan nesneye veya duruma en yüksek derecede maruz bırakılır ve danışanın korktuğu duruma veya objeye karşı kaygısı azalmaya başlayıncaya kadar devam eder ve sonrasında korktuğu durumu yeninceye kadar devam edilir. Resmi olmayan verilere göre gerçek ortamda taşırma en eski tekniklerden birisidir. Bu yöntem fobilerin tedavisinde en hızlı sonuç veren bir teknik olabilirken bu yöntemi kullanırken kişinin yaşayacağı kaygının büyüklüğü nedeniyle yaşanabilecek olumsuzluklara terapist hazırlıklı olmalıdır (Curtis ve arkadaşları, 1976).
ROL OYNAMA
Yine davranışçı yaklaşım içinde farklı amaçlarla kullanılan bir tekniktir. Özellikle sosyal becerilerin ve girişken davranışların öğrenilmesi ve alıştırma yapılması için etkili olduğu belirtilmiştir. Gerçek yaşamın bir benzeri ortamda ve içinde bulunulan durumun gereklerine uygun biçimde yapılandırılarak kullanılır (Beck, 1995).
Rol oynama, danışanın seanslar içerisinde öğrendiği, geliştirdiği becerilerini terapist ile kontrol etme imkânı sağlar. Terapist danışana korktuğu, kaygılandığı durum karşısında gerekli şartları sağlayıp bu durumun canlandırılması beklenir. Danışan o ana kadar ki geliştirmiş olduğu becerilerini rol oynama sırasında göstermesi ve danışan için sıkıntılı durumun kontrol altına alınmasına yardımcı olunur (Fairburn ve Cooper, 2011).
Terapist bu teknikte danışanın yüzleşmekten korktuğu kişinin kimliğini alır ve danışanın yeni davranışlarda bulunmasını sağlar. Danışan terapi süreci içerisinde öğrenmiş olduğu davranışları kullanır ve terapistle etkileşimde bulunmuş olur. Rol oynama seansı tamamlandıktan sonra terapist ile danışan seans içerisinde neler olduğunu ve bu etkileşimin iyileşmesinin yollarını tartışarak bilgilendirme içerisinde bulunurlar. Rol oynama tekniği özellikle mikrop fobisi, sosyal fobi ve diğer kişilerarası fobilerin tedavisinde sıklıkla kullanılır (Önalan, 2006).
TARTIŞMA
Fobilerin tedavisiyle ilgili birçok araştırma yapılmış ve birçok sonuç çıkmıştır. Fobilerle ilgili yapılan bazı çalışmalar şu şekildedir:
Bilge, Gül ve Birçek (2020), yapmış olduğu olgu sunumunda sosyal fobi belirtileri bulunan bir danışanı bilişsel davranışçı terapi temelinde gerçekleştirilmiş bir terapi süreci içerisinde sanal gerçeklik ile maruz bırakma uygulamalarının etkin olup olmadığını değerlendirilmiştir. Tedavi sürecinin ilk 4 seansında bilişsel davranışçı terapi uygulamaları kullanılmış ve sonraki 4 seans içerisinde ise sanal gerçeklik ile maruz bırakma tekniği ile gerçekleştirilmiş ve son olarak da iki seansta Bilişsel Davranışçı Terapi’nin bilişsel yeniden işleme tekniği kullanılmıştır. Toplam 10 seans içerisinde danışanın göstermiş olduğu sosyal fobi belirtilerinin yol açtığı kaygı belirtileri şiddetinde ve topluluk içerisinde sunum yapmaya dair olan korkularında azalmalar olduğu sonucuna varılmıştır.
Üzümcü ve Uluç (2018), yapmış olduğu vaka çalışmasında, kan-iğne-yaralanma fobisi olan bir danışanın bilişsel davranışçı terapi süreci tanıtılmıştır. Bilişsel davranışçı terapi süreci içerisinde uygulamalı kas gevşeme, aşamalı maruz bırakma gibi davranışçı tekniklerden; imgeleme teknikleri, bilişsel yeniden yapılandırma, ev ödevleri ve psikoeğitimden faydalanılmıştır. 16 görüşme sonrasında danışanın fobi ile ilgili tüm şikayetlerinin ortadan kalktığı, danışanın daha önce görmezden geldiği tüm fiziksel kontrol ve analizlerini rahatsızlık duymadan tamamladığı görülmüştür. Uygulamalı kas gevşeme tekniği maruz bırakma tekniği ile kullanıldığında maruz bırakma tekniğinin önemini arttıran bir bileşen olmaktadır (Chapman ve DeLapp, 2014; akt. Üzümcü ve Uluç, 2018). Çalışmalar, kas gevşeme teknikleri ve kademeli maruz bırakma uygulamalarını içeren bilişsel davranışçı terapinin, tek başına uygulanan kademeli maruz bırakma ve kas gevşeme teknikleri kullanılan yöntemlerle ve kontrol grubuna göre daha etkili olduğunu göstermiştir. Kan ve iğne fobisi ile ilgili vaka çalışmaları, bilişsel davranışçı terapi sırasında (kas germe tekniklerinin uygulanması dahil) semptomların 9 ila 16 seanstan sonra önemli ölçüde azaldığını göstermektedir. Bu açıdan bilişsel davranışçı terapi sürecinde kolay öğrenilen ve uygulanan kas gevşeme tekniklerinin eklenmesinin kısa sürede
etkili tedaviler sağlamak için önemli olduğuna inanılmaktadır. Bu nedenle; uygulanan kas gevşeme tekniğinin, kan iğnesi yaralanması fobisinin tedavisinde maruz kalma aşamasının etkinliğini artıran önemli bir davranışsal müdahale olduğu kaydedilmiştir. Bu vaka raporu, bilişsel davranışçı terapi sürecinin özü olan davranışsal ve bilişsel tekniklerin kullanımı yoluyla tedavinin etkisini iyileştirmek için çok önemlidir.
Abak ve Güzel (2019), yapmış olduğu olgu çalışmasında yutma fobisi, bunun beraberinde olan panik ataklar ve romantik ilişkilerinde yaşadığı güven problemleri nedeniyle başvuran danışanın bilişsel davranışçı terapi süreci göstermiştir. Bu süre zarfında oluşturulan olgu formülasyonuna göre danışanın işinden ayrılıp halasına ve kardeşlerine bakmak durumunda kaldığı bir yıllık süreç, son olan romantik ilişkisinde yaşadıkları ve babaannesinin vefat etmesinde yiyecekleri yutamamasının etken olması yutma fobisinin ortaya çıkmasında tetikleyici bir etken olarak değerlendirmiştir. Danışanın ailesiyle aynı şehirde hatta aynı evde yaşaması ve ilişkilerinde yakınlık olması koruyucu bir etken olarak görülse de erken dönemdeki yaşantıları incelendiğinde küçüklüğünden itibaren anne ve babasının danışanı her fırsatta zayıf, güçsüz ve hassas görmesi ve zihinlerinde olan bu düşünceyi danışanla sık sık paylaşmaları danışanın var olan problemlerinin devam etmesinde etken sağlamıştır. Terapi süreci boyunca danışana gevşeme egzersizleri, bilişsel yeniden yapılandırma teknikleri, baş etme kartları, psiko-eğitim ve sistematik duyarsızlaştırma uygulamıştır. Görüşmelerin 7., 8 ve 9. seanslarında danışanın bir süreliğine şehir dışına gitmesi nedeninden dolayı online (çevrimiçi) şekilde gerçekleştirmiştir. Bilişsel davranışçı terapi uygulamasının sonunda danışanın önceden yiyemediği yiyecekleri ve içemediği içecekleri tüketebilir duruma geldiğini, yemek esnasında kaygılanma yaşamadan yemek yiyebildiğini, sosyal ortamlarda da yemek yiyebildiğini, panik ataklarının tekrarının yaşanmadığını, özellikle romantik ilişkisi içerisinde olan bilişsel çarpıtmalarının azaldığını fark etmiştir. Yapılmış olan bilişsel davranışçı terapi içerisinde kullanılan bilişsel ve davranışçı teknikler yutma fobisinde etkili sonuçlar vermiştir.
SONUÇ
Fobilerin tedavilerinde etkili olan yöntemleri saptamak adına birçok bilişsel ve davranışçı teknik kullanılmıştır. Fobilerin tedavisi sürecinde bilişsel davranışçı teknikleri birbirinden bağımsız olarak düşünmek doğru olmayacaktır. Özellikle kullanılan bilişsel tekniklerde tedavi sürecinde birbirini destekleyen teknikler vardır. Davranışsal tekniklerde ise tedavi sürecinde birçok etkili teknik mevcuttur. Fobilerin tedavi sürecinde en çok etkili teknik uzun yıllardan beri kullanılan maruz bırakma tekniğidir. Bu teknik bireyin yaşamış olduğu olumsuz durum veya nesne karşısında aşamalı olarak maruz kalmasını ele alır. Bu maruz kalma süresinde bireyin durum veya nesneden kaynaklanan korku veya kaygı duygunun azalması hedeflenir. Gelişen teknolojik gelişmeler sayesinde fobilerin tedavisinde de gelişmeler yaşanmıştır. Yaşanan bu gelişmelerden biri de sanal gerçeklik teknolojisidir. Sanal gerçeklik ile bireyler korktukları, kaygılandıkları durum veya nesneye karşı maruz bırakılıp yaşadığı fobik durumdan kurtulmaları hedeflenir. Gelişen bu tekniğin en büyük özelliklerinden birisi de fobilerin tedavisinde kullanılan ve en etkili teknik olarak gösterilen maruz bırakmaya ek olarak bireylerin öncelikli olarak sanal bir ortamda korktukları durum veya nesnelere maruz kalmalarıdır. Öncelikli olarak sanal bir ortamda maruz kalma gerçek ortamda oluşabilecek bireylerin yaşayacakları zorlukları da büyük ölçüde önlemesi açısından fobilerin tedavisinde kullanılan en önemli teknik olmaya başlamıştır.
KAYNAKÇA
Abak, E. & Güzel, H. Ş. (2019). Yutma Fobisinde Bilişsel Davranışçı Terapi Uygulaması: Olgu Sunumu.
Akbaş, İ. (2019). Okul öncesi dönemde sosyal beceriler. Ayrıntı Dergisi, 7(77).
Akdeniz, S., Ahçı, Z. & Yumuşak, S. (2020). Sanal Gerçeklik Ve Psikoterapide Kullanımı. Karatay Sosyal Araştırmalar Dergisi, (4), 1-20.
Akkoyunlu, S., & Türkçapar, M. H. (2013). Bir teknik: yüzleştirme tedavisi. Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar, 2, 121-128.
Alataş, G., Kurt, E., Alataş, E. T., Bilgiç, V., & Karatepe, H. T. (2007). Duygudurum bozukluklarında psikoeğitim. Düşünen Adam, 20(4), 196-205.
Ateş, A. (2019). Bilişsel Davranışçı Terapi İle Dental Fobi Olgu Çalışması. International Journal of New Trends in Arts, Sports & Science Education (IJTASE) ISSN: 2146-9466, 8(2).
Beck, JS ve Beck, AT (1995). Bilişsel terapi: Temeller ve ötesi (No. Sirsi) i9780898628470). New York: Guilford basını.
Bilge, Y., Gül, E., & Birçek, N. I. (2020). Bir Sosyal Fobi Vakasında Bilişsel Davranışçı Terapi ve Sanal Gerçeklik Kombinasyonu. Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi, 9(2), 158-165.
Boyacı, M., & İlhan, T. (2016). Bilişsel davranışçı terapi yaklaşımının film analizi yöntemiyle incelenmesi. Mersin Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi, 12(2).
Choy, Y., Fyer, AJ ve Lipsitz, JD (2007). Yetişkinlerde spesifik fobinin tedavisi. Klinik psikoloji incelemesi, 27 (3), 266-286.
Curtis, G. C., Buxton, M., Lippman, D., Nesse, R. M., & Wright, J. (1976). " Flooding in vivo" during the circadian phase of minimal cortisol secretion: Anxiety and therapeutic success without adrenal cortical activation.
Çivitci, A. (2018). Grup psikoeğitimi. Pegem Atıf İndeksi, 001-155.
Demiralp, M., & Oflaz, F. (2007). Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 8(2), 132-139.
Emmelkamp PM, Bruynzeel M, Drost L, van der Mast CA. Virtual reality treatment in acrophobia: a comparison with exposure in vivo. Cyberpsychology & behavior: the impact of the Internet, multimedia and virtual reality on behavior and society. 2001; 4:335-9.
Erol, N., & Öner, Ö. (2000). Çocukluk korkular›. Türk Psikoloji Yaz› lar, 3, 23-36.
Fairburn, C. G., & Cooper, Z. (2011). Therapist competence, therapy quality, and therapist training. Behaviour research and therapy, 49(6-7), 373-378.
Gençöz, T. (1998). Korku: Sebepleri, Sonuçları Ve Başetme Yolları. Kriz dergisi, 6(2).
Işıklı, S., Baran, Z., & Aslan, S. (2019). Özgül fobilerde sanal gerçeklik teknolojisi uygulamaları ile tedaviye yardımcı araç geliştirme: Bir etkililik çalışması. Klinik Psikiyatri Dergisi, 22(3).
İlgar, M. Z., & İlgar, S. C. (2019). Bilişsel davranış değiştirme ve motivasyonel görüşme. Eğitimde Kuram ve Uygulama, 15(1), 47-73.
Karakaya¹, E., & Öztop, D. B. (2013). Kaygı bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde bilişsel davranışçı terapi.
Kendler, K. S., Neale, M. C., Kessler, R. C., Heath, A. C., & Eaves, L. J. (1992). Major depression and generalized anxiety disorder: same genes, (partly) different environments. Archives of general psychiatry, 49(9), 716-722.
Krijn M, Emmelkamp PM, Biemond R de Wilde de Ligny C, Schuemie MJ, van der Mast CA. Treatment of acrophobia in virtual reality: the role of immersion and presence. Behaviour research and therapy. 2004; 42:229-39.
LeDoux, J. Duygusal Beyin, Korku ve Amygdala. Cell Mol Neurobiol 23, 727–738 (2003).
Maçkalı, Z., & Tosun, A. (2011). Bipolar bozuklukta bilişsel davranışçı terapi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 3(4), 571-594.
McGuire, J., & Priestley, P. (1981). Life after school. Pergamon Press.
Oğuz, G., Karabekiroğlu, A., Kocamanoğlu, B., & Sungur, M. Z. (2016). Obezite ve bilişsel davranışçı terapi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 8(2), 133-144.
Önalan, F. A. (2006). Sosyal yeterlilik, sosyal beceri ve yaratıcı drama. Yaratıcı Drama Dergisi, 1(1), 39-58.
Özcan, Ö., & Çelik, G. G. (2017). Bilişsel davranışçı terapi. Türkiye Klinikleri J. Child Psychiatry-Special Topics, 3(2), 115-120.
Özdel, K. (2015). Dünden bugüne bilişsel davranışçı terapiler: teori ve uygulama. Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics, 8(2), 10-20.
Özden, Ö. (2020). Sanal Gerçeklik Destekli Maruz Bırakma Uygulamaları Avantajlar Sınırlılıklar Ve Etik Konular. Eğitimde Yeni Yaklaşımlar Dergisi, 3(2), 38-51.
Öztürk MO, Uluşahin A. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. 13. Baskı, Ankara: Nobel Tıp Kitapevleri; 2015:190.
Rachman, S. (1977). The conditioning theory of fearacquisition: A critical examination. Behaviour research and therapy, 15(5), 375-387.
Samancı, O., & Uçan, Z. (2017). Çocuklarda sosyal beceri eğitimi. Atatürk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 21(1), 281-288.
Savaşır, I., & Batur, S. (2003). Depresyonun bilişsel-davranışçı tedavisi. Savaşır, G. Soygüt & E. Kabakçı (Editörler), Bilişsel-Davranışçı terapiler. Ankara: Türk Psikologlar Derneği Yayınları.
Saylam, B., & Girgin, D. Müzik Performans Kaygısı: Belirtileri, Nedenleri, Baş Etme Stratejileri. Sınırsız Eğitim ve Araştırma Dergisi, 4(2), 189-199.
Sungur, M. Z. (2000). Bilişsel-davranışçı yaklaşımlar ve sosyal fobi. Klinik Psikiyatri Dergisi, 3(2), 27-32.
Süler, M. (2017). Çocuk ve Ergenlerde Bilişsel Davranışçı Terapi Uygulamaları: Bir Gözden Geçirme. Çocuk ve Medeniyet, 2(3), 29-42.
Şafak, Y., Karadere, M. E., Özdel, K., Kuru, E., Özcan, T., Türkçapar, M. H., & Yücens,
B. (2014). Obsesif kompulsif bozuklukta bilişsel davranışçı grup psikoterapisinin etkinliğinin değerlendirilmesi.
Şengün, F., Altıok, H. Ö., & Üstün, B. (2011). Kanıta Dayalı Uygulama: Psikoeğitim. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 27(3), 66-74.
Tözün, M., & Babaoğlu, A. (2016). Phobias and healthy lifestyle behaviors: a public health perspective. Family Practice and Palliative Care, 1(1), 24-26.
Türkçapar, H. (2008). Bilişsel terapi. Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 430.
Türkçapar, M. H., & Sargın, A. E. (2012). Bilişsel davranışçı psikoterapiler: tarihçe ve gelişim. Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi, 1(1), 7-14.
Türkçapar, M. (2018). Bilişsel davranışçı terapide klinik değerlendirme. M. Türkçapar içinde, Bilişsel terapi: temel ilkeler ve uygulama (s. 127-161). istanbul: Epsilon Yayınları.
Üzümcü, E., & Uluç, S. (2018). Kan-İğne-Yaralanma Fobisinin Bilişsel Davranışçı Tedavisi: Bir Olgu Sunumu.
Vatan, S. (2016). Bilişsel davranışçı terapilerde üçüncü kuşak yaklaşımlar. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 8(3), 190-203.
Yıldırım, İ. (1991). Stres ve stresle başaçıkmada gevşeme teknikleri. Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi, 6(6).
Yücel, E. K. (2020). Neofobinin (Yenilik Korkusunun) Hedonik Tüketim Üzerine Etkisi. Dokuz Eylül Üniversitesi İşletme Fakültesi Dergisi, 21(1), 31-45.
İndir