El bölgesi kırıkları ve tedavi seçenekleri      1  -  alçı tedavisi   El bilek bölgesi kırıkları nasıl oluşur     Bu bölge kırıkları genellikle dirsek tam açık  ve el bileği   geriye açılanmışken avuç içine düşme ile oluşur. Yüklenmenin ve oluşan enerjinin derecesine, yönüne ve yayılımına göre kırığın yeri ve şekli değişir; aktarılan enerjiye ve düşme şekline göre  basit bir kırık veya eklem içine ulaşan parçalı, karmaşık ve zor kırıklara kadar olan geniş bir yelpaze gösterebilir. Ayrıca, beraberinde  damar,sinir ve  yumuşak doku yaralanmaları   ve el bileğin diğer kemiklerinin kırıklarıda bulunabilir     Hasta acil servise el bilekte ağrı,şişme  ve  sekil bozukluğu ile  gelir. Ağrı genellikle dayanılmazdır ve ağrı kesicilerle kontrol edilebilir . Hastanın muayenesi ve ardından film çekilerek  teşhis konulur. Tedavi planı ve uygulama      Hastaya el bilek kırık teşhisi konulduktan  sonraki aşama doğru tedavinin planlanmasıdır.Doktor  el bileği bölgesindeki kırığı tedavi ederken ; hastaya ağrısız yeterli bir el bileği hareketi kazandırmak, onu travma öncesi aktivitesine döndürmek, erken ve uzun vadede kireçlenme sorununu önleyerek sakatlık  riskini azaltmayı amaçlar ve   bu amacı elde etmek için hangi tedavi yöntemini seçeceğine karar verir .Tedavi yöntemini belirleyen faktörler; hastanın yaşı, kemik kalitesi, mesleği, genel sağlık durumu, kırığın şekli, birlikte görülen diğer yaralanmalar  ve tedaviyi yapan kişinin deneyimidir(doktorun kendi deneyimidir).     Bu kırıkların ve  el bileği biyomekaniğinin yıllar içinde daha iyi anlaşılması , günümüzdeki teknolojik gelişmeler, tedavinin evrimleşmesine neden olmuş, geleneksel yaklaşımlardan uzaklaşılmaya başlanılmıştır.Son yıllarda gelişen ve çok iyi sonuçlar alınan ameliyat ile  tedavi seçenekleri olmasına rağmen, bazı kırıklar için manüplasyon ile düzeltme sonrası  alçı ile tespit seçeneği halen geçerlidir. Bu yöntem  kendine göre zorlukları olan zahmetli bir yöntemdir, sık film  ve klinik takip gerektirir. Kırık düzgünlüğünün  takibi ve alçı içinde  kaymaların önlenmesi için sık alçı değişimleri gerekebilir. Bununla beraber, hangi kırığa alçı ile  tedavinin uygulanacağı kararını vermede göz önünde bulundurulması gereken esas ölçüt, manüplasyon sonrası  kırığın düzgün pozisyonda  olması ve bu durumun devam ettirilebilmesidir. (alçı içinde tekrar kaymamasıdır). Bu tedavinin amacı, kırığın anatomik düzgünlüğünün sağlanması ve kemik iyileşmesinin olgunlaşacağı 4–6. hafta sonuna kadar bu düzgünlüğün alçı içinde korunmasıdır. Alçı içindeki pozisyonu kabul edilebilir  kırıklar denildiğinde, kaymamış veya kaymış ama manüplasyon  manevraları ile düzeltilip pozisyonu alçı içinde korunabilen eklem dışı kırıklar anlaşılır. İlk filmde parçalanma ve aşırı açılanma gösteren veya eklem içine uzanan kırıklar, diğer kemiklerin eşlik eden kırıkları  veya ileri derece kemik erimesi  olan kırıklar, sabit olarak tutulamayan  kırıklardır ve bu; alçı içinde ikincil kayma ihtimali yüksek kırıklar anlamına gelir  Hangi kırklar alçı ile tedavi edilebilir      1) kaymamış eklem dışı ve eklem içi kırıklar      2) kaymış ama manüplasyon sonrası  alçı ile uygun pozisyonda tutulabilen  kırıklar      3) ameliyat edilemeyecek yaşlıların  uygun  pozisyonda  olmayan kırıkların  alçı ile tedavisi   ve uzun dönem sonuçları alçı çıkarıldıktan sonra çok iyidir.         Kaymış ama manüplasyon ile tekrar düzeltilip alçıya alınma  sonrası alçının içinde pozisyonu korunabilen kırıklar 5–6 hafta süre ile alçı,ile takip edilebilir.alçı 2–3 hafta da çıkarılabilir yerine yarım alçı yapılarak tedaviye  devam edilebilir. İkincil kaymanın kabul edilebileceği yanlış kaynamanın sorun olmayacağı yaşlı hastaların   kırıkları da, düzeltilebildiği kadarı ile düzeltilip  alçı tespiti  yapılarak  tedavi edilebilirler; çünkü yaşlı kişilerin kemik kalitesindeki düşüklükten dolayı daha düşük enerjili ve genellikle eklem içine uzanmayan kırıkları olur ve sıklıkla başka genel sağlık sorunları da vardır. Kırıkların düzeltilmesi  Manüplasyon ile zor düzeltilecek kırıklarda, eski kırıklarda , kaymış kırıkların yeni manüplasyon  manevralarında ve dokularda şişme ,  açık yara gibi kırık etrafındaki deride  yumuşak doku sorunu olanlarda, önce uygun ağrı kontrolü yapılır.kırık etrafına anestezik madde enjeksionu genellikle tercih edilir.. Çocuklarda ve lokal anesteziklere alerjisi olanlarda ise genel anestezi kullanılır. Manüplasyon  manevraları  direkt elle yerleştirme ile yapılır .Kaymış kırık kaymanın tersi yönünde bastırılıp sonrasında  çekilirek düzeltilir . Eklem dışı ve açılanmanın fazla olmadığı kırıklar bu yöntemle düzeltilerek alçıya alınabilir .Alçı malzemesi  seçiminde erken donan kaliteli alçı kullanılması uygun olur . Cam elyaf takviyeli plastik alçılar erken donar fakat sertlikleri yüksektir, alçı çıkarılırken sorunlar yaşanmaktadır alçı kesilmesi sırasında kesi aleti yanıkları çok nadirde olsa oluşabilmektedir.Alçı sonrası film  çekilerek kırık düzgünlüğü kontrol edilir. Eklem içi ve yerinde tutulması öngörülemeyen  kırıklarda alçı  tedavisinin uygulanması tercih edilmez.Eklem içi kırıklarda alçı tedavisinde  anatomik düzgünlük sağlanabilse bile kırık parçalar arasına sıklıkla yumuşak doku girmesi görülür ayrıca eklem yüzey düzgünlüğünün manüplasyon ve alçı tedavisi ile sağlanması mümkün görünmemektedir .Bunun sonucunda ileriki dönemde eklem sertliği ,hareket kısıtlılığı ,kırıkta kaynamama ve yanlış kaynama gibi kötü  sonuçlarla karşılaşılma oranı yüksektir.   Alçı sonrasındaki takipler Kırık düzeltme sonrası yapılan   alçı içindeki el bileği ve elin pozisyonu; alçının üst  ve alt  sınırları,tespit süresi konularının tam olarak belirlenmesi gerekir. Genel olarak, kırığın düzeltilmiş hali ve sürdürülebilirliği önemlidir. Alçı,  avuç içi çizgisinin  geçmemeli, parmakların tam hareketine izin verecek şekilde olmalıdır; dirsek üstü veya dirsek altı olmasının önemi yoktur, çünkü önemli olan alçı içindeki kırığın pozisyonunun tedavi süresince korunulabilmesidir. Genellikle 2–3 hafta sonra şişlik iner ve alçı bollaşmaya başlar. Bu durumda alçının etkisini kaybetmesi ve kırık pozisyonunun kayması tehlikesi vardır. İlk üç hafta hastanın sık takip edilmesi, bollaşmanın erken fark edilmesi ve kırık redüksiyonu bozulmadan önce alçının değiştirilmesi çok önemlidir. Alçı içinde kayma olursa, ilk üç hafta içinde tekrar manüplasyon denenip alçılama yenilenebilir. Ama alçı içinde kaymanın nedeni kırığın stabil olmaması ise, alçı  tedavisi  seçimi zaten yanlış demektir; yeni redüksiyon ve alçı girişimi de başarısız olacaktır; ama bollaşma ve alçılama hatası ise tekrar deneme işe yarayabilir. Tespit süresi güvenli kaynamanın sağlanması ile ilişkilidir.. Kırığın tipine ve radyolojik iyileşme düzeyine göre en az altı hafta tespit gerekir. Alçı içinde  parmaklardaki tüm eklemlere egzersizler yapılır.Aktif parmak hareketleri ağrı sınırında uygulanmalıdır. Travma sonrası erken dönemde artan ödem ve inflamasyon bilekteki  iç basıncı  zaten arttırdığından, bu dönemde kolun yüksekte tutulması  çok önemlidir. Ödem ve şişliğin engellenmesi için, tam olmayan alçıların tercih edilmesi, kolun yüksekte tutulması ve yakın takip önemlidir. Başlangıçta alçı yapıldıktan sonra el ve kol 2–3 gün çok iyi izlenilmeli, hastalar ağrı kesicilerin etki etmeyeceği ağrı, şişlik ve parmaklardaki renk değişikliği konusunda uyarılmalıdır. Sıradışı ağrıdan başka, parmakların arkaya gerdirilmesinde aşırı derece ağrı oluşması alçının kolu sıktığının belirlenmesinde en tipik belirtidir. Bu durumda hemen tüm alçı ve sargılar çıkarılmalı, kol   kalp seviyesi üzerine alınmalıdır.  Bu durum varlığında şikayetler düzelmezse acil operasyon kararı ile  ameliyatla tüm dokular serbestleştirilme kararı verilebilir. Bu klinik tablonun gözden kaçırılması çok tehlikeli sorunlara neden olabilir . Çok dikkatli olunulmalıdır; geri dönüşümsüz tahribatların ortaya çıkmasına neden olunabilir. .Alçının  ehil ellerde yapılması,  hastalara dirseği aşırı derecede bükülmüş pozisyonda  tutmamaları gerektiği  söylenmelidir.Kesinlikle  alçı sonrası ertesi gün doktor kontrolünde alçı degerlendırilmelidir . Alçının vücutla temas ettiği yerlerde bası etkileri değerlendilerek alçı üzerinde gerekli düzeltmeler yapılmalıdır.  ALÇI SÜRESİ VE ALÇI ÇIKARILDIKTAN SONRA  YAPILMASI GEREKENLER        Kırık iyileşmesi röntgen tetkikleri  ile kontrol edildikten sonra 6. hafta bitiminde alçı çıkartılır. Sık kontrollerle kırk degerlendirlip kayma varsa alçı çıkartılıp düzeltmeler yapılıp tedavinin planlaması tekrar yapılmalıdır. ilk 10 gün bu süreçte çok önemlidir.  Kırık kaynayıp alçı çıkarıldıktan sonraki iki hafta hastalara el/el bileği ateli uygulanır.ağrıya dayanılabilecek ölçüde el bilek hareketleri ve egzersizlere başlanır. egzersiz öncesinde yüzeysel sıcak veya soğuk uygulama (sıcak veya soğuk paketler) uygulanabilir.alçı tedavisi sonrası eklemlerde sertlikler sık karşılaşılır.Özelikle bu dönemde el bilek hareketleri ileri derecede ağrılı olabilir. El bileğine yönelik egzersizlerin ağrı sınırında yapılması önemlidir, kuvvetlendirme egzersizlerine kırık iyileşmesinden emin olduktan sonra başlanmalıdır. Bu süre de genellikle 10. haftadan sonra olmaktadır.. Kavrama gücünün iyileşmesi uzun süre alabilir. El bileği hareket genişliliği iyileşmesinin kırığın şiddeti ve ciddiyeti ile ilişkilidir.Alçı  tedavisindeki  başarı, hasta seçiminin doğru yapılmasına ve doğru kırığın alçı tedavisine uygunluğuna göre elde edilir yani alçı doğru kırık ve doğru hastayamı yapılmış? El bilek kırık tedavisi sonrası sorunları El bilekte  oluşan kırıklar vücutta en sık görülen kırıklardan birisidir.  Bu kırıklara bağlı gelişen sorunlarla sıklıkla karşılaşılmaktadır. Sorunlar kırığa veya tedaviye ait olabilir.  Sorunlar  erken (altı haftadan önce) ve geç dönem (altı haftadan sonra) olarak ortaya çıkabilir . Sinir yaralanmaları  parçalı kırıklarda ve sık yapılan kapalı manüplasyon manevralarından sonra en sık görülen sorundur. Hafif derecedeki sinir şikayetleri, genellikle  sinir etrafındaki şişliğe ve ezilmeye bağlıdır. El ve el bileğinde hatırı sayılır şişlik varsa, tam alçı yerine ateller veya her iki tarafından kesilerek iki ayrı kapak haline getirilmiş alçılar tercih edilir. Hastaların ellerine kalp seviyesinin üzerinde tutmaları ve alçının bilek fazla bükülerek yapılmaması gerekir ve parmak hareketlerini uygulamaları konusunda sık uyarılar çok önemlidir. Şişlik geçince genellikle şikayetler de azalır. Şikayetler çok ciddi ve ilerleyici ise veya zaten kırık ameliyat edilecekse ,  sinirin gevşetilmesi kararı değerlendirilinebilir. Erken gevşetme siniri daha çabuk rahatlatır ve daha iyi sonuçlar verir,  daha iyidir. Eğer geç gevşetmeye rağmen  sinir uzun süre baskı altında kalmışsa, şikayetlerin geçmesi uzun zaman alabilir veya tam olmayan iyileşmeler görülebilir.     Tam alçının, kırıkları daha iyi tespit etmesine rağmen, şişliğe karşı genişleme yeteneği yoktur. Bu nedenle, hastalar alçının sıkıştırmasına bağlı ağrı, sinir basısına bağlı uyuşma ve karıncalanma, şişlik şikayetleri için uyarılmalıdırlar. Tam olmayan atel şeklindeki alçılar kırığı daha az stabil tutmalarına rağmen, şişliğe karşı daha emniyetlidirler. Alçıya bağlı olan diğer bir sorun da parmakların hareketine engel olma olasılığıdır. Alçı,  parmakların aktif/pasif hareketine engel olmayacak şekilde olmalıdır. Aksi taktirde parmaklarda sertlikler ve ciltte incelme  problemleri ciddi boyutta olabilir. Ayrıca, başlangıçta elle yapılan düzeltme (manipülasyon) ile sağlanan pozisyon kayabilir. Bu durumda, ya alçı çıkarılıp tekrar düzeltilir ya da ameliyat kararı verilir. İleri yaş, kırığın parçalı olması, kırığın başlangıçta aşırı kaymış olması gibi durumlar kırığın  pozisyonun bozulma riskini arttıran faktörlerdir. Alçı ile  tedavi edilen kırıklarda daha çok el sırtındaki tendonlarda   kopma  görülebilir . Bu durumda, tendon  onarımları gündeme gelir Geç dönem sorunlar Kemik, eklem, yumuşak dokular ve sinirleri ilgilendiren geç komplikasyonlar nadir değildir. Alçı tedavisi sonrası kırık alanında uzun dönemde yaygın yanma hissi ,dayanılmaz ve huzursuzluk veren ağrı,deride , parmaklarda  incelme  eklemde sertlik hareket kısıtlığı gelişebilir.   Bu olay, refleks sempatik distrofi, kozalji, algodistrofi olarak da bilinir. Kas ve eklem sertliği, ödem, kırık bölgesinde kemik erimesi, cilt ve tırnakta değişiklikler, kıllanmalar görülebilir. Etkilenen kolda  ısı değişiklikleri (sıcak veya soğuk), terleme bozuklukları (aşırı terleme veya terlememe),  kızarıklık veya morarma gibi  belirtileri olabilir.Alçı tedavisi sonrası eklemde osteoartroz denilen kireçlenmeler oluşabilir. Genç hastalarda osteoartrit büyük problemdir. Kırıkta kaynamama çok nadir görülür. Açık kırıklar, ciddi parçalanma, enfeksiyon, kırık parçalar arasına  yumuşak doku girmesi kırığın kaynamama durumuna zemin hazırlar. Yanlış kaynama aktivitesi az yaşlı insanlarda çok önemli problemler yaratmasa da, genç ve aktif insanlarda eğri, ağrılı ve güçsüz bir el bileği sorun yaratır.. Çok fazla şikayeti olmayan, çok aktif çalışmayan, nispeten çok genç olmayan hastalarda, filmlerde   ciddi yanlış kaynama görülmesine rağmen mutlak düzeltme yapılmasına gerek  yoktur.                                                                        Operatör Dr.İbrahim Coşkuner                                            Ortopedi ve travmatolojiuzmanı