SAÇ DÖKÜLMESİNDE KELLİK MODELLERİNE GÖRE KOMBİNE TEDAVİLER
Mezoterapi, medikal ve kozmetik tedavi amacıyla çeşitli bileşenlerin mikroenjeksiyon yoluyla derinin dermis tabakasına uygulandığıminimal invaziv bir tekniktir. İlk defa 1952 yılında Fransız doktor Michel Pistor tarafından tanımlanmıştır. Günümüzde, minimal invaziv ve kısmen ağrısız bir yöntem olması nedeniyle kozmetik dermatolojide selülit tedavisi, vücut şekillendirme, kırışıklıkların azaltılması, pigmentasyon tedavisi ve saç dökülmesi gibi çeşitli endikasyonlarda sıklıkla tercih edilmektedir.
Alopesi olarak bilinen saç dökülmesi, cinsiyet ve yaştan bağımsız olarak insanlık tarihi boyunca büyük bir problem olmuştur. Saç dökülmesi bir deri hastalığının belirtisi veya başka bir hastalığın tamamlayıcı bir belirtisi olabilir. Saç dökülmesi çok belirgindir ve sağlık ile hastalık arasında bulanık bir çizgi oluşur.
Literatürde alopesinin (saç dökülmesi) farklı sınıflandırma biçimleri bildirilmektedir, bunların çoğu androjenik ve androjenik olmayan tiplere dayanmaktadır. Testosteron aktivitesi, saç dökülmesinin en bilinen ve iyi çalışılmış etiyopatolojisidir. Testosteron hormonu, görünüşte genetik yatkınlıktan bağımsız olarak önemli bir rol oynar. Androjenik alopesi (AGA), belirli bir düzende saç incelmesine neden olan androjen aracılı bozukluktur. Saç folikülü hücrelerinde testosteron, 5-alfa redüktaz enzimi tarafından katalize edilip biyolojik olarak daha aktif metabolit dihidrotestosterona (DHT) dönüşür. Bu hormon kıl folikülündeki androjenik reseptörlere bağlanır ve bu özel bağ, saçın anajen fazını azaltan hücresel süreçleri tetikler. Bu nedenle saç telojen faza daha erken geçer ve dökülür. Yavaş yavaş, birbirini takip eden döngüler boyunca, büyük, kalın, pigmentli terminal kıllar daha ince, daha kısa, belirsiz kıllara ve son olarak da kısa, incecik, pigmentsiz vellus kıllarına (yani döngünün retrograd fazı) dönüşür ve kıl folikülü küçük bir hale gelir. Saç köklerindeki androjenik reseptörlerin yoğunluğu, genetik olarak belirlenen bir şekilde bölgeye göre değişir. Bununla birlikte, AGA'nın altında yatan patogenetik mekanizmalar tam olarak anlaşılamamıştır.
AGA'da yaş faktörleri de önemli bir rol oynamaktadır. İlk tezahür genellikle üçüncü on yılda ortaya çıkar. AGA prevalansı yaşla birlikte artar, 40-55 yaşlarında %31'den 65-69 yaşlarında %53'e çıkar.
Kadın tipi saç dökülmesi (FPHL) saç dökülmesi, androjen disfonksiyonu ile de bağlantılı olabilen skarsız bir alopesi şeklidir. Testosteron hormonu, görünüşte genetikten bağımsız olarak önemli bir rol oynar. Yatkınlık kadınlarda daha az sıklıkta görülür, ancak etiyoloji prensipte erkeklerle aynıdır. Kadın tipi saç dökülmesi (FPHL) gerçek istatistiği, sorunun gerçek durumunu yansıtmaz, çünkü aynı anda tespit edilen diğer hastalıklarla karşılaştırıldığında “saç dökülmesi” veya “saç seyrelmesi” şikayetleri hastalar için bir öncelik değildir.
Yaygın, hızlı başlangıçlı, skar bırakmayan alopesi, patterned alopeside yaygın değildir. Bu noktada demir eksikliği, tiroid hastalığı veya polikistik over sendromu, ilaca maruziyet, diğer endokrin bozukluklar veya otoimmün etiyoloji gibi bir bozukluğun varlığına dair şüphe uyandırmalıdır; FPHL'nin gebelik ve analık ile ilişkisi artık yaygın olarak bilinmektedir.
Menopoz sonrası yetişkin kadınlarda yaygın olarak görülen FPHL, ön saç çizgisinin korunmasıyla (Ludwig ölçeği) kafa derisinin tepesindeki saç yoğunluğunda ilerleyici bir azalma ile karakterizedir. Geçici durgunluk, kadınlarda erkeklere kıyasla daha az derecede meydana gelir.
FPHL paterni bireyler arasında farklılık gösterir. Çoğunda orta frontal incelme görülürken, diğerlerinde temporal ve/veya verteks tutulumu vardır (erkek tipi). Erkek paternine (MPHL) kıyasla FPHL'de nadir olmakla birlikte, temporal incelme mevcut olabilir ve bu ilk bulgu olabilir.
MPHL'de genellikle saç çizgisinin simetrik fronto-parietal retraksiyonu meydana gelir. Tepenin orta kısmındaki saç seyrekleşir ve incedir. Alopesi ilerler ve er ya da geç vertekste kel bir nokta ile sonuçlanır. Kalan saç, kulakların üzerinde ve ense kısmında taç benzeri bir desende dağıtılır. Ancak aynı zamanda giderek incelir ve ipeksi hale gelir ve daha yavaş büyür.
Saç Dökülmesi Tedavisinde Yaygın Kullanılan Bileşenler
Standart bir formülasyon olmamakla beraber içerikler genellikle endikasyonlara bağlı olarak değişir. Bir mezosolüsyon sıklıkla bir ana bileşen ve tamamlayıcı bileşenlerden oluşur ve suda çözünür, izotonik ve non-alerjenik olmalıdır.10 Kullanılan bileşenler sıklıkla doğal bitki özleri, enzimler, homeopatik ajanlar, farmasötikler, vitaminler ve amino asitlerdir.
1) Finasterid
5α-redüktaz tip II izoenziminin selektif inhibitö- rüdür. Dihidrotestosteron (DHT), AGA (androgenetik alopesi) patofizyolojisinde önemli bir fenomen olan saç minyatürleşmesini destekle- yen hormondur. Finasterid, DHT seviyelerini ve dolayı- sıyla etkilerini azaltır. Oral formunun AGA’da etkili olduğu gösterilmiştir.
2) Minoksidil
AGA’da ABD’deki Federal ilaç idaresi (FDA) tarafından onaylanan ilk moleküldür. Vazodilatör etkisi ile ve vasküler endotelyal büyüme faktörünü (VEGF) upregüle ederek saç büyümesini teşvik eder. Antiapoptotik etkisi ile saç döngüsünün anajen fazını uzatır, saç şaftının kalınlaşmasını ve saç yoğunluğunu arttırır.
3) Dutasterid
Ikinci nesil bir 5α-redüktaz enzim inhibitörüdür. Hem tip I hem tip II izoenzimi inhibe eder ve tip II’yi inhibe etmede finasteridden yaklaşık üç kat daha güçlüdür.
4) Spironolakton
Adrenal androjen üretimini azaltır ve hedef dokulardaki (PhA) androjen reseptörleri üzerinde rekabetçi blokaj uygular.
5) Spironolakton Asetat
Zayıf progesteron aktivitesi ile antiandrojen ve antigonadotropik özelliklere sahip sentetik bir steroid türevidir.
6) Prostaglandin Analogları
Anagen fazın indüksiyonu artırarak dermal papillayı hedefleyerek saç foliküllerinde telojen fazın süresini kısaltır.
7) Ketokonazol
Anti-inflamatuar etkileri olan imidazol antifungal ajan, antiandrojen etkileri, testis ve adrenal androjenlerin steroid biyosentezini inhibe eder.
8) Östrojenler
İnsan kafa derisinde telojen fazın süresini azaltır ve anagen fazın süresini arttırır.
9) Dekspantenol (provitamin B5), Biotin (B7 vitamini), Tiamin (B1 vitamini), Riboflavin (B2 vitamini), Nikotik asit (B3 vitamini) ve Pridoksin (B6 vitamini) vitaminleri
10) Oligoelementler
11) Organik Silisyum
MEZOTERAPİ ve MİKROİĞNELEME YÖNTEMİ
Saç dökülmesi (androjenik ve androjenik olmayan) için yeni potansiyel tedavilerden biri, kafa derisi bölgesine enjeksiyonlar için CE sınıf III tıbbi cihazları veya mikroiğneleme cihazları kullanarak uygulamaktır. Yeni terapötik yaklaşım için ana tıbbi öneri, güvenli uygulanması, uzun süreli tedavi sırasında yan etkileri en aza indirmesi ve etkili olmasıdır.
Mezoterapide kullanılan ürünler AB Yönetmeliğine uygun olarak yapılan farklı kellik modelleri ve semptomatik saç dökülmesi tedavisi için yeni bir fırsat oluşturmaktadır. Ürünler implante edilebilir, alerjik olmayan, teratojenik olmayan, sitotoksik olmayan, kanserojen olmayan olarak test edilmiştir.
Mezoterapi uygulaması çeşitli yöntemlerle uygulanabilir. Papül oluşturma, napaj tekniği, epidermal teknik, karma teknik ve mikroiğneli mezoterapi tekniği bu yöntemler arasındadır.
Mezoterapi ve Mikroiğneleme Yönteminin Etkinliği
Mezoterapide kullanılan bazı bileşenlerin oral veya intravenöz kullanımı ile ilgili farmakolojik etkileri bilinse de deriye enjekte edildiği zaman ortaya çıkan farmakodina- mik ve farmakokinetik etkileri hakkında bilinen çok az bilgi ve yapılan çalışma vardır. Ancak kadın ve erkek tipi saç dökülmelerinde yapılan mevcut çalışmalar ışığında intradermal uygulamalar ve mikroiğneleme yöntemlerinin 6 aydan uzun süre kombine kullanımı sonucunda minyatürleşmeyi tersine çevirerek anajen fazın genişlemesini ve telojen fazın kısalmasını destekleyen kıl folikülünün aktivasyonunu indüklediğini göstermektedir.
En iyi etkinlik, kadın tipinde semptomatik saç dökülmesi durumunda gözlendi; hamilelikten ve emzirme döneminden sonra veya stres dönemi sonrasında. Androjenik alopesi ile ilgili olan erkek tipinde sonuçlar tatmin edici olmakla beraber daha fazla araştırma gerektirmektedir. Androjenik tip alopesisi olan hastalarda daha uzun süre tedavi gerekmekte olup en az 12 hafta süreyle haftada 2 uygulama yapılması gerekmektedir.
Etkinliği, güvenliği ve kullanım kolaylığı ile intradermal uygulama ile mikroiğneleme kombine tedavisi saç dökülmesinde yaygınlaşan alternatif bir tedavi halini almıştır. Bununla birlikte, yapılan çalışmaların çoğunun vaka serilerinin küçük ölçekli çalışmalar olduğu unutulmamalıdır. Bu kombine tedavi yönteminin etkinliği ve güvenliği hakkında daha fazla kanıta dayalı veri sağlamak ve standart bir tedavi pro- tokolü oluşturmak için daha büyük kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. Amin Sp, phelps Rg, goldberg Dj. Mesotherapy for facial skin rejuvenation: a clinical, his- tologic, and electron microscopic evaluation. Dermatol Surg. 2006;32(12):1467-72.
2. Vedamurthy m. mesotherapy. ındian j Der- matol venereol leprol. 2007;73(1):60-2.
3. Pistor m. What is mesotherapy?. Chir Dent Fr. 1976;46(288):59-60.
4. Banka N, Bunagan MJ, Shapiro J. Pattern hair loss in men: diagnosis and medical treatment. Dermatol Clin. 2013 Jan;31(1):129-40.
5. Sivagnanam g. mesotherapy - the french con- nection. j pharmacol pharmacother. 2010;1(1):4-8.
6. Sarkar R, garg vK, mysore v. position paper on mesotherapy. ındian j Dermatol venereol leprol. 2011;77(2):232-7.
7. Clark Rv, Hermann Dj, Cunningham gR, Wil- son TH, morrill BB, Hobbs S. marked sup- pression of dihydrotestosterone in men with benign prostatic hyperplasia by dutasteride, a dual 5alpha-reductase inhibitor. j Clin En- docrinol metab. 2004;89(5):2179-84.
8. Heise R, Skazik C, marquardt Y, Czaja K, Se- bastian K, Kurschat p, et al. Dexpanthenol modulates gene expression in skin wound healing in vivo. Skin pharmacol physiol. 2012;25(5):241-8.
9. BirchMP, MessengerJF, MessengerAG. Hairdensity, hairdiam-eterandtheprevalenceoffemalepatternhair loss. Br J Dermatol. 2001;144(2):297–304.
10. Birch MP, Lalla SC, Messenger AG. Female pattern hair loss. Clin Exp Dermatol. 2002;27(5):383–388.
11. Blume-Peytavi U, Lonnfors S, Hillmann K, et al. A randomized doubleblind placebo-controlled pilot study to assess the efficacy of a 24-week topical treatment by latanoprost 0.1% on hair growth and pigmentation in healthy volunteers with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol. 2012 May;66(5):794-800.
12. Boyapati A, Sinclair R. Combination therapy with finasteride and low-dose dutasteride in the treatment of androgenetic alopecia. Australas J Dermatol. 2013;54(1):49–51.
13. BuddD, HimmelbergerD, RhodesT, etal. TheeffectsofhairlossinEuropeanmen: asurveyinfourcountries. Eur J Dermatol. 2000 Mar;10(2):122-7.
14. Cash TF, Price VH, Savin RC. Psychological effects of androgenetic alopecia on women: comparisons with balding men and with female control subjects. J Am Acad Dermatol. 1993;29(4):568–575.
15. Camacho FM, García-Hernández M. Psychological features of androgenetic alopecia. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002;16(5): 476–480.
16. CohenJL.Enhancingthegrowthofnaturaleyelashes:themechanismofbimatoprost-inducedeyelashgrowth. Dermatol Surg. 2010;36(9):1361–1371.
17. Conrad F, Paus R. Estrogens and the hair follicle. J Dtsch Dermatol Ges. 2004;2(6):412–423.
18.Conrad F, Ohnemus U, Bodo E, et al. Substantial sex-dependent differences in the response of human scalp hair follicles to estrogen stimulation in vitro advocate gender-tailored management of female versus male pattern balding. J Investig Dermatol Symp Proc. 2005;10(3):243–246.
19. Dill-Muller D, Zaun H. Topical treatment of androgenetic alopecia with spironolactone. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1997 Sep;9(Suppl 1):31.
20. Eun HC, Kwon OS, Yeon JH, et al. Efficacy, safety, and tolerability of dutasteride 0.5 mg once daily in male patients with male pattern hair loss: a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study. J Am Acad Dermatol. 2010;63(2):252–258.
21. Finner AM. Nutrition and hair: deficiencies and supplements. Dermatol Clin. 2013;31(1):167–172
22. Friedman ES, Friedman PM, Cohen DE, et al. Allergic contact dermatitis to topical minoxidil solution: etiology and treatment. J Am Acad Dermatol. 2002 Feb;46(2):309-12.
23. Gassmueller J, Hoffmann R, Webster A. Topical fulvestrant solution has no effect on male and postmenopausal female androgenetic alopecia: results from two randomized, proof-of-concept studies. Br J Dermatol. 2008;158(1):109–115)
24. Gormley GJ. Finasteride: a clinical review. Biomed Pharmacother. 1995;49(7–8):319–324.
25. Hoedemaker C. Treatment of female pattern hair loss with a combination of spironolactone and minoxidil. Australas J Dermatol. 2007;48(1):43–45
26. Inui S, Itami S. Reversal of androgenetic alopecia by topical ketoconzole: relevance of anti-androgenic activity. J Dermatol Sci. 2007 Jan;45(1):66-8.
27. Johnstone MA, Albert DM. Prostaglandin-induced hair growth. Surv Ophthalmol. 2002;47 Suppl 1:S185–S202. 22. Law SK. Bimatoprost in the treatment of eyelash hypotrichosis. Clin Ophthalmol. 2010;4:349-58.
28. Ludwig E. Classification of the types of androgenetic alopecia (common baldness) occurring in the female sex. Br J Dermatol. 1977;97(3): 247–254.
29. Messenger AG, Rundegren J. Minoxidil: mechanisms of action on hair growth. Br J Dermatol. 2004;150(2):186–194.
30. Messenger AG, Sinclair R. Follicular miniaturization in female pattern hair loss: clinicopathological correlations. Br J Dermatol. 2006;155(5): 926–930. 26. Mirmirani P. Hormonal changes in menopause: do they contribute to a ‘midlife hair crisis’ in women? Br J Dermatol. 2011;165 Suppl 3:7–11.
31. Norwood OT. Incidence of female androgenetic alopecia (female pattern alopecia). Dermatol Surg. 2001;27(1):53–54.
32. Olsen EA, Hordinsky M, Roberts JL, Whiting DA; Dermatologic Consortium for Women’s Health. Female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol. 2002;47(5):795.
33. Olsen EA, Messenger AG, Shapiro J, et al. Evaluation and treatment of male and female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol. 2005 Feb;52(2):301-11
34. Pierard-Franchimont C, De Doncker P, Cauwenbergh G, et al. Ketoconazole shampoo: effect of long-term use in androgenic alopecia. Dermatology. 1998;196(4):474-7.
35. Price VH. Treatment of hair loss. N Engl J Med. 1999;341(13): 964–973
36. Randall VA. Androgens and hair growth. Dermatol Ther. 2008;21(5): 314–328
37. Rathnayake D, Sinclair R. Innovative use of spironolactone as an anti-androgen in the treatment of female pattern hair loss. Dermatol Clin. 2010;28(3):611–618.
38. Rajput RJ. Controversy: is there a role for adjuvants in the man-agement of male pattern hair loss? J Cutan Aesthet Surg. 2010;3(2): 82–86.)
39. Rogers NE, Avram MR. Medical treatments for male and female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol. 2008;59(4):547–566.
40. Sawaya ME, Price VH. Different levels of 5alpha-reductase type I and II, aromatase, and androgen receptor in hair follicles of women and men with androgenetic alopecia. J Invest Dermatol. 1997;109(3): 296–300.
41. Sinclair RD, Dawber RP. Androgenetic alopecia in men and women. Clin Dermatol. 2001;19(2):167–178.
42. Sinclair R, Wewerinke M, Jolley D. Treatment of female pattern hair loss with oral antiandrogens. Br J Dermatol. 2005;152(3):466–473.
43. Scheinfeld N. A review of hormonal therapy for female pattern (androgenic) alopecia. Dermatol Online J. 2008;14(3):1.
44. Shamsaldeen OS, Mubki TA, Shapiro J. Topical agents for hair growth promotion: what is out there? Skin Therapy Lett. 2013 Jun;18(4):5-7.
45. Unger WP, Unger RH. Hair transplanting: an important but often forgotten treatment for female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol. 2003;49(5):853– 860
46. Whiting DA, Waldstreicher J, Sanchez M, Kaufman KD. Measuring reversal of hair miniaturization in androgenetic alopecia by follicular counts in horizontal sections of serial scalp biopsies: results of finasteride 1 mg treatment of men and postmenopausal women. J Investig Dermatol Symp Proc. 1999;4(3):282–284.
47. Yip L, Rufaut N, Sinclair R. Role of genetics and sex steroid hormones in male androgenetic alopecia and female pattern hair loss: an update of what we now know. Australas J Dermatol. 2011;52(2):81–88.
48. Yip L, Zaloumis S, Irwin D, et al. Gene-wide association study between the aromatase gene (CYP19A1) and female pattern hair loss. Br J Dermatol. 2009;161(2):289–294.