DİZ CERRAHİ YAKLAŞIM TEKNİKLERİ   Anterior Yaklaşımlar   Medial Parapatellar Yaklaşım Von Langenbeck tarafından 1878 yılında (1) tarif edilen medial parapatellar (MPP) yaklaşım sinovektomi, medial menisküs eksizyonu, total diz artroplastisi (TDA), serbest cisim çıkarılması, bağ rekonstrüksiyonları, septik artrit cerrahisi ve travma cerrahisi için kullanılabilen eklem içi ve eklem çevresi yapılara ulaşım sağlayan bir yaklaşımdır. TDA uygulamalarında kullanılan standart yaklaşım MPP yaklaşımdır. Hasta ameliyat masasında sırtüstü (supin) pozisyonda iken diz eklemi 90 derece fleksiyon pozisyonda duracak şekilde topuk altı yastık kullanılarak sabitlenir. Bacağın abduksiyona kaymasını engellemek için uyluk üst dış kısmına masa bağlantılı destek yerleştirilir. Diz orta hattan patella üst kutbunun yaklaşık 5 cm proksimlinden tuberositas tibianın yaklaşık 0.5 cm medialine kadar cilt kesisi yapılır. Kanama kontrolü ardından proksimalde vastus medialis kası kuadriseps tendon kesisi ile ayrılıp kesi patella medialinden distale patellar tendon mediali boyunca ilerletilerek tüberositas tibianın yaklaşık 0.5-1 cm medialinde sonlandırılır. Kapatma sırasında kullanılmak üzere kesi patella medialinden geçerken patellar kısımda yaklaşım 0.5 cm kapsül bırakılmalıdır. Patella ekartasyonunda zorluk yaşanması durumunda proksimal kesi uzatılabilir. Ekartasyonu kolaylaştırmak amacıyla patellar tendon tüberositas tibiaya yapışma yeri hemen medialinden subpreiostal olarak dikkatli bir şekilde sıyrılabilir. Özellikle artroplasti vakalarında eklem görüş hakimiyetini artrımak için patella arkasında yağ yastıkçığı eksizyonu yapılabilir (2) (3) (4). MPP cerrahi yaklaşım sırasında safen sinirin infrapatellar dalı zarar görebilir. Sinirin kesilmesine bağlı olarak operasyon sonrası ağrılı nörinom oluşabilir. Oluşacak hissizlik alanı genellikle problem oluşturmayacağından tamiri önerilmez. Ancak nörinom oluşma riskini azaltmak amacıyla kesilen sinirin proksimal ucu yağ doku içersine gömülmelidir (4). MPP yaklaşım operasyon sonrası %1.5 ile %12 oranında patellar instabilite, patellanın laterale dislokasyonu veya subluksasyonu ve avasküler nekroz gibi patellofemoral komlikasyonlara neden olabilir (6). Lateral retinaküler gevşetme gibi ek cerrahi yaklaşımlar gerektirebilir. Özellikle TDA cerrahisi sırasında patella lateral ekartasyonu ile birlike fleksiyon hareketi sırasında patellar tendon tüberositas tibia yapışma yerinden ayrılmamasına dikkat edilmelidir. Kuadriseps tendon kesisi yapılmasına bağlı operasyon sonrası ekstansiyonda kuvvet kaybı ve buna bağlı oluşan rehabilitasyon zorluğu MPP yaklaşımın dezavantajıdır (2) (3) (4).   Midvastus Yaklaşım 1997 yılında Engh tarafından tanımlanan (7) Midvastus (MV) cerrahi yaklaşım, TDA ve tek kompartmanlı diz artroplastilerinde kullanılabilen minimal invaziv kabul edilen bir artrotomi şeklidir. Hasta supin pozsiyonda diz eklemi 90 derece fleksiyonda ve bacak abduksiyona gitmemesi için uyluk desteği koyularak hastaya pozsiyon verilir. Orta hat cilt kesisini ve kanama kontrolünü takiben patella mediali ve vastus medialis kasının kuadriseps tendonu ile birleşim noktası ortaya konur. Vastus medialis kası patella supreomedialinden kas liflerine paralel olacak şekilde tam kat ayrılır. Ardından kesi patella superomedialinden patellar tarafta 0.5 cm kapsül bırakılarak distale patella medialinden tüberositas tibianın yaklaşık 0.5-1 cm medialine kadar uzatılarak eklem açılır. Patellar tendon distal yapışma yeri subperiostal olarak dikkatlice sıyrılır. Patella ekartasyonunu sağlayabilmek için suprapatellar poştaki kapsüler bağlantılar kesilir. Patella arkasındaki yağ yastıkçığı kısmı eksize edilerek eklemin tamamına hakim bir görüş elde edilir (2) (3) (4) (8). MV yaklaşım kuadriseps tendon kesisi yapılmaması nedeniyle ekstansör mekanizma zarar görememesine bağlı olarak MPP tekniğe göre daha az operasyon sonrası ağrı ve daha hızlı diz ekstansiyon dönüşü gibi avantajlar sağlayabilir. Bunun yanında daha az patellofemoral komplikasyon ve lateral retinaküler gevşetme ihtiyacı olduğu savunulmaktadır. Mv yaklaşım özellikle valgus deformitesine sahip dizlerde ve obez hastalarda uygulama zorluğu nedeniyle önerilmemektedir. (2) (8)   Subvastus Yaklaşım Standart MPP yaklaşıma bağlı olarak gelişen kuadriseps kuvvet kaybı ve patellofemoral komplikasyonlar nedeniyle faklı artrotomi yaklaşımları arayışı doğmuştur. 1929 yılında Erkes (9) tarafından tanımlanan subvastus cerrahi (SV) yaklaşım; MPP girişimle kıyaslandığında daha koruyucu ve anatomik bir yaklaşım olmasının yanında minimal invaziv kabul edilen yaklaşımlardan bir tanesidir. Diğer yaklaşımlarda olduğu gibi hasta supin pozsiyonda ve diz eklemi 90 derece fleksiyonda iken orta hattan yapılan cilt kesisi ve kanama kontrolünü takiben vastus medialis kası medial posteriordaki intramuskuler septumdan başlanarak patella superiorundaki kasın yapışma yerine kadar disseke edilir. Bu diseksiyon sırasında proksimale fazla uzanan diseksiyon yapılırsa inen geniküler arterin intermusküler veya eklem dalına zarar verilebilir. Ardından kesi patellar tendonun medialinden ilerletilip tüberositas tibianın yaklaşık 0.5-1 cm medialine kadar uzatılır (2) (3) (4).  SV yaklaşımda kuadriseps tendon bütünlüğü bozulmadığı için ekstansör mekanizma kuvvetinde azalma olmaz (10). Patellanın beslenmesini sağlayan medial damarlar zarar görmediği için patella dolaşım problemi riski de cok azdır. Ayrıca vastus medialis kas bütünlüğü bozulmadığından dolayı innervasyonu da bozulmaz. Bu avantajların yanında intermuskuler septum diseksiyonu sırasında Hunter kanalı ve nörovaskuler yapılar risk altındadır. İleri derece deformiteye sahip dizlerde ve obez hastalarda SV girişim, nörovasküler yapıların zarar görme riskinden dolayı uygun bir yaklaşım değildir. SV yaklaşımın bir diğer dezavantajı da operasyon sonrası subvastus kasında hematom ve nekroz görülme riskidir (2) (3) (4).   Lateral Parapatellar Yaklaşım İlk kez 1982 yılında yayınlanan (11) Lateral parapatellar (LPP) yaklaşım özellikle fikse valgus deformiteli dizlerde ve patellanın laterale subluksasyonunun olduğu dizlerde TDA veya tek kompartmanlı diz artroplastisi cerrahisi için kullanılan bir yaklaşım şeklidir. LPP yaklaşım da diğer yaklaşımlar gibi hasta supin pozisyonda diz eklemi 90 derece fleksiyon pozsiyonunda iken yapılır. Cilt kesisi patellanın yaklaşım 5 cm proksimlinden VL kası boyunca patella lateral sınırından distalde gerdys tüberkülüne kadar ilerletilir. Kanama kontrolünü takiben iliotibial bağ vastus lateralis kasından proksimalde disseke edilir. Bu diseksiyon sırasında peroneal sinire dikkat edilmelidir. Proksimalde kuadriseps tendonu lateralinden başlayan kesi patella lateralinden geçerek Gerdys tüberkülünün orta noktasına kadar uzanır. Retinaküler kesi distalinde Gerdys tüberkülü proksimalden distale ve lateralden mediale doğru subperiostal sıyrılır. (2) (3). LPP yaklaşımda posterolateral eklem mesafesine ulaşım daha rahat olması nedeniyle fikse valgus deformiteli dizlerde tercih edilir. Medial retinakulum bütünlüğü bozulmadığı için patellofemoral uyumun sağlanması daha kolaydır. LPP girişimin en önemli dezavantajı peroneal sinirin yaralanmasına bağlı düşük ayak gelişme riskidir. Lateral kollateral ligamanet bütünlüğünün korunmasına dikkat edilmelidir. LPP yaklaşımda dizin medialine ulaşım zor oalcağından fikse varus deformiteli dizlerde uygulanması önerilmemektedir. (2) (4)   Genişletilmiş Yaklaşımlar Standart artrotominin yetersiz kaldığı daha fazla eklem görüş alanı istenilen durumlarda genişletilmiş yaklaşımlar kullanılmaktadır. Bu genişletilmiş yaklaşımlar; Kuadriseps Turndown  (V-Y Plasti), Tibial Tüberkül Osteotomisi ve Rectus Snip girişimleridir. Patellanın laterale devrilemediği, ileri düzeyde hareket kısıtlılığı olan deformitelerde, ankiloze dizlerde ve revizyon cerrahilerinde genişletilmiş yaklaşımlar kullanılabilir. (2) (8) Coonse ve Adams tarafından tariflenen kuadriceps V-Y plasti tekniğinde geniş bir artrotomi sağlamak amacıyla kuadriseps kas tendonunun ters V şeklinde kesilip devrilmesini içermekteydi. Daha sonra bu teknik geliştirilerek genişletilmiş MPP yaklaşım şeklinde kullanılmaktaydı. Geniş bir kesi içeren bu teknik Insall tarafından önerilememektedir. Rektus snip tekniği, Insall tarafından tariflenmiş olup MPP yaklaşımın proksimalde vastus lateralise doğru ilerletilmesini içermektedir. Bu teknikte Lateral superior geniküler arterin proksimalde bulunup korunması gerekmektedir. Rektus Snip tekniğinde kuadriseps tendonu patella ve patellar tendon ile birlikte kolayca laterale devrilerek geniş bir görüş alanı sağlanmış olur. Whiteside ve Ohl ise patellayı laterale devirmek için tüberositas tibia osteotomisi önermişlerdir. Bu teknikte tüberositas tibia en az 6 cm kemik blok içerecek şekilde osteotomize edilip kaldırılarak geniş bir görüş açısı sağlanır. Operasyon sonrası tüberositas tibianın vida veya serklaj ile tespiti gerekmektedir. (2) (8)   Posterıor Yaklaşım   Diz eklemi posteriordaki nörovaskuler yapılara ulaşım gerektiğinde, arka çapraz bağın tibia yapışma yeri kırıklarında, gastrokinemius ve hamstring kaslarında kontraktürlerin açılması amacıyla ve popliteal kistlerin eksizyonu amacıyla diz eklemine arkadan yaklaşım uygulanmaktadır. Hasta ameliyat masasında yüzüstü (prone) pozisyonda yatırılır. Cilt kesisi proksimalde lateralden biceps femorais  kası üzerinden başlayıp oblik bir şekilde popliteal bölgeden ilerler ve gastrokinemius medial başı üzerinden düz bir şekilde distale ilerletilir. Yüzeyel diseksiyon ile cilt ve ciltaltı yağ dokusunu içeren flebler ekarte edilir. Küçük safen venin ve hemen lateralinde yer alan medial süral kutanöz sinirin bulunması sonrası popoliteal çukur fasyası venin hemen lateralinden yapılan kesi ile açılır. Medial sural kutanöz sinir takip edilerek tibial sinir ve proksimalde peroneal sinir ortaya konur. Ortak peroneal sinir, popliteal çukurun tepe noktasında lateralde bisep femoris medialde semimembranozus kası arasında tibial sinirden ayrılır. Daha sonra daha sonra derinde yer alan popliteal arter ve ven bulnur. Arterin mobilize edilmesi gereken bir durum söz konusu olur ise dalları bağlanmalıdır. Popliteal ven arterin hemen meedialinde uzanır. mobilizasyon sırasında dikkatli olunması gerekmektedir. Oluşacak bir intimal hasar operasyon sonrası tromboza neden olabilir. Gastrokinemius kasının iki başı kapsülden ayrılır. Ardından popliteal çukuru oluşturan kas yapılar nörovasküler yapılara zarar vermeden kenara ekarte edilerek eklem kapsülü ortaya çıkarılır. (3) (12) (13) Posterior yaklaşımda küçük safen ven lateralinde uzanan medial sural kutanöz sinirin kesilmesi durumunda ağrılı nörinom oluşabilir. Tibial ve ortak peroneal sinir popliteal çukurda zarar görebilir. Küçük safen venin girişim sırasında bağlanması sırasında popliteal damarların baplanmamasına dikkat edilmelidir. (3)   Medial Yaklaşım   Medial cerrahi yaklaşım; diz ekleminin medial bağ dokularına ulaşım ve girişim imkanı sağlayan bir yaklaşımdır. Medial menisküs onarımı veya eksizyonu, yüzeyel medial kollateral ligaman ve kapsül onarımı için tercih edilmektedir. Hasta ameliyat masasında sırtüstü pozsiyonda iken cerrahi uygulanacak taraftaki ayak karşı taraf bacağın üzerine getirilerek diz eklemi 60 derece fleksiyona, bacak ise abduksiyon ve dış rotasyona getirilir. Femur distalde adduktor tüberkülün yaklaşık 2 cm proksimalinden eklemin 6 cm distaline uznan tibia anterioruna doğru eğimli bir cilt kesisi yapılır. Diseksiyon sırasında safen sinirin infrapatellar dalı ameliyyat sahasından transvers şekilde geçmesi nedeniyle çoğunlukla feda edilir. Ancak grasilis ve sartorius kaslarının arasında seyreden safen sinir korunmalıdır. Dizin medial menisküs anterior ve çapraz bağ gibi anteromedial yapılarına ulaşım sağlamak için yüzeyel medial kollateral ligamanının önünden kesi yapılırken, medial menisküs posterioru gibi posteromedial yapılara ulaşım sağlamak için yüzeyel medial kolletaral ligamanın posteriorundan kesi yapılır. (3) Safen sinirin infrapatellar dalının proksimal kesik ucu nörinom oluşturma riski nedeniyle yağ dokuya gömülmelidir. Safen sinirin kendisi mutlaka korunmalıdır. Gastrokinemius medial başı posteriorda kapsül üzerinden kaldırılırken inferior medial geniküler arter ve popliteal arter yaralanması açısından dikkatli olunmalıdır. Operasyon sonrası hematom oluşmasını engellemek için cerrahi sırasında iyi bir kanama kontrolü ve cerrahi sonrası drenaj tüpü yerleştirilmesi önemlidir. (3)   Lateral Yaklaşım   Lateral cerrahi yaklaşım; diz ekleminin lateral destek yapılarına ulaşım ve girişim imkanı sağlamaktadır. Lateral kollateral bağ onarımı, lateral menisküs onarımı veya eksizyonu ve lateral kapsüle ulaşım için kullanılabilir. Hasta ameliyat masasında sırtüstü pozsiyonda, diz eklemi fleksiyon pozisyonda iken patella üst sınırının 3 cm lateralinden eğri bir şekilde Gerdy tüberkülüne doğru cilt kesisi yapılır. Cilt ve vilt altı yağ doku flep şeklinde ekarte edildikten sonra ilitibial bant ve biceps femoris kasları arasından girilir. Biceps femoris kası hemen arkasında yer alan peroneal sinir ile birlikte laterale doğru ekarte edildiğinde yüzeyel lateral kollateral bağ (fibular kollateral bağ) ve posterolateral kapsül açığa çıkar. Eklem yüzeyel lateral kolletarl bağın önünden ve arkasından girilir. Önden girilmesi durumunda lateral menisküs ön ve orta kısmı görülebilir. Arkadan girilmesi durumunda ise arka boynuzu görmek için gastrokinemius lateral başı ile kapsül arasından girilmesi gerekmektedir. Gastrokinemius lateral başı altında lateral superior geniküler arterler bulunmalı ve bağlanmalıdır. Ayrıca bu kesi sırasında popliteus tendonunun eklem kapsülünün hemen altında bulunduğu unutulmamalıdır. (3) Lateral yaklaşım sırasında en fazla risk altında olan yapı ortak peroneal sinirdir. Cerrahi sırasında öncelikli olarak bulunmalı ve korunmalıdır. (3)   Başvurular 1. Von Langenbeck B. Zur rezeksiyon des kniegellenks. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft kürk Churg. 1878; 7 : 23–30.  2. Insall JN, Easley ME. (2001), Surgery of the Knee, New York, Churchill Livingtone.  3. Hoppenfeld, S., DeBoer, P., & Buckley, R. (2012). Surgical exposures in orthopaedics: the anatomic approach. Lippincott Williams & Wilkins.  4. Vaishya R., Vijay V., Demesugh D. M., & Agarwal, A. K. . Surgical approaches for total knee arthroplasty. Journal of clinical orthopaedics and trauma, 2016; 7(2), 71.  5. Matsueda, M., & Gustilo, R. B. (). Subvastus and medial parapatellar approaches in total knee arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research (1976-2007), 2000; 371, 161-168.  6. Mochizuki, R. M., & Schurman, D. J. . Patellar complications following total knee arthroplasty. JBJS, 1979; 61(6), 879-883.  7. Engh G. A., Holt B. T., & Parks N. L. . A midvastus muscle-splitting approach for total knee arthroplasty. The Journal of arthroplasty, 1997; 12(3), 322-331.  8. Cristea S., Predescu V., Dragosloveanu Ș., et al. Surgical Approaches for Total Knee Arthroplasty. ARTHROPLASTY,2016; 25.  9. Erkes F. Weitere erfahrungen mit physiologischer schnitt fuhrung zur eroffnung des kniegelenks. Beitrage zur klinischen Chirurgie. 1929; 147:221.  10. Roysam G.S., Oakley M.J. Subvastus approach for total knee arthroplasty: a prospective, randomized, and observerblinded trial. J Arthroplast. 2001;16:454–457.  11. Cameron H.U., Fedorkow D.M. The patella in total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1982;165:197–199. .  12. Dhillon, M. S., Singh, H. P., & Nagi, O. N. . Posterior cruciate ligament avulsion from the tibia: fixation by a posteromedial approach. Acta Orthop Belg,2003; 69(2), 162-7.  13. Joseph, C. M., Gunasekaran, C., Livingston, A., et al. . Outcome of screw post fixation of neglected posterior cruciate ligament bony avulsions. Injury,2019; 50(3), 784-789.