Çocukluk çağı travmaları ve bağımlılık - İşte Bu Doktor

BÖLÜM 1 GİRİŞ TRAVMA Travma, genellikle onları yaşayan bireyler için psikolojik olarak yıpratıcı olan baş edilmesi zor olaylar olarak düşünülür. (Briere ve Scott, 2006; Straussner ve Calnan, 2014). Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ve akut stres bozukluğu için travmatik olayı oluşturan sebepleri şu şekilde belirlemiştir: gerçek veya ölüm tehdidi, ciddi yaralanma veya doğrudan deneyim yoluyla cinsel ihlale maruz kalma ya da buna tanık olma, yakın bir arkadaşın veya aile üyesinin böyle bir olay yaşadığını öğrenme veya travmatik olaylarla ilgili rahatsız edici ayrıntılara tekrar tekrar maruz kalma (işle ilgili olmadıkça elektronik medya, televizyon, filmler veya resimler aracılığıyla değil). DSM-5 (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013), Bireylerin travmatik stresörlere tepkileri değişir; bazılarında bu deneyim şiddetli travma reaksiyonları ve TSSB geliştirirken, diğerleri aynı olaya maruz kaldıklarında çok az tepki verirler. Bireyin travma öncesi özellikleri ve deneyimleri, travmatik olayın doğası ve şiddeti, bireysel algılar ve travma sonrası deneyimler gibi çeşitli faktörler etkileşim halindedir ve travma tepkisinin gelişmesine katkıda bulunur (Straussner ve Calnan, 2014). Aslında, çoğu birey yaşamları boyunca travmatik bir stresör yaşar (%56) ve çok azı (%8) TSSB geliştirir (Kessler ve ark, 1995). Travmatik stresörler yaşayan bireyler, kronik ve patolojik ya da gecikmiş tepkiler yaşayabilirler. Bunun haricinde potansiyel olarak travmatik bir olaya maruz kaldıktan sonra bu bireyler dayanıklılık sergileyebilir ve hayatlarını sağlıklı bir şekilde sürdürebilirler (Bonanno, 2004). Bireyler bir ay içinde düzelen akut stres bozukluğu yaşayabilir, daha şiddetli TSSB geliştirebilir veya depresyon, anksiyete, disosiyasyon ve madde kullanımı gibi başka bozukluklar ve semptomlar geliştirebilirler (Kolk, 2005; Wiechelt, 2014; Wiechelt ve Gryczynski, 2012). Çocukluk çağında yaşanılan travmaların ise madde kullanım bozuklukları (Zhang ve ark., 2020) ile kumar (Horak ve ark., 2020), internet kullanım bozukluğu (Grajewski ve Dragan, 2020; Kircaburun ve ark., 2019) gibi davranışsal bağımlılıklarla ilişkisi olduğunu söylemek mümkündür (Dalbudak ve ark., 2014; Evren ve ark., 2019). BAĞIMLILIK TDK bağımlılığı bağlı olma durumu olarak açıklamıştır. Bağımlılık için bir başka tanım da Who tarafından “Bir madde veya madde türünün kişi için önceden değerli olan davranışlarından öncelikli hale geldiği psikolojik, davranışsal ve bilişsel fenomen kümesi” olarak yapılmıştır (2018). Bağımlılık bir beyin hastalığı olarak değerlendirilmekte olup içinde “tolerans, yoksunluk, başarısızlıkla sonlanan bırakma denemeleri, zarar görmeye karşın kullanmaya devam etme, kullanma isteği, zamanın büyük bölümünü ayırma, kontrol kaybı” gibi kavramları barındırmaktadır (Ögel, 2017), (Hollander, 2012). Dışarıdan vücuda madde almak bağımlılık için akla gelen en yaygın düşünce olsa da kumar, seks ve internet gibi davranışsal bozukluklar ödül mekanizması sistemini etkileyerek bağımlılığa yol açan etkenler arasında yer almaktadır (Greenfiel, 1999), ( Ögel, 2017), (Griffiths, 2000). BÖLÜM 2 2.1. TRAVMANIN ETKİ ETTİĞİ BÖLÜMLER 2.1.1. BİLİŞSEL ETKİLER Çocuğun travmatik deneyimleri nasıl anlamlandırdığını, çocuğun bilişsel gelişim aşamasındaki farkındalığına bakarak değerlendirmiştir. Piaget'nin benmerkezcilik anlayışının, çocuğun olayların nedenselliğini tercüme etmedeki en büyük etken olduğuna inanmaktadır. Bu nedenle, çocukların mağduriyetleri için kendilerini suçlamaları muhtemeldir ve üzücü olaylar, bu olayların tekrarlanmasından korkmalarına neden olabilir. Mağdur çocuklar, travmatik anılara ve düşüncelere karşı savunma geliştirebilirler. Çocuklar ve ergenler, travmatik bir olay hakkında düşünmekten kaçınmak, olay üzerinde hâkimiyet veya kontrol kazanmak için çeşitli savunma işlevlerini kullanabilirler. Bu durum da hafıza bozukluğu meydana gelmesine neden olabilir. Bu da entelektüel işleyişi veya şimdiki zamanda performans gösterme veya geleceği düşünme yeteneğini etkileyebilir (Mowbray,1988). Travmatize olmuş çocuklar dayanılmaz, müdahaleci düşünceler veya görüntüler yaşayabilirler. Genellikle, kendilerine belirli bir olayı hatırlatan durumlardan, insanlardan veya nesnelerden kaçınırken bilinçli olarak onları bastırmaya çalışırlar (Pynoos ve ARK., 1987; Terr, 1984). Olayı unutmak veya anımsatıcılardan kaçınmak için çeşitli savunmaların kullanılması, genellikle travmatize edici durumların temel deneyimi olan ezici çaresizlik duygularına karşı korunmaya yardımcı olabilir (Van der Kolk, 1987). Travma geçirmiş erkek çocuklar özelinde öfkenin içselleştirilmesi ve saldırganlarla özdeşleşme savunmalarını kaydetmiş (Pynoos ve Eth, 1984); kızların ise umutsuzluğu ve çaresizliği içselleştirdiğini ve mağdurlarla özdeşleştiğini gözlemlemiştir (Green, 1985; Terr; 1985; Wohl ve Kaufman, 1985). 2.1.2. DUYUŞAL ETKİLER Çoğu araştırmacı, çocukların travmadan sonra strese iki yoldan biriyle tepki verdiği konusunda hemfikirdir: ya anksiyete ve hiperaktivite ile aşırı tepki veren bir modda ya da hem sosyal hem de duygusal olarak aşırı tepki veren ve geri çekilen bir modda tepki vermektedirler (Horowitz, 1976; van der Kolk, 1988; Zimrin, 1986). Örneğin, travma geçirmiş çocukların duygusal değişkenlik sergiledikleri gözlemlenmiştir (Nurcombe, 1986; Simonds ve Glenn, 1976); Bu çocukların, öfke ve sinirlilik duygularını ifade etme olasılıkları daha yüksektir (Pynoos ve Nader, 1988; Pynoos ve ark., 1987); ve “duyguları düzenleme yetileri azalmıştır” (van der Kolk, 1987). Benzer şekilde, duygularını kısıtladıkları veya duygularını ifade etme ve deneyimleme konusunda yetersizlik gösterdikleri (Doyle ve Bauer, 1988; Green, 1985; Holaday, Armsworth, Swank ve Vincent, 1992) gözlemlenmiştir. 2.1.2. DUYGUSAL TEPKİLER Çeşitli travma biçimleri yaşayan çocuklar üzerinde yapılan çalışmalardan çok sayıda duygusal tepki bildirilmiştir. Travmatize olmuş çocukların genel olarak yüksek bir kırılganlık duygusu ve çevresel tehdide karşı duyarlılık gösterdikleri gözlemlenmiştir. Yani hem olayın hatırlatıcılarından hem de olayın araya giren düşüncelerinden veya imgelerinden olayları duygusal olarak yeniden deneyimleme eğilimindedirler (Rosenheck ve Nathan, 1985; van der Kolk, 1987b). Bu çocukların ve ergenlerin strese karşı daha düşük toleransa sahip olduklarını ve genel olarak daha bunalmış hissedebileceklerini bulmuşlardır (Holaday ve ark.,1992). Çocuğun travma sırasındaki gelişim düzeyi, duygusal tepkiyi belirlemede önemli bir faktör gibi görünmektedir. Örneğin, iki yaşından önce istismara uğrayan çocuklar altı yaşına kadar öfke ve üzüntü göstermiş; istismar gerçekleştiğinde dört ila altı yaşlarındaki çocuklar ise sinirlilik, kaygı, zorlanma ve geri çekilme sergilemişlerdir (Erickson ve Egeland, 1987; Howes ve Espinosa, 1985). Bununla birlikte, aşağıdaki bölümde tartışıldığı gibi, genel olarak travmaya verilen tepkilerin çeşitliliği, tetikleyici olaydan bağımsız olarak benzerdir. Söz konusu çocuklarda depresif reaksiyonlar, aşırı ağlama, keder ve anhedoni gibi tepkiler tespit edilmiştir (Milgram ve ark., 1988). 2.1.3. SUÇ VE UTANÇ Terr (1984) ve Zimrin (1986), inceledikleri çocukların, başkalarının yaşamadığı zorlukları yaşamalarından kaynaklı aşırı suçluluk ve utanç yaşadıklarını bulmuşlardır. Ayrıca, travmatize olmuş çocuklar bu durumlardaki davranışlarını sert bir şekilde değerlendirmiş, utanç ve kendini suçlama deneyimlemişlerdir (Holaday ve ark., 1992; Terr, 1984; Zimrin, 1986). Bu çocuklar sıkıntı, çaresizlik ve güçsüzlük duygularını deneyimlemişlerdir. travma geçirmiş çocukların çizimlerini analiz ederken, çizimlerin “çaresizlik, güçsüzlük, parçalanma, depresyon, öfke ve kaygı duygularını yansıttığını” ifade etmişlerdir. Bu çocukların, sosyal izolasyon belirtileri, güven eksikliği ve kişilerarası temastan genel bir korkuyla kaçındıkları gözlemlenmiştir. (Wohl ve Kaufman, 1985), Diğer araştırmacılar (Milgram ve ark., 1988; Pynoos ve ark.,, 1987; Zimrin, 1986), olayla ilgili korkutucu düşüncelerin, anında kaygı, rahatlayamama, çaresizlik, umutsuzluk ve korku duygularını ortaya çıkarabileceğini belirtmişlerdir. Holaday ve arkadaşları (1992), karar vermedeki pasifliğin, travmatize olmuş çocukların hayatlarını etkilemek için güçsüzlük duygusundan kaynaklanabileceğini belirtmişlerdir. 2.1.3. BENLİK ALGILARI Birçok çalışma, travma geçirmiş çocuklar ve ergenler arasında benlik algılarında veya kendine yönelik duygularda değişiklikler olduğunu belgelemiştir. Bunlar, düşük benlik saygısı, zayıf benlik kavramı ve olumsuz beden imajını içerir (Kinard, 1980; Oates ve ark., 1985; Tong ve ark., 1987). Çeşitli travma gruplarında da özgüven eksikliği belgelenmiştir (Armsworth & Turboff, 1990; Holaday ve ark., 1992). Diğer araştırmalar, travmatize olmuş çocukların, kendilerini değersiz hissettiklerini ve kaderlerini hak ettiklerine inandıklarını bulmuştur (Doyle ve Bauer, 1988; Terr, 1988; Zimrin, 1986). Travmatize olmuş çocukların çevresel tehdide karşı aşırı bir savunmasızlık ve duyarlılık duygusu geliştirdikleri gözlemlenmiştir. Bu duygular fiziksel hatırlatıcıların yanı sıra içselleştirilmiş düşünce ve imajlardan kaynaklandığı belirtilmiştir. (Rosenheck ve Nathan, 1985; van der Kolk 1987). Bu çocuklarda, kayıtsızlık, geri çekilme ve düşük motivasyon duyguları da bildirilmiştir ve bunlar olayları kontrol edememe algısına boyun eğmenin kanıtı olabilir (Eth ve Pynoos, 1984; Mowbray, 1988). Korkular ve savunmasızlık duyguları, çocukların kişisel güvenliği ile sınırlı değildir. Aile üyelerinin güvenliği konusunda aşırı korku ve endişe Pynoos ve arkadaşları tarafından belgelenmiştir. (1987). Travma yaratan olayları izleyen birçok davranışsal tepki örüntüsü belgelenmiştir. Travmatize olmuş çocukların akranlarına (Burke ve ark.,, 1982; George & Main, 1979; Hoffman-Plotkin ve Twentyman, 1984), ebeveynlere, öğretmenlere ve otorite figürlerine karşı saldırganlık sergileme olasılıklarının daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir. (Friedrich, 1987; Kinard, 1980); Bu çocuklar hayvanlara karşı şiddet eğilimli olabilirler (Friedrich ve ark.,1988; Friedrich ve Reams, 1987). Ayrıca, yaşıtlarına göre kendilerine daha fazla zarar verme eğilimleri vardır (Green, 1983; Zimrin, 1986) ve aşırı uyum güçlükleri gösterebilirler (Farber ve Joseph, 1985). Kimyasal olarak bağımlı hale gelmeleri daha olasıdır (Cavaiola & Schiff, 1988); antisosyal veya suç faaliyetlerinde bulunmaları olasıdır (Frederick, 1985; McCormack ve ark.,, 1986; Shore, Tatum ve ark., 1986); nesiller arası istismar sergilemek (Gelardo & Sanford, 1987); ve fuhuş yapmak (James & Meyerding, 1977) ve kaçak davranışlarda bulunmak da bu davranışlardan bazılardır (Rimza & Berg, 1988). 2.1.4. FİZYOLOJİK-SOMATİK ETKİLER Van der Kolk (1988), travmanın hem ruhu hem de bedeni etkilediğini ve çoğu TSSB belirtisinin fizyolojik ve nörokimyasal değişikliklerden kaynaklandığını belirtmiştir. Van der Kolk'a (1987b) göre, travma geçirmiş insanlar travmatik olayın anıları, korkuları, terörü veya etkileri ile baş etmek için “kendi zihinlerine girmekten” korkarlar ve bu nedenle, bir korunma aracı olarak bu travmaların bedensel belirtilerini yaşayabilirler. Bu da, beyindeki fizyolojik veya nörokimyasal değişiklikler tarafından tetiklenen çok sayıda bedensel çıktının yaşanmasına sebep olur (van der Kolk, 1984). BÖLÜM 3 3.1. MADDE BAĞIMLILIĞI Alkol, tütün, eroin ve daha birçok uyuşturucu madde toplumumuzda bulunabilir. Hastalık, ölüm, düşük üretkenlik ve suç uyuşturucu bağımlılığı ile ilişkili olsa da, genel olarak ölçülemez bir duygusal ve sosyal maliyeti vardır. Psikologlar ve psikiyatristler, bağımlılığı, zararlı sonuçları olmasına rağmen devam etmek için tekrarlayan bir istek ile karakterize edilen bir nöropsikiyatrik bozukluk olarak tanımlamaktadırlar. (Goldstein ve Volkow, 2002). Madde bağımlılığı (veya uyuşturucu bağımlılığı (Camí J, Farré M 2003) için somut tanı kriterleri, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında (DSM-V) veya Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası Sınıflandırmasında (ICD-10) belirlenmiştir ve bağımlılığı teşhis etmek ve tedavisini değerlendirmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bağımlılık, uyuşturucu kullanımı üzerindeki kontrolün kaybı veya olumsuz sonuçlara rağmen uyuşturucuyu arama ve alma davranışı olarak tanımlanabilir (Nestler, 2001). Madde bağımlılığı (veya uyuşturucu bağımlılığı), zararlı sonuçlara rağmen maddeye devam etmek için tekrarlayan bir istek ile karakterize edilen bir nöropsikiyatrik bozukluktur. (Goldstein ve Volkow, 2002). Bu uyuşturucu arama davranışı, aşerme ve kontrol kaybıyla ilişkilidir. (Shaffer ve ark., 1999). Bağımlılık, uyuşturucu kullanımı eylemlerinden kaynaklanır ve genellikle tekrarlanan maruz kalmayı gerektirir. Bu süreç, hem kişinin genetik yapısından hem de uyuşturucu kullanımının meydana geldiği psikolojik ve sosyal bağlamdan güçlü bir şekilde etkilenir. DSM-V – 2013 Genel olarak, bir madde kullanım bozukluğunun teşhisi, maddenin kullanımıyla ilgili patolojik bir davranış kalıbına dayanır. Kriter A: Yakın zamanda bir maddenin yutulmasına bağlı olarak maddeye özgü bir sendromun gelişmesi. Kriter B: Değişiklikler, maddenin merkezi sinir sistemi üzerindeki fizyolojik etkilerine bağlanabilir. Kriter C: Maddeye özgü sendrom, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. Kriter D: Belirtiler başka bir tıbbi duruma bağlanamaz ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz. 3.2. MADDE BAĞIMLILIĞI TEŞHİSİ Genel olarak, uyuşturucu bağımlılığı veya madde kullanım bozukluğu, bir klinik psikolog, bir psikiyatrist veya lisanslı alkol ve uyuşturucu danışmanı tarafından kapsamlı bir değerlendirmeden sonra teşhis edilebilir. Mevcut tanı kriterleri Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında (DSM-V) yer almaktadır (DSM V, 2013). Bunlar şunları içerir: ① Amaçlanandan daha büyük miktarlarda veya daha uzun bir süre boyunca alınması; ② İlacın/maddenin kullanımını azaltmak veya kontrol altına almak için sürekli bir istek veya başarısız bir çaba; ③ Uyuşturucu/madde elde etmek ve kullanmak veya etkilerinden kurtulmak için gerekli faaliyetlere çok zaman harcanması; ④ İlacı/maddeyi kullanmak için aşerme veya güçlü bir istek veya dürtü; ⑤ İşte, okulda veya evde önemli rol yükümlülüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan yineleyici kullanım; ⑥ Uyuşturucuların etkilerinin neden olduğu veya şiddetlendirdiği, kalıcı veya tekrarlayan sosyal veya kişilerarası sorunlara rağmen kullanmaya devam etme; ⑦ Uyuşturucu/madde kullanımı nedeniyle önemli sosyal, mesleki veya eğlence etkinliklerinden vazgeçilmesi veya azaltılması; ⑧ Fiziksel olarak tehlikeli olduğu durumlarda dahi tekrarlayan kullanım; ⑨ Uyuşturucunun neden olduğu veya alevlendirdiği muhtemel, kalıcı veya tekrarlayan bir fiziksel veya psikolojik sorun olduğu bilinmesine rağmen uyuşturucu/madde kullanımına devam edilmesi; ⑩ Aşağıdakilerden biri ile tanımlanan tolerans: (a) intoksikasyon veya istenen etkiyi elde etmek için belirgin şekilde artan miktarda ilaç/maddeye ihtiyaç duyma, (b) aynı miktarda ilaç/maddenin sürekli kullanımı ile belirgin şekilde azalmış etki; ⑪ Aşağıdakilerden herhangi biri ile kendini gösteren yoksunluk: (a) ilaç/madde için karakteristik yoksunluk sendromu, (b) ilaç/madde, yoksunluk semptomlarını hafifletmek veya önlemek için alınması. Bu 11 kriter, madde üzerinde bozulmuş kontrol (ölçüt 1-4), sosyal bozulma (ölçüt 5-7), riskli kullanım (ölçüt 8-9) ve farmakolojik kriterler (ölçüt 10-11) olarak alt gruplara ayrılabilir. Bununla birlikte, farklı ilaç türlerinin farklı geri çekilme kriterleri setlerini karşıladığını ve bu nedenle spesifik teşhislerin ilaca özgü geri çekilme kriterleri setlerine atıfta bulunması gerektiğini belirtmek gerekir. BÖLÜM 4 4.1. MADDE BAĞIMLILIĞI VE ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMASI Erken çocukluk ve ergenlik çağı travmasına maruz kalmanın, yetişkinlikte maddenin kötüye kullanımı ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde bağımlılık için bir risk faktörü olarak katkıda bulunabileceğini destekleyen çok sayıda kanıt vardır (Kendler ve ark.,, 2000; Molnar ve ark.,, 2001; Nelson ve ark., 2006; Sinha, 2001, 2008). Çocukluk ve ergenlik döneminde strese maruz kalma, prefrontal korteks de dahil olmak üzere duygusal ve davranışsal stres tepkilerini, karar vermeyi, ödül davranışlarını ve dürtüselliği düzenlemekten sorumlu beyin bölgelerinin gelişimini değiştirebilir (Blanco ve ark.,, 2015; Heinrichs, 2005; McCrory ve ark., 2012; Sinha, 2008). Ayrıca çocukluk çağı travması ile ebeveyn veya sosyal destek eksikliği, uyumsuz başa çıkma becerileri ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde uyuşturucu bağımlılığına katkıda bulunan günlük stres seviyeleri arasında etkileşimler olabilir (Sinha, 2001). Yetişkinlik döneminde yaşanan travma da madde bağımlılığı riski ile ilişkilidir. Örneğin, kokaine bağımlı bireyler, toplumla uyumlu örneklere kıyasla önemli ölçüde daha fazla yaşam boyu travma türü rapor etmektedir (Afful ve ark., 2010). Ek olarak, araştırmalar (Miranda ve ark., 2002) madde bağımlılığı tedavisine kayıt olan kadınların %60-70'inin, baş etme yöntemi olarak maddelerin kullanılabileceği bir partner şiddeti öyküsü bildirdiğini de ortaya koymuştur (Lincoln ve ark, 2006). Bununla birlikte, savaşla ilişkili travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ile sonraki madde kötüye kullanımı arasında bir ilişki olduğuna dair sağlam kanıtlar vardır (Bremner ve ark., 1996; Davis ve Wood, 1999; McFall ve ark., 1991; Seal ve ark., 2012). Ayrıca, TSSB ve madde kullanım bozukluğu komorbiditesi olağanüstü derecede yüksektir (Brady ve ark., 2004), özellikle opioid bağımlılığı (Fareed ve ark., 2013). Travmatik olaylar, (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013; Reddy, 2013) kanıtladığı gibi, kronik stresi tetikleyebilir, bunun için genellikle sıkıntılı duygulardan ve travmatik anılardan kaçmak için kullanılabilir (Brady ve ark., 2004). Bu hipotez, klinik bir TSSB tanısı olmadan travmadan kurtulan ve daha sonra günlük yaşamda travmayla ilişkili olmayan sıkıntılarla başa çıkmak için de kullanmaya başlayan ve bir bağımlılık döngüsüne yol açan travmadan kurtulanları kapsayacak şekilde genişletilebilir (Bremner ve ark., 1996; Charney ve ark., 1993). BÖLÜM 5 5.1. MADDE BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ Madde bağımlıları için BDT, farklı hedefleri vurgulayan çeşitli müdahaleleri kapsar. Bu bölüm, motivasyonel müdahaleler, motivasyonel görüşme, BDT ve fonksiyonel analize odaklanan ilgili müdahaleler dahil olmak üzere bireysel ve grup tedavilerini ele almaktadır. (Kathryn ve ark., 2010). 5.2. MOTİVASYONEL MÜDAHALELER Tedaviyi düşünmenin başlangıcında, tedavi için motivasyon ve tedaviye uyum olasılığı dikkate alınmalıdır. Değişimin önündeki motivasyonel engelleri ele almak için motivasyon geliştirme teknikleri oluşturulmuş ve test edilmiştir. Motivasyonel görüşme (Miller WR ve Rollnick S, 2002) uyuşturucu ve alkol kullanımına göre davranış değişikliğine yönelik kararsızlığı hedeflemeye ve ardından motivasyona uygulama ve anksiyete bozuklukları için BDT'ye bağlılığın artırılması da dahil olmak üzere çok çeşitli diğer bozukluklara ve davranışlara bağlılığa dayalı bir yaklaşımdır (Merlo ve ark., 2009; Westra ve ark., 2009). Motivasyonel müdahale modeline dayalı tedaviler, bağımsız müdahaleler olarak ve madde bağımlılılar için diğer tedavi stratejileriyle birlikte kullanılır. Motivasyonel müdahalelere dayalı müdahalelerin meta-analitik bir incelemesi, plasebo veya tedavi edilmeyen kontrol grubu ile karşılaştırıldığında alkol için küçük ila orta aralıkta ve uyuşturucu kullanımı için orta aralıkta çalışmalar arasında etki büyüklükleri ve aktif tedavi karşılaştırmalarına benzer etkinlik bulmuştur (Burke ve ark., 2003). Motivasyonel müdahaleler tipik olarak, genellikle kısa bir tedavi bölümünden oluşan bireysel bir formatta (grup formatları da kullanılıyor olsa da) sunulur. Daha yüksek dozda tedavi kullanıldığında daha fazla etkinlik elde edilebilir (Burke ve ark., 2003). 5.3. MOTİVASYONEL GÖRÜŞME TEKNİKLERİ Kullanımın izlenmesi diğer bir önemli tekniktir ve tedavi prosedürünün sürekli bir parçasıdır. İki amaca hizmet eder: ilk olarak hasta kendi internet davranışına dair içgörü kazanır ve ikinci olarak hastalar için ilerlemenin (veya ilerleme eksikliğinin) bir hatırlatıcısı olarak hizmet eder. Bu nedenle, tüm hastalar tedavi süresince kullanımlarını izlemek için bir günlük tutarlar. Tedavi eden terapistler, izleme kullanımının internet bağımlılığı için etkili olduğunu belirtmektedir. Üçüncüsü, işlevsel analiz, davranış, gerçek davranış ve sonuçları için öncülleri (risk faktörleri) belirlemeyi amaçlar. Terapistler, işlevsel analiz tekniğinin internet bağımlılığı açısından kullanılabilir olduğunu düşünüyorlar, ancak risk faktörleri ve sonuçları açıklığa kavuşturulduğu ve tedavinin başlangıcından itibaren ilgilenildiği için, davranış dizisinin tam, zaman alıcı işlevsel analiz formunu kullanmadan izlenebileceğini belirtiyorlar (Rooij ve ark., 2010). Tedavi için Hedefler Belirleme: Kontrol Kazanma, Kullanımı Azaltma ve Boş Zamanı Doldurmayı Öğrenme. Tüm hastalar aynı küresel hedefi paylaşıyor: İnternet kullanımlarının kontrolünü yeniden kazanmak istiyorlar. Hastaların çoğu için internet kullanımı ya çok fazla boş zamanı dolduran (ve bir hasta için işteki zamanı) ya da başka olumsuz etkileri olan güçlü bir alışkanlık haline gelmiştir. Bu nedenle, çoğu hasta için asıl amaç, favori internet uygulamasında geçirilen süreyi azaltmaktır. Terapistler arasında, hedef belirlemeyle ilgili ana sorunlardan biri, kontrollü kullanıma karşı "yoksunluk" meselesidir. İnternet kullanımı günlük yaşamın gerekli bir bileşeni olduğundan, çoğu hasta sorunlu uygulamalarından kullanımın azaltılmasını veya internetten uzak durmayı amaçlamıştır; internet kullanımından tamamen uzak durmak amaç değildir. Hastalar internette geçirilen süreyi azaltmada başarılı olursa, hastaya hemen büyük bir zaman açılır ve bu da ikinci bir tedavi hedefine yol açar: sıkılmamak ve internete tekrar yoğun şekilde girmemek için boş zamanları tatmin edici bir şekilde değerlendirmeyi ve yapılandırmayı öğrenmek önem arz etmektedir. Bu hedef, interneti içermeyen ve yalnızlıkla ve dengesiz bir yaşam tarzının diğer sonuçlarıyla (dans dersleri, eski bir spora yeniden başlamak) mücadele açısından daha yapıcı getirileri olan yeni aktiviteler bulmayı içerir. Bazı hastalar için bu aynı zamanda yeni sosyal karşılaşmalar ve 'gerçek hayatta' temaslarla başa çıkmak için sosyal becerilerini geliştirmeleri gerektiği anlamına gelir. Daha önce de belirtildiği gibi, internet kullanımında aşırı zaman harcamak aslında bazı hastalar için asıl sorun değildi. Bu durumlarda, terapistler tarafından alternatif hedefler belirlenmiştir (Beard ve Wolf, 2001). Planlama Değişikliği: Hastalar Kendi Kendini Kontrol Etmede Yaratıcıdır, ancak Yoksunluk İstenmez. Terapistler, hastaların kendi davranışlarını kontrol etmek için önlemler bulma konusunda yaratıcı olduklarını belirtmektedirler. Örnekler şunları içerir: bilgisayarı açmadan önce ne yapılması gerektiğine karar vermek, yeni elektronik postaların otomatik bildirimlerini kaldırmak, elektronik postaları gruplara ayırmak ve alakasız olanları yanıtlamamak, sosyal ağ sitelerinde rahatsız etmeyin mesajları göndermek, bilgisayar yerine dizüstü bilgisayar kullanmak (bu zamanla daha rahatsız edicidir), kredi kartının bloke edilmesi ve bir kronometre kullanarak davranışa harcanan sürenin izlenmesi. Örneğin, bir hasta, kullandıktan sonra güç kablosunu bilgisayardan çıkardı ve davranışlarını kontrol etmesine yardımcı olması için kız arkadaşına verdi. Birçok hasta için en iyi müdahale, kullanımı izlemek gibi basit bir eylem gibi görünmektedir. Bazı terapistler tarafından kullanılan ilginç bir yaklaşım, hastanın boş zamanlarını internet kullanımı dışındaki aktivitelerle doldurma fikrine alışmasının bir yolu olarak internetsiz bir gün geçirmekti. Ne yazık ki hastalar bu yaklaşımdan daha az mutluydular. Hatta ikisi bu seçeneği denemeyi reddetmiştir. Son olarak, terapistler, hastaların çoğunun, elde edilemez oldukları için tedavi sırasında sıklıkla ayarlamak zorunda kaldıkları hedefler belirleme konusunda bir şekilde aşırı özgüvene sahip olduklarını belirtmektedirler. Bunun ana nedeni, internet kullanımının hastaların başlangıçta varsaydığından daha fazla günlük işleyiş için gerekli olmasıdır (Miller ve Rollnick., 2002). 5.4. BİLİŞSEL VE MOTİVASYONEL STRATEJİLER Yüksek riskli durumlar ve olaylar belirlendikten sonra (insanlar ve yerler ile duygulanımdaki değişiklikler gibi dahili ipuçları dahil), bu olaylarla karşılaşılma olasılığını değiştirmeye yönlendirilebilir (alternatif uyuşturucu dışı faaliyetler veya ayık faaliyetler sağlayarak ilaç dışı alternatiflerin provasını yapmak gibi). Bu alternatif faaliyetler için motivasyonu artırmak özelinde motivasyonel ve bilişsel müdahalelerin yanı sıra, uyuşturucu kullanma olasılığını artıran bilişleri azaltmaya da çalışılabilir. unsurlarına ek olarak (yani değerlendirme, bilginin tarafsız bir şekilde sunulması ve uyuşturucudan uzak durma konusundaki kararsızlığın açıklanması ve tartışılması), daha geniş bilişsel stratejiler, kullanımı rasyonelleştirme de dahil olmak üzere, madde kötüye kullanımına özgü bilişsel çarpıklıkları hedefleyebilir (örn. bunu sadece bir kez kullanacağım, ''''Bir içki bana zarar vermez'''' Kötü bir gündü, kullanmayı hak ettim'') ve pes etme (örn.''Neden denesem bile'' ''Ben her zaman bir bağımlı olacağım''). Bu gibi durumlarda, hastadan bu düşüncelerin doğruluğuna ilişkin kanıtlar elde etmek, daha uyumlu olabilecek ve hastanın deneyimini daha iyi yansıtabilecek alternatif değerlendirmelerin belirlenmesine yardımcı olabilir. Benzer şekilde, bu tür düşüncelerin doğası ve iyileşmede oynayabilecekleri rol hakkında psikoeğitim sağlamak, hastanın bu tür düşünce kalıplarının bozukluğun sürdürülmesine nasıl katkıda bulunduğu konusunda farkındalık kazanmasına yardımcı olabilir. Diğer bozukluklarda olduğu gibi, uyuşturucu ipuçları bağlamında bilişsel yeniden yapılandırmanın provası, bu becerilerin tedavi ortamı dışında kullanılabilirliğini artırabilir (Otto ve ark., 2007). Bilişsel yeniden yapılandırmanın bir parçası olarak, kullanımın sonuçlarıyla ilgili beklentiler veya inançlar, müdahale için başka bir önemli hedeftir. Hastaların, belirli bir maddenin kullanımının yaşamlarının veya belirli durumlarının bazı sorunlu yönlerine yardımcı olacağına dair bir inancı sürdürdüklerini yaygın şekilde gözlemlenmiştir. Örneğin bir hasta alkol kullanmadan ailece bir tatilin keyifli geçmeyeceğini düşünebilir. Bilişsel yeniden yapılandırma tekniklerine benzer şekilde, beklentiler için kanıtları değerlendirmek ve davranışsal deneyler tasarlamak bu konuyu hedeflemek için kullanılabilir. Bu durumda, hasta tatil partisinde içki içmekten kaçınmaya ve olayın ne derece eğlenceli olduğunu değerlendirmeye teşvik edilecektir. Ayrıca hasta, bu ortamlarda alkol kullanımının sonuçlarını ve faydalarını karşılaştırmak için geçmiş tatillerden elde edilen kanıtları değerlendirebilir (Kathryn ve ark., 2010). 5.5. NÜKS ÖNLEME VE DİĞER TEDAVİLER Uyuşturucu kullanımına yönelik iyi araştırılmış bir başka bilişsel davranışçı yaklaşım, uyuşturucu kullanımına yönelik ipuçlarının işlevsel bir analizini ve bu ipuçlarına alternatif yanıtların sistematik eğitimini vurgulamıştır. Nüksü önleme yaklaşımı, hastanın madde kullanımına daha yatkın olabileceği yüksek riskli durumların (örneğin, favori barlar, kullanan arkadaşlar) belirlenmesine ve önlenmesine odaklanır (Marlatt ve Gordon, 1985). Nüksü önleme teknikleri, hastanın algılanan beklentilerini sorgulamayı içerir. Hastanın tehdit edici durumda daha bilinçli bir seçim yapmasına yardımcı olmak için kullanımın ve psikoeğitimin olumlu etkileri tekniklerin kapsamı dahilindedir. Alkol ve uyuşturucu kullanım bozukluklarının yanı sıra sigarayı inceleyen 26 çalışmada nüksü önleme'nin etkinliğini inceleyen bir meta-analiz nüksü önleme'nin madde kullanımını azaltmada küçük bir etki (r 5 0.14), ancak genel olarak iyileşme için büyük bir etki (r 5 0.48) bulmuştur (Irvin ve ark., 1999).Uyuşturucu kullanımına yönelik işlevsel ipuçlarına katılmaya ek olarak, daha geniş bir psikoeğitim, bilişsel yeniden değerlendirme, beceri eğitimi ve diğer davranışsal stratejileri içerebilen benzer BDT stratejileri de geliştirilmiştir. Bireysel BDT paketleri, bu bileşenlerin her birinin kullanılma derecesine göre değişir. Örneğin, Carroll (Carrol, 1998).tarafından geliştirilen kokain bağımlılığına yönelik bilişsel davranışsal bir müdahale, işlevsel analiz bileşenlerini, tetikleyicileri önlemeye yönelik davranışsal stratejileri ve problem çözme, uyuşturucu reddi ve baş etme becerilerini geliştirmeyi içerir. BDT'nin madde bağımlıları için etkinliğine ilişkin kanıtlar, heterojen karşılaştırma koşulları (Dutra ve ark., 2008) ve tedavi uygulanmayan kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığında büyük etki büyüklükleri kullanılarak düşük orta aralıkta etki büyüklüğü tahminleri ile meta-analitik incelemelerde desteklenmektedir. BÖLÜM 6 6.1. İNTERNET BAĞIMLILIĞI İnternet bağımlılığını daha kapsamlı olarak “İnternet bağımlılığı geniş bir bağlamdır, bağımlılık bir çok davranışsal ve dürtüsel kontrol problemini kapsamaktadır. Örneğin, internet bağımlılığı, internet dürtü davranışı, bilgi edinme bağımlılığı, bilgisayar bağımlığı vb.” şeklinde tanımlamışlardır (Armstrong, 2001). Ancak, internet bağımlılığı kavramı yerine patolojik internet kullanımı ifadesini tercih etmişlerdir (patolojij internet kullanımı); bağımlılık teriminin bir organizmanın kimyasal ya da narkotik bir madde kullanımına bağlı psikolojik ve fiziksel bağlılık olduğunu iddia etmişlerdir (Davis, 2001). İnternet bağımlılığının şu şekilde tanımlamışlardır: “Bir kişinin zihinsel ve davranışsal bir bozukluğun neden olduğu interneti aşırı kullanması, burada interneti yeniden kullanmayı güçlü bir şekilde durdurmak veya internetten geri çekilmeyi azaltmak arzusunu içermesidir. Benzer şekilde, zihinsel ve fiziksel semptomlarla ilişkili olabilir” (Tao R, ve ark., 2008). İnternet bağımlılığını “internetin tekrar tekrar kullanımından kaynaklanan karşı konulmaz bir yeniden kullanım arzusu yaratırken aynı zamanda internette harcanan zamanı artıran gerilimler ve toleranslar yaratan kronik veya döngüsel bir takıntı durumu” olarak tanımlamaktadır (Yang, 2008). İnternet bağımlılığı psikolojik ve fiziksel bağımlılığı içerir. Bu mantıksız aşırı kullanım davranışının bir sonucu olarak, internet bağımlılığı nihayetinde bedensel belirtilerle birlikte bireysel, sosyal ve psikolojik hasara yol açabilmektedir”. Bu iki tanım hem internet bağımlılığının kapsamlı tanımlarıdır hem de yaygın olarak kullanılmaktadır. İnternet bağımlılığı altı türe ayrılabilir: (1) çevrimiçi oyun bağımlılı ğı, (2) siber-ilişkisel bağımlılık, (3) siber-cinsel bağımlılık, (4) aşırı bilgi yüklemesi, (5) siber dürtü eylemi ve (6) bilgisayar teknolojisi bağımlılığı. 6.2. İNTERNET BAĞIMLILIĞI TEŞHİSİ Young (Young KS, 1996). DSM-IV'te patolojik kumar oynama için 10 kritere göre internet bağımlılığı özelinde sekiz soru belirledi: ① İnternetle meşgul hissediyor musunuz (önceki çevrimiçi etkinliği düşünün veya bir sonraki çevrimiçi oturumu öngörün)? ② Memnuniyetinizi sağlamak için interneti giderek artan miktarlarda kullanma ihtiyacı hissediyor musunuz? ③ İnternet kullanımını kontrol etmek, azaltmak veya durdurmak için tekrar tekrar başarısız girişimlerde bulundunuz mu? ④ İnternet kullanımını azaltmaya veya durdurmaya çalışırken kendinizi huzursuz, depresif veya sinirli hissediyor musunuz? ⑤ Başlangıçta amaçlanandan daha uzun süre çevrimiçi kalıyor musunuz? ⑥ İnternet yüzünden önemli bir ilişki, iş, eğitim veya kariyer fırsatını kaybetmeyi tehlikeye veya riske attınız mı? ⑦ İnternete bağlılığınızın boyutunu gizlemek için aile üyelerine, terapistlere veya başkalarına yalan söylediniz mi? ⑧ İnterneti problemlerden kaçmanın bir yolu olarak mı yoksa disforik bir ruh halinden kurtulmak için mi kullanıyorsunuz (örn. çaresizlik, suçluluk, kaygı, depresyon duyguları)? Hastalar, soruların beşine (ya da daha fazlasına) “evet” yanıtı verdiklerinde ve davranışları bir Manik Epizod ile daha iyi açıklanamadığında “bağımlı” olarak kabul edildi. "Beş" kesme puanı, Patolojik Kumar için kullanılan ölçüt sayısıyla tutarlıydı ve normal ile patolojik bağımlılık yapan internet kullanımını ayırt etmek için yeterli sayıda ölçüt olarak görülüyordu. “İnternet bağımlılığı klinik tanı kriterlerinin” çerçevesini oluşturan Profesör Tao Ran, kapsamlı bir değerlendirme oluşturmak için internet bağımlılığının derecesini belirleme kriterlerinin aşağıdakilerle birleştirilmesi gerektiğine inanmaktadır: (1) standart hastalık seyri (örn. , ortalama günlük sürekli internet kullanım süresinin 6 saatten fazla olması ve semptomatik standardı karşılaması 3 aya ulaşmış veya aşmış); (2) Uzun süreli İnternet erişimi nedeniyle sosyal işlev (yani öğrenme, çalışma ve iletişim becerileri) zarar görmüş; (3) semptomatik kriterler göstermiş olmak. Spesifik semptom kriterleri şunları içerir: İnternetin uzun süreli, tekrarlayan kullanımı, interneti öğrenme ve çalışmamak için kullanma amacı veya kendi öğrenmelerine ve çalışmalarına yardımcı olmama, aşağıdaki semptomlara göre: (1) güçlü bir istek duyma veya internet kullanımına yönelik dürtü; (2) tüm vücut rahatsızlığı, sinirlilik, konsantre olamama. Zou ve diğerleri 33. İnternet kullanımını azaltırken veya durdururken ortaya çıkan, düzensiz uyku ve diğer geri çekilme reaksiyonları; geri çekme tepkisi, diğer benzer elektronik ortamların (televizyon, el oyunu, vb.) kullanımı yoluyla da (3) aşağıdaki beşten en az birinin karşılanması ile kolaylaştırılmalıdır: ① memnuniyeti sağlamak için internet zamanının ve girdi düzeyinin artan kullanımı; ② defalarca durdurma çabalarına rağmen internet kullanımının başlangıcını, sonunu ve süresini kontrol etme zorluğu; ③ bariz zararlı sonuçları ne olursa olsun internetin inatçı kullanımı; ④ internet kullanımı nedeniyle diğer ilgi alanlarını, eğlenceyi veya sosyal faaliyetleri azaltmak veya terk etmek; ⑤ problemlerden kaçmak veya olumsuz duyguları hafifletmek için internetin kullanılması (Tao R, Wang JN, Huang XQ, Liu CY, Yao SM, Xiao LJ 2008). 6.3. OYUN VE İNTERNET BAĞIMLILIĞI Duygusal istismar ve oyun bağımlılığıyla ilişkili bulunmuştur. Duygusal istismar, çocuğun değer veya esenlik duygusuna yönelik sözlü saldırılar veya bir yetişkin veya daha yaşlı bir kişi tarafından çocuğa yönelik herhangi bir küçük düşürücü veya alçaltıcı davranış olarak tanımlanmıştır (Bernstein ve ark., 2003) ve bakım verenlerin çocuğun temel ihtiyaçlarını (örneğin sevgi, ait olma, bakım, destek) karşılayamamalarıyla ilişkilendirilmiştir. Geçmişte yapılan araştırmalar, duygusal istismarın çeşitli sosyal, duygusal ve davranış problemleriyle ilişkili olduğunu göstermiştir (Maguire ve ark.., 2015). Bu problemlerin başlangıcı ve olumsuz ruh halini düzenlemek için oyun oynamak bu aşamada bir tanı kriteridir (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013). Çok sayıda çalışma, gerçeklerden kaçmakla ilgili güdülerin çevrimiçi oyunların bağımlılık yapıcı kullanımını yordadığını vurgulamıştır (örn. problemli ve bağımlılık yapan internet kullanımı (Dalbudak, 2014). Bu problemlerin başlangıcı ve olumsuz ruh halini düzenlemek için oyun oynanması bir tanı kriteridir. (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013). Ayrıca, çok sayıda çalışma, gerçeklerden kaçmakla ilgili güdülerin çevrimiçi oyunların bağımlılık yapıcı kullanımını arttırdığını vurgulamıştır. (örn. problemli ve bağımlılık yapan internet kullanımı (Dalbudak, 2014). Patolojik İnternet Kullanımı için Bilişsel-Davranışçı Model (Caplan, 2010) psikolojik sorunları olan bireylerin çevrimiçi etkileşimi tercih etme eğiliminde olduklarını ve bunun da duygu durum düzenlemesi için internet kullanımına yol açabileceğini öne sürmektedir. Bu yol, internetin patolojik kullanımının gelişmesine neden olan yetersiz öz düzenleme ile sonuçlanabilir. Yakın zamanda (Brand ve ark., 2019), tarafından gözden geçirilen Kişi-Etki-Biliş Etkileşimi (I-PACE) modelinde erken yaştaki olumsuz çocukluk deneyimlerinin, bağımlılık yapan internet kullanımı gibi bağımlılık yapan davranışların hazırlayıcı değişkenleri arasında olduğunu iddia etmektedir. I-PACE modeli, belirli bir uyarana duygusal ve bilişsel tepkiler ve azaltılmış engelleyici kontrol gibi yürütücü işlevler arasındaki etkileşimin bağımlılık yapan davranışların gelişimine katkıda bulunduğunu savunan bir yapı sağlar. Bu teorik modellerle tutarlı olarak, internetin bağımlılık yapıcı kullanımı, olumsuz erken deneyimlerin psikolojik acısıyla başa çıkmayı sağlayan psikolojik bir mekanizma olarak görülebilir. Son zamanlarda yapılan araştırmalar, depresyon ve/veya anksiyetenin (Grajewski ve Dragan, 2020; Shi ve ark., 2020), aleksitimi (Schimmenti ve ark., 2017), düşük benlik saygısı (Zhang ve ark., 2012) ve duygu düzenleme bozukluğu olduğunu (Grajewski ve Dragan, 2020; Shi ve ark., 2020) buldu. Çevrimiçi etkinliklerin yapısı, zamanın nasıl geçtiğini anlamamak, başka biri gibi hissetmek ve bayılma gibi çözülme duyguları uyandırabilen deneyimleri içerir. Bu nedenle, ağdaki bu güçlendirilmiş dissosiyatif deneyimler, bağımlılık yapan çevrimiçi davranışlara yol açabilir (Griffiths, 2003). Boysan ve arkadaşları (2019), kimlik karmaşası, gerçeklerden kaçma, gerçekliği gözlemleme ve gerçeklik duygusunu kaybetme gibi çevrimiçi etkinlikler sırasında yaşanan çözülme deneyimlerini yansıtan “çevrimiçi disosiyasyon” terimini önermiştir. 6.4. İNTERNET BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ Bir Başlangıç Noktası Belirlemek: Tedavi için bir başlangıç noktası belirlemek için üç teknik kullanılıyor, ancak internet bağımlılığını tedavi ederken tüm teknikler eşit derecede etkili görünmüyor. İlk olarak, tedavi eden terapistler, en çok hala değişim düşünen insanlar için faydalı olduğundan, dezavantaj/avantaj dengesi egzersizinin uygulanabilirliği konusunda bölünmüşlerdir. Bu durumda, çoğu hasta zaten değişmek için motive olmuştur. Öte yandan, konuşmada daha kolay göz ardı edilen davranışların (uzun vadeli) dezavantajlarını yazmak hastalar için faydalı görünmektedir. Bu nedenle, çözüm için yararlı bir başlangıç noktası sağlayabilir. BÖLÜM 7 7.1. KUMAR BAĞIMLILIĞI 7.1.1. PATOLIJİK KUMAR Dünya çapında yaygın bir faaliyet olan kumar, daha değerli bir şey elde etme umuduyla değerli bir şeyi riske atmayı içerir. (Fauth-Bühler ve ark., 2017). Yetişkin sorun yaşamadan kumar oynar. Genel popülasyonda, patolojik kumar oynamanın yaşam boyu yaygınlık oranı yaklaşık %0.4-1.0'dır (DSM-V). Patolojik kumar, hastanın yaşamına sosyal, mesleki, maddi ve aile değerlerine ve taahhütlerine zarar verecek şekilde hükmeden sık, tekrarlanan kumar oynama ile sonuçlanan bir bozukluk olarak tanımlanabilir (Fauth-Bühler ve ark., 2017). Aşırı kumar ilk kez Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasının dokuzuncu baskısında bir psikiyatrik bozukluk olarak kabul edildi (WHO, 1977). Üç yıl sonra, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabının ABD tanısal kodlamasına patolojik kumar oynama eklendi, üçüncü baskı (DSM-III). DSM-III'e dahil edilen orijinal tanı kriterleri, o sırada birkaç profesörün klinik deneyimine dayanıyordu; bu, bireyin ailesine, kişisel veya mesleki arayışlarına ve parayla ilgili konulara verilen hasar ve bozulmaya vurgu yaptı. Bu baskıda, kumar bağımlılığı bir dürtü kontrol bozukluğu (ICD-10) olarak sınıflandırılmıştır. Bir sonraki baskıda, kumar bağımlılığı kriterleri, “kumarı kontrol etmek, azaltmak veya durdurmak için tekrarlanan başarısız girişimlerin” eklenmesi gibi madde bağımlılığına benzerliğini yansıtacak şekilde revize edildi (DSM-IV). DSM-IV'te kumar bağımlılığı, “Başka Yerde Sınıflandırılamayan Dürtü Kontrol Bozuklukları” başlığı altında sınıflandırılmıştır. kumar bağımlılığı üzerine artan bilimsel literatür, madde kullanım bozuklukları ile ortak unsurları ortaya çıkarırken, kumar bağımlılığı, DSM'nin beşinci revizyonunda (DSM-V) “Madde İlişkili ve Bağımlılık Bozuklukları” birlikte taşınmıştır. Ayrıca, DSM-V'de kumar bağımlılığı, “kumar bozukluğu” olarak yeniden adlandırıldı. Bugün, kumar bağımlılığı madde ile ilgili olmayan bozukluk veya davranış bağımlılığıdır. 7.1.1.1. EĞLENCEYE KARŞI PATOLOJİK KUMAR OYNAMA Kumarla fazla ilgili olan birinin patolojik kumar oynama eğiliminde olduğu bilinmektedir. Ama çizgiyi nereye çekmeliyiz? Fong ve diğerleri, (Fong ve ark., 2012) eğlence amaçlı kumarbaz ile patolojik kumarbaz arasındaki farkları özetledi. İki kumarbaz vakası tanımlamışlardır; Kumarbaz 1: Eğlence Kumarbaz • kumarhanede haftada 5 kez ve oyun başına 5 saate kadar poker oynayan 67 yaşında emekli doktor. • Son 20 yılda kumar oynama limitleri artırılmamış. • Kumarhanede asla planlanan süreden fazla kalmamış. • Egzersize ve aileye uygun zaman ayırır. • Emeklilik hesabıyla mali açıdan rahat. • Aile kumar davranışının farkındadır. Kumarbaz 2: Patolojik Kumarbaz • Parası olduğu her an kumar oynayan yirmi yaşındaki üniversite öğrencisi. • Bunun yerine kumar oynamak için dersleri ve ödevleri atlar. • Kumarı finanse etmek için banka dolandırıcılığına girer ve kız arkadaşından hırsızlık yapar. • Son 2 yılda 10 kez kumarı bırakma veya azaltma girişiminde bulundu. • Aile ve arkadaşlardan kumar davranışlarını gizler. • Kumar oynamak için mali yardım ve burslardan gelen parayı kullanır. • Kötü notlar ve mali durum nedeniyle üniversiteden atılmak üzere. İlk kumarbazla karşılaştırıldığında, ikinci kumarbaz kumarını kontrol edemez ve kumar davranışından önemli olumsuz sonuçlar yaşar. 7.2. KUMAR BAĞIMLILIĞI TEŞHİSİ DSM-V'ye göre kumar bozukluğu teşhisi konması için, bir kişinin 12 aylık bir süre içinde 9 tanı kriterinden en az 4'ünü karşılaması gerekir. DSM-V'nin kumar bozukluğu tanı kriterleri için aşağıya bakın: 1. İstenen heyecanı elde etmek için artan miktarlarda parayla kumar oynama ihtiyacı. 2. Kumar oynamayı kesmeye veya bırakmaya çalışırken huzursuz veya sinirlidir. 3. Kumarı kontrol etmek, azaltmak veya durdurmak için tekrar tekrar başarısız çabalar gösterdi. 4. Sık sık kumar oynamakla meşguldür (örneğin, geçmiş kumar deneyimlerini yeniden yaşamak, bir sonraki girişimi engellemek veya planlamak, kumar oynamak için para kazanmanın yollarını düşünmek gibi sürekli düşüncelere sahip olmak). 5. Sıkıntılı hissettiğinde sıklıkla kumar oynar (örneğin, çaresiz, suçlu, endişeli, depresif). 6. Kumarda para kaybettikten sonra, genellikle intikam almak için başka bir güne döner (“kişinin kayıplarını kovalaması”). 7. Kumarla ilişkisinin boyutunu gizlemek için yalanlar. 8. Kumar nedeniyle önemli bir ilişkisini, işini veya eğitim veya kariyer fırsatını tehlikeye attı veya kaybetti. 9. Kumarın neden olduğu umutsuz mali durumları hafifletmek için para sağlamak için başkalarına güvenir. 7.3. KUMAR BAĞIMLILIĞI VE ÇOCUKLUK TRAVMASI Kumar bağımlılığı davranışsal bir bozukluk olarak sınıflandırılır ve madde kullanım bozuklukları ile bazı fenotipik benzerlikleri vardır. Çocukluk çağı sıkıntıları ve yaşam stresörleri, yetişkinlikte madde kullanımı riskinin artmasıyla ilişkilidir. (Felsher ve ark., 2010). Çocuklukta yaşanan belirli travma türleri, kumar bağımlılığı gibi belirli davranışsal bağımlılık türlerinin gelişimi üzerinde değişen derecelerde etkiye sahip olabilir. Kumar bağımlısı katılımcılarda, travma şiddetinden bağımsız olarak, duygusal ihmal ve fiziksel ihmal en sık onaylanan çocukluk çağı travması türü olarak ortaya çıkmıştır (Felsher ve ark. 2010). Çocukluk çağı travması ile problemli kumar oynama arasındaki ilişkinin, stres gibi çeşitli diğer faktörlerden etkilendiği gösterilmiştir (Bergevin ve ark., 2006; Lane ve ark., 2016; Scherrer ve ark., 2007). Sharma ve Sacco'nun yazdığı "Olumsuz Çocukluk Deneyimleri ve Kumar: Ulusal Bir Araştırmanın Sonuçları" başlıklı makale, çocukluk çağı travması ve kumarın yeni bir incelemesidir. Bu çalışmadan elde edilen bulgular, çocukluktaki olumsuz olayların, diğer akıl sağlığı sorunları arasında kumar sorunlarıyla ilişkili olduğunu göstermektedir. Olumsuz çocukluk olayları yaşayan çocuklara ve gençlere yönelik önleme ve tedavi çabaları, daha sonra kumar sorunları geliştirme riskini azaltabilir (Wiechelt ve Straussner, 2015). 7.4. KUMAR BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ Bilişsel-davranışçı terapi şu anda kumar bozukluğu için en etkili tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bu tür bir terapi, bir kişinin oyunu kontrol etme ve galibiyeti tahmin etme yeteneğine bağlı irrasyonel düşüncelerin, bu patolojinin gelişimini ve sürdürülmesini belirleyen ana faktörleri temsil ettiği gerçeğini varsayar (Korn ve Toneotta, 2004). Konuyla ilgili literatür, kumar bağımlılığı için daha fazla bilişsel-davranışçı terapi modeli içermektedir (Roylu N ve Oei TP, 2010; Disney ve ark., 2011; Blaszcznski ve Nower, 2002; Toneatto, 2002); (Apodaca ve Miller, 2003; Hodgins ve ark., 2001; Petry ve ark., 2006); üç gruba ayırdıkları 231 zorlayıcı kumarbaz üzerinde karşılaştırmalı bir çalışma yürüttüler: ilk grup, Anonim Kumarbaz yöntemi kullanılarak tedavi edildi, ikinci grup, bilişsel davranışçı terapi rehberliğinin yardımıyla GA kullanılarak tedavi edildi, üçüncü grup GA gruplarına ve sekiz bireysel BDT seansına katıldı. BDT'den yararlanan katılımcıların %59'unda, BDT kitaplarındaki alıştırmaları tamamlayanların %39.2'sinde ve sadece GA gruplarına katılan katılımcıların %34'ünde iyileşmeler tespit edildi (Ladouceur ve ark. 2002). Kumar bağımlılığı tedavisi için aşağıdaki beş adımı içeren bir terapi modeli önerdiler: • Oyunun genel yönleri açısından bilgilendirme; • Kumar oynamadaki faaliyetlerin nasıl yürütüldüğü ile kumarbazın mantıksız inançlarını değiştirme; • Yeni başa çıkma becerilerinin ve problem çözmenin geliştirilmesi; • Sosyal yetenekler kazanma; • Bazı nüks önleme tekniklerini öğrenme. haftalık sıklıkta sekiz seans süren bir bilişsel-davranışçı terapi grup terapisi protokolü önermektedir. Protokolün aşağıdakileri içeren oturumun ödevi(Petry, 2005): • Genel bilgiler, oyundan kaçınma için ödül sisteminin sunulması ve bu faktörleri belirleme, oynama dürtüsüne katkıda bulunan faktörleri; • Kumar davranışının işlevsel analizi; • Keyifli etkinliklerin artan sıklığı; • Otomatik yönetim planı; • Kumar oynama dürtüsüyle başa çıkma; • Girişkenlik ve oyunu reddetme yeteneği için eğitim; • Mantıksız düşünceleri değiştirme; • Acil durumlar için planlama ve nüksetmeyi önleme. 7.5. KUMAR BAĞIMLILIĞI İÇİN BDT Ana bileşenlerin kumarbaz ortamının patolojik kumar oynamaya daha az iletken olacak şekilde yeniden yapılandırılmasına atıfta bulunduğu bir model önerdi; hastalara öncelikle şans oyunuyla ilgili mantıksız düşüncelerini tanımlamaları, bu düşüncelerle patolojik oyun davranışları arasındaki bağlantıyı anlamaları ve yeni baş etme yöntemleri belirlemeleri öğretilir (Ledgerwood ve Petry, 2005)dört adım içeren bir bilişsel-davranışçı terapi modeli önerdi(Roylu ve Oei, 2010): • Motivasyonel görüşme tekniklerini kullanarak, danışanın karşılaştığı sorunları ve ihtiyaçlarını, eğitimini ve motivasyonel görüşme tekniklerini kullanarak işlevsel olmayan davranışları değiştirmek amacıyla güdülerini değerlendirme; • Kumarbaz kompulsif kumar davranışını stabilize etmek ve tekrarlama durumunda olumsuz etkileri en aza indirmek amacıyla kullanılan bilişsel-davranışçı terapinin temel stratejilerini kumarbazın tanıtması; • Oyun davranışındaki olumlu değişikliklerin sürdürülmesi açısından bazı başa çıkma yöntemlerinin öğrenilmesi; • Elde edilen terapötik kazanımların idame stratejilerinin öğrenilmesi ve nüksün önlenmesi. kumarbazlar için aşağıdaki adımlardan oluşan bir kendi kendine yardım programı tanıttı. (Blaszczynsky, 2010): • Oyunu durdurmak için motivasyonu artırma; • Kumar davranışının izlenmesi; • Gevşeme tekniklerini izleyerek kumar oynama dürtüsünü kontrol etme; • İrrasyonel düşünceleri tespit etme ve onları başka rasyonelliklerle değiştirme; • Nüksün önlenmesi; • Aile desteği almanın yeni yollarını öğrenme. Kumar bağımlılığının tedavisi için motivasyonel görüşme teknikleri, bilişsel-davranışçı terapi ve nüksetmeyi önleme tekniklerini içeren bilişsel-davranışçı terapinin bir alternatifini kullanırken (Wulfert ve ark., 2003) farklı bir model önerdi. Anahtar kavramların aşağıdaki gibi olduğu durumlarda motivasyonu yükseltme: değişimin ürününü gözlemlemek için kumar oyuncusunun motivasyonunu yükseltmek esastır; motivasyon dinamik bir özelliktir; ve motivasyon, danışmanın davranış ve tutumu da dahil olmak üzere dış faktörlerden etkilenir. (Miller ve Rollnick, 2004) Bilişsel-davranışçı terapinin avantajları, iyi yapılandırılmış bir terapi türü olması, sınırlı bir zaman diliminde gerçekleştirilmesi, diğer terapi türlerine göre daha az maliyet gerektirmesi ve uzun süreli sonuçlar vermesidir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda kumar bağımlılığı için bu tip tedavinin başarı oranları %36 (Sylvain ve ark., 1997) ile %42 ( Ladouceur ve ark., 1998) arasında değişmektedir; %72'ye (Tolchard ve ark,. 2000) %77'ye kadar ( Ladouceur ve ark., 2003) ; %49'a (Petry, 2005); ve %74 (Rizeanu, 2014). Kumar oynama bozukluğunun tedavisi her şeyden önce birçok sorunu beraberinde getirir, çünkü patolojik kumar oynama kendi başına bir bozukluk olarak ancak son zamanlarda kabul edilmiştir, yeterli sayıda araştırma yapılmamıştır ve eğitimli profesyonellerin eksikliği vardır. Bu alanda psikolojik ve psikiyatrik hizmetler sunulması önem arz etmektedir. Romanya'da kumar bağımlılığı için bilişsel-davranışçı terapi modelini esas olarak bilişsel yeniden yapılandırma tekniklerine dayalı ve aşağıdaki temel hedeflerle tanıtıldı: • Kumarbazların günlük işleyişine müdahale eden kumar bozukluklarının sonuçlarını azaltma; • Kumar bağımlılığı davranışı geliştirme riskini önlemek veya azaltma; • Bu bozuklukla ilişkili olumsuz duygusallığı yönetme (depresyon, kaygı, stres); • Eğlenme ihtiyacının karşılanması ve deneklerin yaşamları üzerinde yıkıcı bir etki yaratma riski taşımayan yeni ve hoş rekreasyonel ve sosyal faaliyetler geliştirme. Model, değerlendirme ve formüle etme, psiko-eğitim ve ABCDE modeline giriş, bilişsel yeniden yapılandırma, problem çözme eğitimi, atılganlık becerileri eğitimi ve nüksetmeyi önleme gibi çeşitli aşamaları içerir. Klinik değerlendirme aşamasında, kumar davranışını değiştirme motivasyonunu artırarak bireyin terapötik sürece katılımına bakılır ve aşağıdaki hususlar netleştirilir (Rizeanu, 2013): • Bireyin patolojik kumar sorunlarının kaynağı; • Etiyolojik ve idame faktörleri; • Deneklerin psikolojik desteğe ulaşma derecesi ve aldıkları desteğin etkinliği; • Tedaviye kendi inisiyatifleri ile mi yoksa arkadaşlarının isteğiyle mi başvurdukları; • Uzman psikolojik hizmetlerimizden nasıl haberdar oldukları; • Psikolojik desteğe ulaşmamışlarsa bunun nedenleri. Aktif dinleme, yansıtma, sözsüz iletişim (görsel teması sürdürme, açık vücut duruşu, değerlendirme yapmayan yüz ifadesi, ton tutarlılığı vb.) ve sözlü iletişim (örn. söylenenlerin anlamı). Dryden ve Matweychuk, tedaviden kaynaklanan faydaların sürdürülmesinin, bağımlılık yapan davranış nüksü söz konusu olduğu sürece, risk durumları ve gelecekteki ayartmalarla ilgili olarak başa çıkma becerilerinin geliştirilmesini gerektirdiğine inanmaktadır; yazarlar aşağıdaki önerileri sunar (Dryden, 2000). • Başkalarını memnun etme alışkanlığını bırakmak ve kendinizi ilk, diğerlerini ikinci plana atmak gibi birkaç sağlıklı inanç geliştirin; • Birkaç sosyal ilgi alanı yaratın (veya geliştirin): çevrenizdeki insanların hayatta kendi istekleri ve hedefleri olduğunu ve size her zaman koşulsuz destek sağlayamayacaklarını anlayın, ayrıca onları nasıl destekleyebileceğinizi ve yanlarında olabileceğinizi de düşünmelisiniz; • Hayatınızın kontrolünü nasıl ele alacağınızı öğrenin; bağımlılık yapan davranışlarınızın hayatınızı kontrol etmesine izin vermeyin; • Kendiniz için belirlediğiniz hedeflere ulaşabilmeniz için hayal kırıklığına karşı yüksek bir tolerans geliştirin; • Hayatınızdaki sonraki zorluklarla başa çıkabilmek için esnek olun; • Belirsizliği kabul etmeyi öğrenin, çünkü hiçbir şeyin kesinlikle kesin olmadığı bir olasılıklar dünyasında yaşıyoruz; • Zamanınızı değerlendirmenin yeni yollarını bulabilmeniz için yaratıcılığınızı geliştirin; • Mantıklı düşünün, kısa ve uzun vadeli hedefler belirleyin ve eylemlerinizin olası sonuçlarını düşünün; • Kişi olarak kim olduğunuz hakkında küresel değerlendirmeler yapmadan kendinizi koşulsuz olarak kabul etmeyi öğrenin; • Kendiniz için belirlediğiniz hedeflere ulaşma şansınızı artırmak için yalnızca sınırlı riskler alın; • Anında tatmin ve uzun vadeli tatmin arasında bir denge kurarak, uzun vadeli hazcılık felsefesini benimseyin; • Kendi olumsuz duygularınızın sorumluluğunu, onları dış nedenlere bağlamadan üstlenin; • İş, dinlenme, spor ve boş zaman etkinliklerinin sağlıklı bir oranıyla sağlıklı bir yaşam tarzını benimseyin; • Zorluklar karşısında bile iyi bir mizacını korumak için bir mizah anlayışı geliştirin. BÖLÜM 8 8.1. BDT TERAPİSİ ÇOCUKLUK TRAVMASI 8.1.1. TRAVMA ODAKLI BİLİŞSEL DAVRANIŞ TERAPİSİ Travma Odaklı Bilişsel Davranışçı Terapi (Cohen ve ark., 2017), deneyimlemiş veya tanık olabilecekleri herhangi bir travmatik olayla ilgili travma sonrası stres belirtileri gösteren 3 ile 18 yaş arası çocuklar için kanıta dayalı ve manuelleştirilmiş bir tedavidir. Ancak, bir çocuğun BDT'ye katılması için tam TSSB tanısı almış olması gerekli değildir. BDT tipik olarak 12 ile 16 haftalık seanslarda verilir. Travma sonrası stres belirtileri olan çocukların tedavisine ilişkin araştırmaların incelemelerinde (yani, Chadwick Çocuklar ve Aileler Merkezi 2004; Chadwick Çocuklar ve Aileler Merkezi ve Çocuk ve Ergen Hizmetleri Araştırma Merkezi 2018; Saunders ve ark., 2004; Silverman ve ark., 2008) BDT, tüm incelemelerde en yüksek puan verilen (yani kanıta dayalı uygulama) tek tedaviydi. Travma öyküsü ve travma sonrası semptomları olan çocuklarda BDT'nin olumlu sonuçları nedeniyle, farklı finansman kaynaklarıyla çeşitli projeler aracılığıyla ülke genelinde geniş çaplı yaygınlaştırma devam etmektedir (Sigel ve ark., 2013). Üç ila beş yaş arası çocuklar için, BDT, çocuklarda TSSB semptomlarını, depresyonu, kaygıyı ve davranış problemlerini azaltmada etkinlik göstermiştir (Cohen ve Mannarino, 1996; Cohen ve Mannarino, 1997; Deblinger ve ark., 2011; Mannarino ve ark., 2012). Bu yaş aralığı için BDT'nin ebeveynlik becerilerini ve çocuğun ebeveyn desteğini geliştirdiği ve ebeveyn sıkıntısını azalttığı da gösterilmiştir (Deblinger ve ark., 2011; Mannarino ve ark., 2012). BDT'nin terapötik bileşenleri arasında travma hakkında psikoeğitim; Ebeveynlik yetenekleri; gevşeme ve diğer başa çıkma becerilerinin gelişimi; duygu tanımlama; düşünceler, duygular ve davranışlar arasındaki bağlantıları anlamak; çocuğun tanık olduğu veya yaşadığı travmatik olay(lar)ın anlatımı ve ilişkili düşünce, duygu ve davranışları sözlü olarak işlemek; gençlere bu tür hatırlatıcılara maruz kalmayı nasıl yöneteceklerini öğretmek amacıyla travmatik olay(lar)ın hatırlatıcılarına kademeli olarak maruz kalma; ortak bakıcı-çocuk işi; ve güvenlik/önleme becerilerini geliştirmek. Çoğu seans, çocuk ve bakıcı arasında eşit olarak bölünür ve terapist her bir kişiyle tek başına bir seans yürütür. Ancak bazı seanslar, çocuğun, bakıcının ve terapistin tamamının bulunduğu birleşik seanslar şeklinde yürütülür. BDT yapılandırılmıştır ve doğrudan travmatik stresin etkisine odaklanır. Uygulama, akıl sağlığı uzmanları tarafından yaygın olarak kabul edilen bilişsel-davranışçı, maruz bırakma ve ebeveynlik terapilerinin ilkeleriyle tutarlıdır. BÖLÜM 9 9.1. EMDR TERAPİ ÇOCUKLUK TRAVMASI 9.1.1. TEDAVİYE GENEL BAKIŞ EMDR terapisi, organik eksiklikten kaynaklananlar dışında, çok çeşitli patolojilerin temeli olduğu varsayılan olumsuz yaşam deneyimlerini ele alan sekiz aşamalı bir tedavi yaklaşımıdır (Shapiro, 2001). Oturumların sayısı ve çeşitli aşamaların uzunluğu, vakanın karmaşıklığına bağlıdır. Örneğin, tek travmalı TSSB, üç seansta başarılı bir şekilde tedavi edilebilir (Wilson ve ark., 1995, 1997). Bu gibi durumlarda anamnez alma ve hazırlık aşamaları ilk seansta gerçekleşebilir ve değerlendirme ve yeniden işleme aşamaları (duyarsızlaştırma, yerleştirme, vücut taraması) ikinci seansta açılıp üçüncü seansta tamamlanabilir. Kapanış aşaması, bireyi dengeye getirir ve oturumu bitirir, yeniden değerlendirme aşaması ise yeniden işlemenin ardından oturumu başlatır. Karmaşık TSSB'si olanlar için, öykü alma ve hazırlık aşamaları, vakanın kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini ve danışanın işleme başlamak için yeterli etki kararlılığına sahip olmasını sağlamak için daha fazla oturuma yayılabilir. Benzer şekilde, yeniden işleme, çoklu travmaları yeterince tedavi etmek için ek seanslar gerektirecektir. EMDR terapisinin genel amacı, danışanların olumsuz yaşam deneyimlerinin anılarını yeniden işlemelerine yardımcı olarak iyi bir zihinsel sağlığı geri kazandırmaktır, bu da kendiliğinden duygu, biliş, fiziksel duyumlar ve davranışlarda değişimlere neden olur. Tedavi bölümünde gösterildiği gibi, standartlaştırılmış prosedürler, ardışık ikili ikili dikkat uyarımları (görsel, işitsel veya dokunsal) sırasında bilinçte ortaya çıkan içsel olarak oluşturulan çağrışımları teşvik ederek bilgi işleme sistemini eşzamanlı olarak kolaylaştırırken, işlevsiz olarak depolanmış anılara erişmek için kullanılır. Bu stimülasyon, danışandan içsel tepkilerini takip ederken yatay süpürme hareketlerinde bir ışığı veya klinisyenin parmağını ileri geri takip etmesi istenerek uygulanır. Yaklaşık 30 saniye sonra, klinisyen ikili uyarımı durdurur ve müşteriden, işlemin gerçekleştiğinden emin olarak yaşadıklarını kısaca rapor etmesini ister. Maruziyete dayalı terapileri karakterize eden orijinal olay üzerinde sürekli dikkati sürdürmek veya deneyimi yeniden yorumlamaya çalışmak yerine, EMDR danışanı genellikle “ne olursa olsun olmasına izin vermeye” ve bilinçte neyin ortaya çıktığını fark etmeye teşvik edilir. Amaç, beynin doğasında bulunan bilgi işleme sistemini uyarmak ve mümkün olduğunca az klinik müdahaleyle, uygun bağlantıları kendiliğinden yapmasına izin vermektir. Çağrışımlar, genellikle uyarlanabilir bir psikolojik çözüme dönüşen hızlandırılmış bir öğrenme süreci oluşturur. Bu yaklaşımın, hedeflenen bellek ve ilgili mevcut sinir ağları arasındaki gerekli ilişkileri en üst düzeye çıkardığına ve böylece olayın yeni bir pozitif değerlendirmesini, uygun duygusal tepkiyi, fonksiyonel davranışları ve tedavi etkilerinin diğerlerine genelleştirilmesini içeren optimal terapötik sonuçları desteklediğine inanılmaktadır. (Shapiro ve Laliotis, 2015)