Akciğer Kanseri

Kanser Tanımı

Hepsinde bire biriyle ortak bir yönleri olan büyük bir grup çok çeşitli hastalıklar için kullanılır: Bir organ veya dokuya ait hücrelerin kontrolsüz parçalanması. Bunun neticesinde de tümör (tumor) oluşmaktadır. Habis huylu yani kötü cins tümörler,organizmanın normal büyüme kontrolünün dışına çıkarlar. Azmış’ hücreler, frenlenmeyecek tarzda çoğalırlar. Onlar etraftaki dokulara nüfuz edip onların içinde büyür ve onu yok ederler, kan yollarına ve lenf damarlarına girebilirler, kan akımıyla ve lenf akımıyla diğer vücut organlarına ulaşabilirler. Dayanıklı tümörlerin hücreleri, diğer organlara yerleşebilir ve yeniden çoğalabilirler –bu suretle dayanıklı tümörlere benzeyen kardeş tümörler (metastazlar) oluşur. Akciğer kanseri, dayanıklı tümör tanımlanan kanser türlerinden biridir. Kan kanseri türlerinin hücreleri kanla birlikte bütün vücuda yayılır. Bunların bazı türlerinde de düğümler ve yumrular oluşur ve bunlar dayanıklı gerçek tümörlere çok benzerler.

 

Akciğer kanseri şekilleri

Mikroskop altında tümör dokusu incelendiğinde esasen dört bronşiyal karsinom (akciğer kanseri) tipi olduğu tespit edilir. En fazla rastlanan cinsi, epitelyum (salgı) hücrelerinden kaynaklanan plaka epiteli karsinomları ve beze cinsi hücrelerden kaynaklanan adeno karsinomları olup toplam olarak yüzde 70 ile 75sıklıkta görülmektedir. Tümörlerin takriben yüzde 20 si küçük hücreli karsinom (akciğer kanseri) türündendir. Bunların yanı sıra yüzde 10 oranında büyük hücreli karsinom (akciğer kanseri) ve diğer nadir akciğer kanserleri de görülmektedir. Ama tedavi planlaması için sadece küçük hücreli olmayanlar ile küçük hücreli akciğer kanseri (bronşiyal karsinom) grupları arasında bir ayırım yapılır. Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri grubunda, adeno karsinomlar, plaka epiteli karsinomları ve büyük hücreli karsinomlar toplanırlar. Ama bu alanda,özellikle gittikçe iyileşen moleküler biyoloji metodları yardımıyla, gelecekte akciğer kanserinin alt türlerinin de karakterize edilip ayrı ayrı ele alınabileceği beklenmektedir. Buna dayanarak tümörün biyolojisine ve büyüme regülasyonuna göre ayarlanmış tedavi imkanlarına ulaşılacağı ümidi mevcuttur.

Akciğerde iyi huylu tümörler de oluşabilirler, örneğin lifli bağ dokusundan,kıkırdak dokusundan veya yanlış oluşmuş dokulardan. Ama bunlar pek enderdir ve yüzde 10’un altındadır. İyi huylu tümörlerin bir belirtisi, genellikle yavaş büyümeleri ve sağlıklı dokuyu bulundukları yerde basıya uğratmaları, ama onları öldürüp yok etmemeleridir.

  Nedenleri ve Risk Faktörleri

Büyük ihtimalle akciğer kanserinin oluşmasına bir çok neden beraberce etki etmektedir. Ama kişisel hastalanma riskini arttıran bazı faktörler iyi bilinmektedir.

Sigarayı çok içen bir insan bu alışkanlığından vazgeçerse, sigarayı bıraktıktan sonra hastalanma riski 10 sene içerisinde içmeyene oranla 15 kattan 5 katına inmektedir. Sigara içmeyi bıraktıktan 15 sene sonra bu risk sigara içmeyene oranla sadece iki katına inmektedir. Bu risk kadınlarda daha da süratli azalmaktadır.

Çevresel Faktörler : Çeşitli kimyasal maddelere temas etmek ve solumak, özellikle sigara içmeyle doğru orantılı olarak akciğer kanseri riskinin artması anlamına gelebilir. Asbest, arsenik, krom, nikel, radon ve aromatik hidrokarbon bu maddelerden bazıları olup çalışanların bunlardan korunma önlemlerinde önemli bir rol oynamaktadır. Dışarıda ki havanın çok yüksek derecede zararlı maddeler içermesi, akciğer kanseri riskini takriben %50 gibi bir oranda biraz arttırabilir.  Bu hususta önemli faktörler arasında Dizel yakıtlı motorların oluşturduğu kurum ve diğer ince tozlar sayılabilir. Beslenme Beslen me önemlidir, özellikle yeterli derecede meyve yemek, bariz olarak akciğer kanserinden korumaktadır. Ama meyve yerine vitamin tabletleri veya diğer gıda tamamlayıcı maddeleri almak, bu koruyucu etkinin yerine geçmemektedir. Özellikle sigara tiryakileri bu tip maddelerde bilhassa dikkatli olmalıdır: Aslında bazı vitaminlerin koruyucu etkisini göstermek amacıyla yapılan araştırmalarda sigara tiryakilerinde vitamin tabletleri alınması halinde bir risk artışı bile tespit edilmiştir.

Genetik: Akciğer kanserinin oluşmasında anlaşılan irsiyet faktörü de bir rol oynamaktadır.Bunun ne kadar önemli olduğu ve hangi sıklıkta gerçekten akciğer kanseri gelişmesine etki ettiği, henüz büyük ölçüde açıklığa kavuşmamıştır. Bu hususta insanı muhtemelen bazı zararlı maddelere karşı daha hassas hale getiren ve hastalık riskini arttıran bazı gen değişiklikleri tespit edilmiştir. Burada da özellikle sigara içenler söz konusudur.  

Risk Grupları: Akciğer kanserini diğer kanserlerden ayıran en büyük özellik önlene bilir olmasıdır. Akciğer kanserinin takriben yüzde 90’ında hastalıklar bilinen sebeplerle bağlantılıdır. Bunların takriben yüzde 85’i sigara içmekle bağlantılıdır. Mesleki hayatta insan davranışını ona göre ayarlayıp ön tedbirler alarak akciğer kanserine karşı en önlem alabilir. Erken tanıda tarama testinin olmaması, korunma önlemlerini ön plana çıkarmaktadır.
 

Tanı Yöntemleri

• Bronkoskopi

Akciğer kanseri şüphesi halinde en önemli tanısal yöntemlerden biri bronkoskopidir. Bronkoskopinin anlamı, adına bronkoskop denilen nefes borusundan bronşlara ve dallarına sokulabilen ve o yörelerin görüntülenip incelenmesini sağlayan optik bir aletin kullanımı demektir. Bunlarla birkaç milimetre çapındaki bronşiyal dalların içine girmek bile mümkündür. Hastalara sakinleştirici bir ilaç verilir ve burun, boğaz, gırtlak ve büyük bronşların sümüksel zarları bir sprey kullanarak bölgesel uyuşturulur. Bronkoskop aleti ağızdan sokulur. Bazı özel hallerde,örneğin bir tümör bronşları daraltıyorsa, rijit bronkoskop kullanılır. Bu takdir de muayene her zaman tam narkoz uygulanarak yapılır. Bronkoskop içinden geçen bir pens yardımıyla biyopsi yapılır. Bunun anlamı bronş duvarlarının şüpheli yerlerinden doku örneklerinin alınmasıdır. Asıl akciğer dokusundan doku örneği alınması, bronş duvarından sokulan bir iğne aracılığıyla gerçekleştirilir. Alınan şüpheli doku örnekleri patolojik incelemeye tabi tutulur. Eğer  kanser ise tiplendirmesi yani tümör cinsinin kesin karakteristiği tespit edilir. Adına ‘bronşiyal lavaj’ denilen bronşların yıkanması metodu veya bronş duvarından sürterek kazınarak alınan numuneler, mikroskopik incelenme amacıyla dokudan sökülmüş tek tek hücrelerin elde edilmelerini sağlar. Bu tür incelemeye sitolojik inceleme denir ve bu yöntemle dokuda mevcut kansere özgü değişiklikler tespit edilebilir. Hastaların yüzde 70’inden çoğunda alınan doku ve hücre örneklerine dayanarak bir teşhise ulaşmak mümkündür. Örneğin akciğerin dış kesimlerinde yer alan şüpheli bir bölgeye bronkoskop ile ulaşmak mümkün değilse, ince bir iğne ile göğüs duvarına dışarıdan oraya girilerek bir biyopsi yapılır.  BT kontrolü altında uzun ve ince bir iğne şüpheli bölgeye sokulur ve biraz doku emilir. Bu metod son zamanlarda sıkça uygulanmaktadır. Usulüne uygun uzmanca uygulama yapıldığı takdirde hiç komplikasyon olmamaktadır.

• Hastalığın yaygınlığını tanımlanması

Bronşiyal karsinom olduğu şüphesi tasdik edildiyse ve tümörün cinsi histolojik veya sitolojik olarak belirlendiyse, hastalığın metastazı  (oluştuğu yerden diğer bölgelere yayılıp yayılmadığının) araştırılır. Bu amaçla akciğer kanserinin metastazlarının özellikle yerleştiği bölge ve organlar muayene edilir. Bunlar özellikle karaciğer, böbrek üstü bezleri, kemik, mediastinum bölgesindeki lenf düğümleri, ve beyindir. BT (bilgisayarlı tomografi), Kemik Sintigrafisi ve Ultrason yapılabilir. Bu metod çoğu hallerde hastalığın tespiti amacıyla uygulandığı gibi, bir akciğer kanserinin tam dağılımının tespiti için de daima kullanılır. Bu muayene, tüm göğüs bölgesini ve üst karın bölgesini kapsar ve karaciğer, böbrek üstü bezleri ve lenf düğümlerinin muayenesini sağlar.  Cihazın bilgisayarı her alanın kesit resimlerini hesaplar. Tümörler henüz 5 milimetreden küçük olsalar bile tespit edilebilirler. Bazı hallerde ek olarak ultrason muayenesi de gerekli olabilir. MR özel durumlarda kullanılması gerekmektedir (mediastinum invazyonu, büyük damar tutulumu, posterior sulcus tümörleri ve göğüs duvarı yayılımlarında). 

• Mediastinoskopi

Akciğer kanserinin hücreleri çoğu hallerde lenf damarları üzerinden diğer bölgelere taşınır. Sıkça hallerde bu hücrelerin mediastinum bölgesindeki lenf düğümlerinde toplandığı; görülür. Özellikle bilgisayar tomografisinde lenf düğümlerinin büyüdüğü görülüyorsa (kıssa aksı 1 cm'den büyükse) ve hangi terapinin uygulanacağı ve bir operasyon yapılıp yapılmaması gerektiği özellikle bu lenf düğümlerinin durumuna bağlı ise, mediastinum bölgesinin görüntülenmesi (Mediastinoskopi) uygundur. Bunun için narkoz altında göğüs kemiğinin hemen üstünde doku kesilir ve adına mediastinoskop denilen bir sonda akciğer kanatlarının arasındaki alana sokulur. Bu yöntemle o bölgede tümör olup olmadığı hakkında bir kanaate varılır. Sitemizde ayrı bir bölümde irdelenmiştir. PET diye kısaltılan Positron Emisyon Tomografisi dokulardaki metabolizma hareketi hakkında bilgi edinilmesini sağlamaktadır. Özellikle mediastinum tabir edilen, kalp ve akciğer  arasında bulunan alanın lenf düğümlerinin görüntülenmesinde PET ile, BT’ye göre başarılı olmaktadır. PET muayenesi olumsuz netice verirse, çok büyük ihtimalle lenf bezlerinde tutulum olmamıştır.  PET pozitif ise doku tanısına gereksinim vardır. PET ve CT metodlarının olumlu yönlerini birleştiren ve bir kombinasyon halinde tek bir işlem çerçevesinde uygulayan PET-CT cihazı daha başarılı sonuçlar vermektedir, özelikle anatomik lokasyon açısından önemlidir. Bu yöntem şu sıralarda az sayıda tedavi merkezinde uygulanmaktadır. Bu yöntemin rutin diyagnostik kullanımı alanına girmiştir.

Evreleme

• Metastazların aranması

Özellikle küçük hücreli akciğer kanseri halinde veya bölgesel ilerlemiş küçük hücreli olmayan akciğer kanserinin planlanan operasyonundan önce, kontrast madde yardımıyla beyinin bir bilgisayar tomografisinin çekilmesi veya kemik sintigrafi çekilmesi uygun olabilir. Özellikle beyin metastazı semptomları olan hastalarda CT (bilgisayar tomografisi) bir bulgu vermemişse, MR değerlidir. Kemik metastazı şüphesi halinde bir kemik sintigrafisi uygulanır. Fosfata bağlı olarak bir çözelti ile kan damarlarına verilen teknesyum (bir metalik elementtir) hastalanan kemiklerde toplanır. Bu elementin toplandığı yerler vücudun üzerinde özel bir kamera yardımıyla görüntülenebilir, çünkü kullanılan teknesyum kısa bir süre için ışınlar saçar. Ama kemik sintigramı iyi huylu değişimler de dahil artış gösteren kemik metabolizmasını gösterdiğinden, daha güvenilir bir teşhis için bir röntgen muayenesi veya MRT muayenesinin yapılması gereklidir. PET kemik metastazlarında çok değerlidir. Evreleme PET ile yapılacaksa diğer tetkiklerin yapılması gereksizdir.
Genel sağlık durumunun kontrolü Bir operasyon yapmadan evvel hastanın genel sağlık durumunun cerrahi bir işlem yapılmasına uygun olup olmadığı ve hangi ölçüde akciğer dokusunun kesilip alınacağı veya radyoterapi uygulanacağı bir karara bağlanmalıdır. Bu amaçla yapılacak muayeneler arasında, solunum fonksiyonunun özenle araştırılması ve bir elektrokardiyogram (EKG) yapılması da bulunmaktadır. Akciğer fonksiyon testlerinde aktif nefes vermede bir saniyelik hacim ve toplam kapasite en önemli veridir.

Hastalık Evresi: Yukarıda tanımlanan muayeneler tümör TNM sistemine göre tümörün yayılımını, büyüklüğünü ve lokal (bölgesel) yayılımını (T), lenf düğümüne nüksetmesini (N,Nodül) ve metastazları (M) dikkate alınır. Harflerin arkasındaki rakamlar büyüklük ve dağılımı (T1-4), hastalanan boğum adedi ve pozisyonu (N0-3) ve olan veya olmayan uzak metastazlar (M0 veya M1) hakkında bilgi verir. Örneğin T1 N0M0, lenfe yayılmamış ve metastaz oluşturmamış küçük bir tümör anlamındadır.  Bu hastalığın evresi, tedavi şeklini belirler. TNM safhasının kesin belirlenmesi ancak tümörün ameliyatla alınmasından sonra mümkündür. Bu takdirde patolog raporunda TNM safhaları ile ilgili olarak küçük bir “p” harfi bulunur ve patolojik olarak kanıtlanmıştır anlamına gelir, örneğin pT1pN0pM0. Tedavinin planlaması Kanserin tipi, hastalığın evresi ve hastanın genel sağlık skoru, tedaviyi belirler. Ayrıca akciğer kanserinin küçük hücreli olup olmadığı da  çok önemlidir. Küçük hücreli olmayan kanserde, şayet mümkünse cerrahi yapmak gerekir, küçük hücreli akciğer kanserinde Evre I a ‘ da cerrahi yapılır. Işınlarla yani radyoterapi ile ve hücre büyümesini frenleyen maddelerle ilaçla tedavi diğer bir adıyla kemoterapi uygulayarak tedavi yapmak mümkündür. Bunlar duruma göre ya tek başlarına veya operasyon yöntemine ek olarak uygulanır. Küçük hücreli kanserde kemoterapiye öncelik tanınır. Hastanın genel sağlık durumu iyi değilse, özellikle kalp ve akciğerin verimi zayıflamışsa, bazı terapi şekilleri ancak kısıtlı uygulanabilir veya hiç uygulanamaz, aksi takdirde akciğer kanserine tutulan hasta için çok yorucu olacaklardır. Hastaların fizyolojik yaşı bu konuda aslında önemli bir rol oynamamaktadır. Kronolojik yaş cerrahi için kontrendikasyon oluşturmaz, yani ameliyatta engel değildir. Akciğer kanseri tedavisi deneyimli klinik ve hekimlerce yapılmalıdır.

Tedavi
Evreleme çalışmalarında lokal kanser tanımlanmışsa, hastanın genel durumu ve bu arada özellikle kalp ve akciğer fonksiyonu cerrahi bir müdahaleye uygunsa, küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde daima önce operasyon seçeneği ön plandadır. Buna karşılık küçük hücreli akciğer kanserinde operasyon seçeneği çok erken evre dışında, ön planda değildir.
 
Operasyonun hedefi tümörün etrafındaki sağlıklı akciğer dokusunu da birlikte alarak tümörü tamamiyle (komplet rezeksiyonudur) çıkarılmasıdır. Operasyon çerçevesinde hastalanan akciğer lopları, hiler ve mediastinum bölgesindeki lenf düğümleri de kazınır (lenf bezi diseksiyonu) ve tümör açısından sonradan incelenir. Komplet olabilmesi için tümörden en uzaktaki lenf bezinde sınır alanlarında tümör bulunmaması gerekir.  En sık yapılan operasyon şekli,hastalanan akciğer lopunun kesilip alınmasıdır (Lobektomi).

Tümör iki lop arasındaki sınırı aşmışsa, her iki lop kesilir alınır (Bilobektomi). Büyük ve akciğer girişi yakınındaki ana bronş bölgesindeki (santral, merkezi) tümörlerde akciğerlerden birinin alınmasına gidilebilir (Pnömonektomi).  Ancak operasyon riski daha yüksek olduğundan ve pnömonektomi ameliyatına bağlı etkilerden dolayı bu cerrahi işlem sadece titizlikle düşünülüp planlanmış durumlarda uygulanmalıdır.

Organ koruyucu operasyon (Sleeve Rezeksiyonlar): Günümüzde akciğer cerrahları mümkün olduğu akciğer dokusunun çoğunu muhafaza etmeye yönelik operasyonlar uygulamaktadır. Akciğerin merkezi bir yerindeki tümörün arkasında sağlıklı akciğer dokusu mevcutsa ve bu dokunun beslenmesi operasyon neticesinde kesilecekse, kesilen bronşların uçları ve muhtemelen büyük kan damarları da biri birine tekrar bitiştirilebilir ve dikilebilir (bronkoplastik operasyon ve anjiyoplastik operasyon). Bu suretle arta kalan akciğer parçaları tekrar hava ve kanla beslenir ve fonksiyonları muhafaza edilebilir. Akciğere komşu organlar ve dokulara tümör sıçramışsa, bunlar da operasyonla alınır. Lenf bezine yayılım olmaması durumunda göğüs duvarı, aort, diafragma ve Kaval ven rezeksiyonları ve konstrüksiyonları yapıla bilir. Sitemizde Genişletilmiş Akciğer Ameliyatları başlığı altında ayrılı şekilde incelenmiştir. Durumun gerçekte nasıl olduğu ve hangi genişlikte operasyon yapılması gerektiği, ancak cerrahi işlem esnasında görülebilir. Arta kalan akciğerin düzelebilme kabiliyeti Ameliyat öncesi pek az zarar görmüş bir akciğer, akciğer dokularının çıkarılması; fonksiyonel yüzey kaybına bağlı nefes yüzeyi azalmasını, belirli bir dereceye kadar kompanse edilebilir, hücre sayısı artmasa da akciğerin genişleme özelliğinden dolayı yüzey artımı ile bunu sağlar.Geriye kalan akciğer dokusu kaybolan kısmı kompanse edebilmek için genişler ve bu suretle operasyondan sonra genellikle ağır bir nefes darlığı oluşmaz.