4 İMPLANT ÜZERİ SABİT PROTETİK RESTORASYON KONSEPTİ

 Dişsiz çenelerde, diş çekiminden sonra alveolar kretin rezorbsiyonunun zaman içinde ciddi derecede ilerlemesiyle çenelerde atrofi gözlenmektedir. Maksiler ve mandibular atrofi gözlenen total dişsiz hastalar; total protezler, implant üstü hareketli protezler ve implant destekli sabit protezler ile rehabilite edilebilmektedir.  Ancak çalışmalarda, implant destekli protezler kullanan hastaların memnuniyetinin, total protez kullanan hastalardan daha fazla olduğu belirtilmiştir. 4 implant üzeri sabit protetik restorasyon konsepti, yüksek başarı oranına sahip olması; posteriorda açılı implant yerleştirilmesi ile anatomik yapılara zarar verme riskinin azalması, kemik ankrajının artması, kantilever uzunluğunun azalması ve biyomekanik açıdan avantajlı olması; daha az sayıda implant gerektirmesi, kemik grefti gerektirmemesi, bu nedenle daha az maliyetli olması; anında fonksiyon ve estetik sağlaması,sabit veya hareketli daimi protez yapımına izin vermesi gibi avantajlara sahiptir. Ancak, cerrahi operasyon öncesi ayrıntılı planlama ve cerrahi splint yapımı gerektirmesi, hassas cerrahi teknik gerektirmesi, kantilever uzunluğunun limitleri aşmaması gerekliliği gibi dezavantajlara sahiptir. Maksiler ve mandibular posterior bölgede aşırı derecede atrofi gözlenen durumlarda, standart boyutlarda implant uygulanması için (10-12 mm uzunluk, ~ 3,5 mm çap) cerrahi kemik ogmentasyonu prosedürü uygulanması gerekmektedir. Ogmentasyon işlemi, yapılan rekonstrüksiyonun çeşidine bağlı olmaksızın, yüksek morbidite ve komplikasyon riski taşıması, tedavinin maliyeti ve süresinin artmış olması gibi dezavantajlara sahiptir. 4 implant üzeri sabit protetik restorasyon konsepti bu dezavantajları ortadan kaldırmak amacıyla geliştirilmiştir. Bu tedavi konseptinde hasta, total dişsiz çenelere yerleştirilen 4 implantla desteklenen, anında yüklenen,sabit protezlerle rehabilite edilmektedir. Bu tedavi protokolünde, alt ve üst çenelerin anterior bölgesine aksiyel olarak 2 implant, posterior bölgesine ise kantilever uzunluğunu azaltmak amacıyla distale eğimlendirilmiş 2 implant yerleştirilmektedir. Bu tedavi konsepti, rejenerasyon prosedürleri (sinüs lifting, kemik grefti vs.) uygulanmasını kabul etmeyen hastalarda, maksiller ve mandibular posterior bölgede atrofik kemiğin görüldüğü durumlarda uygulanabilmektedir. Tedavi konseptinin uygulanabilmesi için kemik genişliğinin minimum 5mm olması gerekirken; kanin–kanin arası minimum kemik yüksekliğinin maksillada 10 mm, mandibulada 8 mm olması gerekmektedir. Hastanın genel sağlık durumunun iyi olmadığı durumlarda bazı hematolojik hastalıklarda ve koagülasyon problemlerinde, immünolojik rahatsızlıklarda, kontrol altında olmayan diyabet varlığında, baş boyun bölgesine son 12 ayda radyasyon ya da kemoterapi alan hastalarda, bifosfonat kullananlarda, metabolik kemik rahatsızlığı olanlarda, hamilelik ve emzirme dönemlerinde, günde 15 taneden fazla sigara içenlerde, implant yerleştirilmesi düşünülen bölgede akut enfeksiyon varlığında, şiddetli parafonksiyon varlığında, kötü ağız hijyeni ve düşük motivasyonu olan hastalarda ise, 4 implant üzeri sabit protetik restorasyon konseptinin uygulanmasıönerilmemektedir. Cerrahi aşamada, ilk olarak, implantların yerleşiminden önce çekim endikasyonu olan dişler çekilerek, alveol kreti üzerindeki keskin kemik çıkıntıları uzaklaştırılır. Bu tedavi şeklinde, cerrahi operasyon, klasik flep prosedürüyle ya da bilgisayar destekli planlama ile hazırlanan rehberler yardımıyla yapılabilmektedir. Cerrahi operasyon esnasında, maksilla ve mandibulada 1. molar dişten karşıt arktaki diğer 1. molar dişe uzanacak şekilde insizyon yapılmakta olup, bazı araştırmacılar, cerrahi sahaya ulaşmayı kolaylaştırmak ve flepi rahatlatmak için ek olarak vertikal distal insizyon uygulanmasını önermişlerdir. Ancak, son zamanlarda hasta morbiditesini azaltmak amacıyla prefabrike ve kişisel rehber plakların yardımıyla flepsiz cerrahi işlem yapılabilmektedir. Cerrahi aşamada çeşitli rehber plakların kullanımı, implantların doğru açıda ve pozisyonda yerleşimini kolaylaştırmaktadır.  4 implanttan, maksiller posterior bölgedeki distal implantlar, maksiller antruma doğru anterior yönde eğimli pozisyonlandırılırken; mandibular posterior bölgedeki distal implantlar, mental foramene doğru anterior yönde eğimli pozisyonlandırılırlar. İmplantlar çene kemiğine, anatomik lokasyona göre, 30° ile 45° arasında değişen eğimlerde yerleştirilmektedir. Literatürde, 0°, 15° ve 30° eğimle yerleştirilen implantların gerilim stresleri arasında fark bulunmazken, 45° eğimle yerleştirilen implantların etrafındaki gerilim stresleri daha yüksek bulunmuştur. Distal implantlar çene kemiği içerisinde ne kadar posteriora doğru yerleştirilirse, protezdeki kantilever uzunluğu kısalacak ve implant üzerine gelen stres yükleri Çene kemiği içerisine yerleştirilen implantlar, 25- 50 Ncm arası kuvvetle torklanmaktadır. Yerleştirilen implantların etrafındaki mekanik stimülasyon, anında yüklenen implantların etrafındaki kemik mediyatörlerinin salınımını pozitif etkilemektedir. Ancak, yerleştirme torkunun fazla uygulanması durumunda, implant yüzeyinde aşınma oluşmakta ve yüzeyden salınan titanyum debrisleri ve iyonlar nedeniyle yabancı cisim reaksiyonu oluşmaktadır. Literatürde, bu tedavi konseptiyle çene kemiği içerisine yerleştirilen implantların boyu 7 mm ile 18 mm arasında değişebilirken; çapları ise 3,3 mm ile 5 mm arasında değişmektedir. Çene kemiği içerisine yerleştirilen implantların üzerine düz ya da 17°’den 35°’ye kadar değişen açılarda çoklu birim abutmentler yerleştirilerek paralellik sağlanmaya çalışılır ve rijit protezin pasif oturmasına yardımcı olunur. Literatürdeki çalışmalarda, 4 implantın cerrahi operasyonundan sonra, 2- 8 saat içerisinde, 24 saat içerisinde, ve 48 saat içerisinde anında yükleme yapılmıştır. İmplantlar yerleştirildikten sonra elde edilen primer stabilite, osseointegrasyonda kritik rol oynadığından, tam ark restorasyonla implantların splintlenerek anında yükleme yapılması, implantların sağ kalımını olumlu etkilemektedir. İyileşmekte olan kemiğe hafif yükleme yapılması kemiğin iyileşmesini hızlandırmaktadır. Anında yükleme yapılan hastalara, kantilever içermeyen ya da minimum uzunlukta kantilever içeren, akrilik esaslı sabit geçici protezler hazırlanmaktadır. Geçici protezlere, 15 Ncm tork uygulanmalıdır. Geçici protezle rehabilite edilen hasta, 1 hafta, 3 hafta ve 3 ay sonra kontrollereçağırılmalıdır. Protezlerin ölçüsü alınırken, çoklu birim abutmentların üzerine, çoklu birim açık ölçü postları yerleştirilir. Açık ölçü postları birbirine akıcı kıvamdaki otopolimerize rezin ile birlikte diş ipi/ tel vasıtasıyla bağlanarak, ölçü postlarının yer değiştirmeden, doğru şekilde transferedilmesi sağlanır. Protezlerin ölçüsü alınırken, a-tipi silikon materyali kullanılabilmektedir. Literatürdeki çalışmaların büyük bir kısmında, hastalar 4-6 ay boyunca geçici protez kullandıktan sonra daimi protezlerin yapımına başlanmıştır. Daimi protezler; metal destekli porselen veneerler, CAD/CAM ile dizayn edilmiş zirkonya ya da titanyum altyapı üzerine simante edilen bireysel kronlar veya akrilik rezin dişlerin kullanıldığı sabit protez şeklinde dizayn edilebildiği gibi, çıkarılabilir protezler (örn; MK1 ataşmanlı overdenture, mil bar overdenture) şeklinde de dizayn edilebilir.6 Literatürde daimi protezlerdeki vidaların, 10-20 Ncm kuvvetle torklandığı bildirilmiştir. Protezdeki kantilevere oklüzal yüklerin gelmesiyle, yükün uygulandığı bölgeye en yakın implantlarda kayda değer gerilmelere neden olan bir menteşe etkisi gözlenir. Distal kantilever uzunluğunun artmasıyla; protez altyapısında deformasyon, kırılma, protez vidasında gevşeme, kırılma, akrilik rezin dişlerde kırılma meydana gelebilir.6 İmplant destekli sabit protezlerdeki kantilever uzunluğu, implantlar arası anterior-posterior mesafenin 1,5 katından daha fazla olmamalıdır. Kantilever uzunluğunu, mandibulada 10-12 mm’ yi; nispeten düşük kemik dansitesine sahip olan maksillada ise 6-8 mm’ yi geçmemesi önerilir.  4 implant üzeri sabit protetik restorasyon tedavi konseptinde, ise grup fonksiyon oklüzyon sağlanmalıdır. Karşıt çenede tam protez, implant destekli overdenture protez ya da serbest sonlu hareketli bölümlü protez varlığında ise, en distaldeki diş oklüzyondan hafifçe düşürülmeli, gezici hareketlerde bir ya da daha fazla dengeleyici kontaklar sağlanmalıdır. Literatürde, tedavileri tamamlanan hastalara yapılan anketlerin sonucunda, tüm hastaların, fonksiyonel, estetik, fonetik ve psikolojik açıdan tedavi sonucundan memnun kaldığı belirtilmiştir. Yapılan çalışmalarda, bu tedavi konseptinde, yüksek derecede hasta memnuniyeti bildirilmiştir.16, Di ve ark. tedavi ettikleri hastaların %95,6’ sının tedavi sonucunu mükemmel olarak değerlendirdiklerini belirtmişlerdir. 4 implant üzeri sabit protetik restorasyon tedavi konseptinde, araştırmacılar, farklı sürelerde farklı başarı oranlarına ulaşmışlardır. Lopes ve ark. hastaların 5 yıllık takibinde, kümülatif implant sağ kalım oranının % 96,6 olduğunu belirtmişlerdir. Malo ve ark. hastaların 10 yıllık takibinde, mandibulada implant sağ kalım oranının, hasta bazında, %94,8; protez sağ kalım oranının ise %99,2 olduğunu belirtmişlerdir. Malo ve ark.35 farklı marka ve tipte implantlarla rehabilite ettikleri hastaların 5 yıllık takibinde, maksillada implant sağ kalım oranının, hasta bazında, % 93; protez sağ kalım oranının ise %100 farklı açılarda ve farklı kantilever uzunluğuna sahip olduğunu bildirmişlerdir. Hopp ve ark. hastaların  implantların stres analizlerini 3 boyutlu sonlu eleman analiziyle değerlendirdikleri çalışmalarında, 4 mm ve 12 mm kantilever uzunluğu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulmamışlardır. İmplant üstü protezlerde, oklüzyonun uygun bir şekilde dizayn edilmemesi, implant- kemik ara yüzünde stres birikimine, hızlı kemik rezorpsiyonuna, bunun sonucunda implantın kaybına yol açabilmektedir. Bu tedavi konseptinde, geçici protez ile anında yükleme yapıldığında, protez kantilever içermemeli ya da kantileverın uzunluğu minimuma indirilmeli, protezin distalindeki dişler hariç tüm dişlerde bilateral nokta temaslarısağlanmalı, lateral hareketlerde grup fonksiyon, protrusiv hareketlerde kanin-kanin arası tüm anterior dişlere dağıtılmış rehberlik sağlanmalıdır. 4 implant üzerine daimi protez yapıldığında, dizayn edilen oklüzyon karşıt çenede doğal dişlerin olmasına, sabityadahareketliprotezolmasınabağlıolarakdeğişiklik gösterebilmektedir. Dişlerde eş zamanlı, bilateral nokta temasları sağlanmalı, lateral hareketlerde ise karşıt çenede doğal dişlerin mevcudiyetinde kanin rehberliği, karşıt çenede posteriorda sabit protezlermevcudiyetinde yıllık takibinde, implant bazında sağ kalım oranının %96, protez bazında ise %98.8 olduğunu belirtmişlerdir. Niedermaier ve ark. 7 yıllık hasta takiplerinde, implant bazında sağ kalım oranlarının maksillada %96; mandibulada ise %98.2 olduğunu bildirmişlerdir. Tallarico ve ark. 7 yıllık retrospektif çalışmalarında, implant düzeyinde %98.2, protez düzeyinde %82.1 başarı oranlarına ulaşmışlardır. Ayna ve ark. tedavi ettikleri hastaların 7 yıllık takibinde, mandibulada, hem implant hem de protez bazında %100 sağ kalım oranı bildirmişlerdir. 4 implant üzeri sabit protetik restorasyon tedavi konseptinde en sık görülen biyolojik komplikasyon, implantların en az birinin kaybıdır.  Literatürde, uygulanan 11743 implantın, 134 tanesi ilk yıl içerisinde, 9 tanesi iki yıl içerisinde, 31 tanesi üç ile on yıl içerisinde kayıp edilmiştir. Literatürdeki çalışmaların üç tanesinde ise, implant kaybı görülmemiş, %100 kümülatif başarı oranı sağlanmıştır. Bu tedavi şeklinde, en sık görülen komplikasyonlardan biri de, periimplantitistir. Literatürde, pek çok vakada, 2 yıldan sonra periimplantitis oluşumu gözlenmiştir. Bazı vakalarda ise, mukozitis oluşumu gözlenmiştir. Bazı araştırmacılar, protetik komponentlerin kırılması veya gevşemesini, mekanik komplikasyonlar olarak değerlendirmiştir. Literatürde, en sık görülen protetik komplikasyon, akrilik protezlerde kopmaların, kırıkların oluşmasıdır. Ayrıca, alt ve üst çenenin implantüstü tam ark sabit protezlerle rehabilite edildiği durumlarda, proprioseptif duyunun azalmasından dolayı, protez parçalarında kırık olma ihtimalinin arttığı belirtilmiştir. Protez parçalarında kırık oluşması durumunda, protezler tamir edilir, okluzal uyumlama yapılır ve hastaya gece plağı yapılması önerilir. Protez vidalarında gevşeme görüldüğünde, vidalar yeniden torklanarak, oklüzyon kontrol edilir ve hastaya çok fazla çiğneme kuvveti uygulanması gerektirecek yiyeceklerin tüketilmesinden kaçınması önerilerek, protezlere aşırı çiğneme yüklerinin gelmesi önlenmiş olur.

SONUÇ

  Sonuç olarak, yüksek hasta memnuniyeti ve azalmış maliyet gibi avantajlara sahip olan ve anında yükleme yapılabilen 4 implant üzeri sabit protetik restorasyon konsepti, dişsiz hastaların rehabilitasyonunda iyi bir alternatif oluşturmaktadır. Ancak bu konseptin uzun dönem başarı takibi için klinik araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.