38. gebelik haftasında yapılması önerilen gebe muayenesinde tartı alınmalı, arteriyel kan basıncı ölçülmelidir. Abdominal muayene ile simfiz-pubis aralığı ölçülmeli ve kaydedilmelidir. 38. GH’nda tahmini fetal ağırlık, plasenta lokalizasyonu, amnios sıvısı, miktarı ve prezentasyon açılarından fetal ultrasonografi yapılması yararlıdır. Doğum Eylemindeki Gebenin İlk Muayenesi ve Planlanması Hasta için başvuru nedenleri Düzenli uterus kontraksiyonları Vajinal kanama Suların gelmesi Bebek hareketlerinin azalması. İlk Muayenede Doğumun Başlama Kriterleri Uterus kontraksiyonlarının düzenli, ilerleyici ve servikis açıcı karakterde olması ile tanımlanır. Hastaneye geldikten sonraki bulgular yeterli değil ise hasta izlem sonrası fetal durumda değerlendirildikten sonra evine gönderilebilir. Servikal kanalın 15 mm üzerinde olan olguların Ancak %1’den azı doğum ile sonuçlanmaktadır. Doğum Eyleminin İzlemİ (Partogram kaydı yapılır) Giriş Muayenesi Gebe izlem kayıtlarına bakılmalı, gerekirse anamnez alınmalıdır. Kan basıncı, ateş nabız, solunum sayısı kontrol edilir. Vajinal muayenede (aseptik koşullarda, fazlaca kanamalı ise yapılmaz) servikal silinme açıklık gelen kısım yüksekliği pelvik yapı su kesesinin durumu değerlendirilmelidir. Hematokrit istenir. Fetal kalp oskültasyonu yapılır. 1. Dönem Maternal Takip 1. dönemde aktif faz başlayıncaya kadar su ve sulu gıdalar verilebilir. Aktif faz uzarsa, hasta yeniden değerlendirilmeli, şayet gerekli ise İV sıvı verilmelidir. Anne rahat pozisyon değiştirebilmelidir. Analjezi planlandığı şekilde uygulanır. Hasta idrar kesesini 2 saatte bir boşaltmaya teşvik edilmelidir. 4 saatte bir kan basıncı, ateş, nabız kontrol edilir. Aktif faz başladıktan sonar 2-3 saat aralıklarla vaginal muayene yapılır. İki saat süreyle 1cm/saat’ten az ilerleme dilatasyonda duraklama olarak değerlendirilir. Su kesesi spontan olarak açılırsa hemen muayene edilir. Fetal Takip Düşük riskli gebelerde aralıklı oskültasyon veya elektronik fetal monitorizasyon yapılabilir. Yüksek riskli doğum grubunda sürekli elektronik fetal monitorizasyon önerilmektedir. Aralıklı oskültasyon Latent fazda 30-45 dakika aralıklarla Aktif fazda 15-30 dakika aralıklarla 2. dönemde sık aralıklarla Kontraksiyon süresince ve sonrasında 30 sn süreyle ve peşpeşe 3 kontraksiyon esnasında yapılır. Eğer bu sırada normalden sapma olur veya bir risk gelişirse elektronik fetal monitorizasyona geçilmesi önerilir. 2. Dönem 30 dakikada 2 kez vaginal muayene yapılır. İniş primiparda >1, multiparlarda >2cm/saat olmalıdır. İnişin durması patolojik doğum seyrinin göstergesidir, sıklıkla C/S ile sonlanır. Doğumda asepsi koşullarına uyulmalıdır. Doğumda görev alan sağlık personeli korunmak için maske, gözlük ve sıvı geçirmeyen giysiler kullanmalıdır. Başın doğumundan sonra önce ağız sonra burun aspire edilir. Boyunda kordon eğer doğuma engel oluşturuyorsa klampe edilir ve kesilir. 3. Dönem Genellikle fizyolojik olarak plasentanın ayrılması beklenir. 30 dakikada kendiliğinden ayrılmazsa aktif yönetime geçilir Aktif yönetimde mesane boşaltılır, antispazmodik yapılır ve kontrollü traksiyon yapılır. Şayet 15 dakikada daha sonuç alınamazsa elle halas yapılır. Pelvimetri, Ultrasonografi Pelvik fraktürler veya operasyonlar geçirmiş gebelerde faydalı olabilir. Bunların dışında pelvisin travay sırasında vajinal muayene ile değerlendirilmesi esastır. Fetal Distres Tanımı Travayda KTG’de Geç deselerasyon Sık variabl deselerasyon >5dk <110/dk bazal kalp hızı Fetal distres olarak kabul edilir. Fetal pulse oksimetri veya fetal scalp pH ölçümlerinin sezaryen oranlarının azalmasında faydalı oldukları yönünde araştırmalar vardır. Amnios sıvısında koyu kıvamlı mekonyum bulunması fetal distres bulgusudur. Ancak hafif veya koyu mekonyumlu suların gelmesi tek başına sezaryen endikasyonu değildir. Mekonyum gelişi Amnios sıvısının mekonyumla boyalı olması sezaryen için endikasyon oluşturmamaktadır. Koyu mekonyum varlığı, fetal distresin bulgusu olabilir ve sezaryen gerektirebilir. Normal doğum komplikasyonları Ev doğumları için eğitimi yeterli sayıda personel, yeterli malzeme ve transport sistemi ana şartlar olduğundan ve ülkemiz şartlarında yakın zamanda mimkün olmadığından, doğumların hastane şartlarında yaptırılması önemlidir. Forseps ve vakum komplikasyonları Doğum kanalına girmiş bebeğin süratle doğurtulması gerektiğinde forseps/vakum kullanılması yararlı bir uygulamadır. Ancak, kondisyonların iyi değerlendirilmesinde yarar vardır. Sezaryen komplikasyonları İsteğe bağlı sezaryen bir endikasyon tanımı değildir. Planlanmış sezaryenin tanımlamasıdır. Bir tıbbi endikasyon oluşmadan yapılan sezaryen isteğe bağlı sezaryendir. Gerek sezaryen gerek vaginal yolla doğum öncesinde hastalara her iki yöntemin de olası dezavantajları hakkında bilgilendirme yapılmalı ve ayrıntılı onam alınmalıdır. Antepartum ve postpartum pelvik taban egzersizleri (Kegel egzersizleri), gerek sezaryen gerek vainal yolla doğumda pelvis tabanıyla ilgili sorunları önlemektedir ve bu nedenle önerilmektedir.