Tanrı pankreası arkaya koydu çünkü cerrahların onunla uğraşmasını istemedi”. “God put the pancreas in the back because he did not want surgeons messing with it.” Theodor Billroth; 1829- 1894 Pankreas Kanseri Nedir? Pankreas kanseri, midenizin alt kısmının arkasında yer alan karnınızdaki bir organ olan pankreasın kendisinden başlar. Pankreasınızın iki önemli görevi vardır: Sindirime yardımcı olan enzimler salgılar ve kan şekerinizi yönetmenize yardımcı olan hormonlar üretir. Pankreasta kanserli hücreden ve kanserli olmayan hücrelerden oluşan tümörler dahil olmak üzere çeşitli kitleler meydana gelebilir. Pankreasta görülen tüm kitleler kanser olma zorunda değildir.  Pankreasta oluşan en yaygın kanser türü, sindirim enzimlerini pankreastan dışarı taşıyan kanalları kaplayan hücrelerden başlar (pankreatik duktal adenokarsinom). Pankreas kanseri, en iyi tedavi edilebilir olduğu evre erken evredir ancak erken evrelerinde nadiren tespit edilir. Bunun nedeni, diğer organlara yayılana kadar genellikle semptomlara neden olmamasıdır. Pankreas kanseri tedavi seçenekleri kanserin yaygınlığına ve pankreasta bulunduğu yere göre seçilir. Seçenekler cerrahi, kemoterapi, radyasyon tedavisi veya bunların bir kombinasyonunu içerebilir. Belirtileri nelerdir? Pankreas kanserinin belirti ve semptomları genellikle hastalık ilerleyene kadar ortaya çıkmaz. Şunları içerebilirler: Sırtınıza yayılan karın ağrısı İştahsızlık veya istenmeyen kilo kaybı Cildinizin ve göz akınızın sararması Açık renkli dışkı Koyu renkli idrar Kaşınan cilt Yeni diyabet teşhisi veya kontrolü daha zor hale gelen mevcut diyabet Tükenmişlik Ne Zaman Doktora Başvurmalı? Sizi endişelendiren açıklanamayan semptomlar yaşarsanız doktorunuza başvurun. Ancak unutmayın, yukarıda belirtilen semptomlar pankreas kanserine özgü değildir. Neden Pankreas Kanseri Olurum? Pankreas kanserine neyin neden olduğu net değil. Sigara içmek ve belirli kalıtsal gen mutasyonlarına sahip olmak kesinleşmiş risk faktörleridir. Pankreasım Nerede? Ne İşe Yarar? Pankreasınız midenizin alt kısmının arkasında sırta yakın konumdadır. Yaklaşık 15 cm uzunluğundadır ve kaburga bitiminizin yaklaşık 3 parmak altındadır. İki temel fonksiyonu vardır: Birincisi kan şekerinizi düzenlemek, ikincisi yediğimiz gıdaları sindirmek. Pankreas Kanseri Nasıl Oluşur? Birçok kanser türü gibi pankreas kanseri de pankreasınızdaki hücrelerin DNA'larında değişiklikler (mutasyonlar) geliştirdiğinde ortaya çıkar. Bir hücrenin DNA'sı, bir hücreye ne yapması gerektiğini söyleyen talimatları içerir. Bu mutasyonlar, hücrelere kontrolsüz bir şekilde büyümelerini ve normal hücreler öldükten sonra yaşamaya devam etmelerini söyler. Bu biriken hücreler bir tümör oluşturabilir. Pankreas kanseri hücreleri tedavi edilmediğinde yakındaki organlara ve kan damarlarına ve vücudun uzak bölgelerine yayılabilir. Yayılım pankreas kanseri için kolay bir durumdur, çünkü hem hormon hem sindirim görevi olduğu için çok iyi kanlanır ve yayılımı lenf bezlerinin yanışına kan ile de yapar. Çoğu pankreas kanseri, pankreas kanallarını kaplayan hücrelerde başlar. Bu kanser türü pankreas adenokarsinomu veya pankreas ekzokrin kanseri olarak adlandırılır. Daha az sıklıkla, kanser hormon üreten hücrelerde veya pankreasın nöroendokrin hücrelerinde oluşabilir. Bu kanser türleri pankreas nöroendokrin tümörleri, adacık hücre tümörleri veya pankreas endokrin kanseri olarak adlandırılır. Risk Faktörleri Nelerdir? Pankreas kanseri riskinizi artırabilecek faktörler şunlardır: Sigara içmek Şeker hastalığı (sebep mi sonuç mu tartışılmaktadır?) Pankreasın kronik iltihabı (Kronik Pankreatit) BRCA2 gen mutasyonu, Lynch sendromu ve ailesel atipik mole-malign melanom (FAMMM) sendromu dahil olmak üzere kanser riskini artırabilecek genetik sendromların aile öyküsü Ailede pankreas kanseri öyküsü Obezite Yaşlılık, çoğu insan 65 yaşından sonra teşhis edildiğinden Önemli Not: Büyük hasta gruplarını içeren bir çalışma, sigara içme, uzun süredir devam eden diyabet ve kötü beslenme birlikteliğinin, pankreas kanseri riskini, bu faktörlerden herhangi birinin riskinin ötesinde artırdığını göstermiştir. Komplikasyonları Nelerdir? (Yani başıma ne işler açar?) Kilo kaybı: Kanser vücudun enerjisini tükettiği için kilo kaybı olabilir. Kanser tedavilerinin neden olduğu bulantı ve kusma veya midenize baskı yapan bir tümör yemek yemeyi zorlaştırabilir ve kilo kaybına neden olabilir. Pankreasınız yeterince sindirim enzimi üretmediği için vücudunuz gıdalardan besinleri işlemede zorluk çekebilir. Sarılık: Karaciğerin safra kanalını tıkayan pankreas kanseri sarılığa neden olabilir. Pankreas baş seviyesindeki kanserler safra kanalının da tıkanmasına neden olacaktır. Şekilde gösterilmektedir. Belirtiler arasında sarı cilt ve sarı gözler, koyu renkli idrar ve açık renkli dışkı bulunur (Eskiler bilir, pencere camlarının çerçeve ile birleşen kenarına hava geçirmesini engellemek için camcı macunu sürerlerdi, bu nedenle camcı macunu rengi dışkı diye ifade edilir.) Doktorunuz safra kanalını açık tutmak için içine plastik veya metal bir tüp (stent) yerleştirilmesini önerebilir. Bu, endoskopik retrograd kolanjiyo-pankreatografi (ERCP) adı verilen bir prosedür yardımıyla yapılır. ERCP sırasında boğazınızdan, midenizden ve ince bağırsağınızın üst kısmına bir endoskop geçirilir. Daha sonra endoskoptan geçirilen küçük bir içi boş tüp (kateter) yoluyla pankreas ve safra kanallarına bir boya enjekte edilir. Son olarak kanalların görüntüleri alınır. Erken dönem ameliyat olacaksanız ERCP yerine perkütan transhepatik pankreatikografi eşliğinde katater takılabilir (PTK Katateri). Bu iki yöntem sizin önceden kemoterapi alıp almayacağınıza, ameliyat olup olmayacağınıza veya ne zaman olacağınıza bağlı değişiklik gösterebilir. Bunu cerrahınız seçecektir. Eğer ameliyat olamayacak kadar ilerlemiş bir kitle ise ve her iki yöntemden yarar göremiyorsanız cerrahınız sadece safrayı ve ince bağırsağı birleştiren bir ameliyat (hepatikojejunostomi) önerebilir. Ağrı: Büyüyen bir tümör, karnınızdaki sinirlere baskı yaparak şiddetli olabilen özellikle sırta yayılan ağrıya neden olabilir. Ağrı kesici ilaçlar daha rahat hissetmenize yardımcı olabilir. Radyasyon ve kemoterapi gibi tedaviler, tümör büyümesini yavaşlatmaya yardımcı olabilir ve bir miktar ağrı kesici sağlayabilir. Ancak sırta yayılan ağrı biz klinisyenler için pek sevimli olamayan bir semptomdur. Şiddetli vakalarda, doktorunuz karnınızdaki ağrıyı kontrol eden sinirlere alkol enjekte etmek için bir prosedür önerebilir (çölyak pleksus bloğu). Bu prosedür sinirlerin beyninize ağrı sinyalleri göndermesini engeller. Bağırsak tıkanıklığı. İnce bağırsağın (duodenum) ilk kısmında büyüyen veya bu kısma baskı yapan pankreas kanseri, sindirilmiş gıdaların midenizden bağırsaklarınıza akışını engelleyebilir. Doktorunuz açık tutmak için ince bağırsağınıza bir tüp (stent) yerleştirilmesini önerebilir, kanser ameliyatı olamayacak kadar ilerlemiş de olsa kitleniz mide ile bağırsağınızın birleştirilmesi ameliyatı (gastrojejunostomi) önerebilir.   Nasıl Kendimi Korurum? Sigara içiyorsanız sigara içmeyi bırakın (https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/alo171) Kilo verin ve sağlıklı kilonuzu koruyun  Sağlıklı bir diyet seçin. Renkli meyve ve sebzeler ve tam tahıllarla dolu bir diyet kanser riskinizi azaltmanıza yardımcı olabilir.  Ailenizde pankreas kanseri öyküsü varsa, bir genetik danışmanla görüşmeyi düşünün. Ailenizin sağlık geçmişini sizinle birlikte gözden geçirebilir ve pankreas kanseri veya diğer kanser riskinizi anlamak için genetik testten fayda sağlayıp sağlayamayacağınızı belirleyebilir.   Tanı İçin Gerekenler? (Doktorum benden ne tetkik ister?) Bigisayarlı Tomografi (BT, CT) ve/veya Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR, EMAR), Pozitron Emisyon Tomografisi (PET): İç organlarınızın resimlerini oluşturan görüntüleme testleridir. Bu testler, pankreas dahil iç organlarınızı görselleştirmesine yardımcı olur. Bu resimlemeler sayesinde doktorunuz sizin ameliyat olup olamayacağınızı, ameliyat olacak durumda iseniz önce onkoloji tedavisi mi, sonra onkoloji tedavisi mi gerekip gerekmediğini size bildirecektir. Tümörün yayılımı varsa bu konuda fikri olacak, ameliyat koşullarını değerlendirecektir. Bu görüntülemelerde kontrast madde kullanılmaktadır ve kullanımı damarlarla olan ilişkileri belirlemede önemlidir. Endoskopik Ultrason (EUS): Doktorunuz eğer yukarıda tariflediğim görüntülemelerde net suna varamadıysa ya da net emin olmak istiyorsa sizden EUS yaptırmanızı isteyecektir. Ek bilgi sağlar, deneyimli ellerde tanı koydurur. İşlem sırasında biyopsi alınma mecburiyeti yoktur. Hatta net kitle görüntüsü varsa biyopsi yapılması önerilmez. Biyopsi: Hastalarımın bazılarında karşılaştığım soruya da cevap vermek isterim; biyopsi tanısı olmadan ameliyata mı alacaksınız? Eğer kitle olduğundan şüphe yoksa, kronik pankreatit endişesi yoksa EVET. Çünkü pankreasta bulunan sert kitlelerin yüzde 10’u ameliyat olmasanız da olurdu kitlesidir, yüzde 90’ı iyi ki ameliyat oldunuz kitlesidir. Tekrar belirtmek istiyorum, şart değildir. Diğer bir örnek ise, kitle görüntüsü varken biyopsi temiz gelse tamam bir şeyiniz yok diyebileceğimiz bir organ değildir pankreas. Kan Tahlilleri: Doktorunuz, pankreas kanseri hücreleri tarafından dökülen spesifik proteinler (tümör belirteçleri) için kanınızı test edebilir. Pankreas kanserinde kullanılan bir tümör marker testi CA19-9 olarak adlandırılır. Kanserin tedaviye nasıl yanıt verdiğini anlamada yardımcı olabilir. Ancak test her zaman güvenilir değildir çünkü pankreas kanseri olan bazı kişilerde CA19-9 seviyeleri yükselmez, bu da testi daha az yararlı hale getirir. Kan tetkikleri sıklıkla kitlenin safra yoluna basısını görüp karaciğere bir etkisi olup olmadığını, enfeksiyona sebep olup olmadığını ve ameliyat hazırlıkları için gerekli bir durumdur, şarttır. Evrenin Belirlenmesi: Doktorunuz ameliyat öncesi sizin ameliyat olup olamayacağınızı (yani tümörünüzün ileri olup olmadığını), ameliyat olacak durumda iseniz öncesinde tümör küçültme için ameliyat öncesi kemoterapi alıp alamayacağınıza göre sizi bir evreleme sistemine sokar ve size sonucu söyler.  Unutmayın, bu karar bireysel verilmemelidir, multidisipliner (farklı uzmanlıkların bir arada bulunduğu) toplantılarda karar verilmelidir. Tedavi Pankreas kanseri tedavisi, kanserin evresine ve konumuna, ayrıca genel sağlık ve kişisel tercihlerinize bağlıdır. Çoğu insan için pankreas kanseri tedavisinin ilk amacı, mümkün olduğunda kanseri ortadan kaldırmaktır. Bu bir seçenek olmadığında, yaşam kalitenizi iyileştirmeye ve kanserin büyümesini veya daha fazla zarar vermesini sınırlamaya odaklanabilirsiniz. Tedavi cerrahi, radyasyon, kemoterapi veya bunların bir kombinasyonunu içerebilir. Pankreas kanseri ilerlediğinde ve bu tedavilerin bir fayda sağlama olasılığı düşük olduğunda, doktorunuz sizi mümkün olduğunca uzun süre rahat ettirmek için semptomların giderilmesine (palyatif bakım) odaklanacaktır. Pankreas kanseri olan kişilerde yapılan ameliyatlar nelerdir? Pankreası iki bölümde değerlendirmek gerekir. Boyun kısmına göre gövde-kuyruk ve baş. Eğer kitleniz pankreas başında ise, Whipple Prosedürü (pankreatikoduodenektomi) adı verilen bir ameliyat olacaksınızdır. Whipple prosedürü, pankreasın başını, ince bağırsağın ilk kısmını (duodenum-on iki parmak bağırsağı), safra kesesini, safra kanalının bir kısmını, midenizin bir bölümünü (eklenebilir, eklenmeye bilir) ve yakındaki lenf düğümlerini çıkartmaya dayanan zorlu bir ameliyattır. Bu çıkartma işlemi sonrasında boşta kalan kanalları bir bağırsak uzantısı alınarak midenin alt kısmını, safra kanalını ve pankreasın kanalını çok ince ipliklerle dikiyoruz ve birleştiriyoruz. Pankreas gövdesi ve kuyruğundaki tümörler için yapılan cerrahiye distal pankreatektomi denir. Cerrahınızın dalağınızı da alması gerekebilir. Dalak alınacaksa, önceden biliniyorsa aşı olmanız gerekmektedir. Ameliyat sırasında alındıysa ameliyat sonrası 15. gün civarında aşı olmanız gerekmektedir. Bazı kişilerde pankreasın tamamının alınması gerekebilir. Buna total pankreatektomi denir. Pankreas olmadan nispeten normal bir şekilde yaşayabilirsiniz, ancak ömür boyu insülin ve enzim ilaçlarına ihtiyacınız vardır. Yakındaki kan damarlarını etkileyen tümörler için cerrahi. İlerlemiş pankreas kanseri olan kişilerde, tümörleri yakındaki kan damarlarını tutmuşsa, Whipple prosedürü veya diğer pankreas ameliyatları için uygun sayılmaz. Son derece uzmanlaşmış ve deneyimli cerrahlar, etkilenen kan damarlarının çıkarılmasını ve yeniden yapılandırılmasını içeren pankreas cerrahisi ameliyatları yapabilir ve buna da hazırlıklıdır. Ameliyat oldum, ne yapacağım, başıma neler gelebilir? Ameliyatın her iki türüde, yani hem gövde-kuyruk hem de baş kısmı nedeni ile yapılan ameliyatlarda zor ameliyatlardır. Hem cerrah için hem de hasta için. Pankreas yapısı ve bulunduğu yer itibari ile zorlu bir organdır. Eskilerden bir cerrah ki kendisi dünyaya birçok teknik kazandırmıştır (Theodor Billroth; 1829- 1894) der ki: “Tanrı pankreası arkaya koydu çünkü cerrahların onunla uğraşmasını istemedi”. Yeri zor, cerrahisi zor bir organ olduğu açıktır. Bu nedenle deneyimli ellerde yapılması gerekmektedir. Cerrahınız size ayrıntılı olarak ameliyat planından bahsederken, ameliyat sonrasında başınıza gelebileceklerden bahsetmesi gerekmektedir. Bunlardan biri kanamadır. Ameliyat sırasında da olabilir, sonrasında da olabilir. Çünkü birçok damarı bağlayıp kesip yaptığınız bir ameliyattır ve bu damarlar da hatırı sayılır büyüklükte ve çok kan geçen damarlardır. Kana olmayıp, safranın veya pankreas sıvısının dikişler arasında sızıp karın içerisine akması ve buna bağlı enfeksiyon, ya da kapatılmış damarların açılmasına bağlı ikincil kanamalar olabilir. Geniş cerrahi yapıldığında bazen ishal ya da mide de boşalma güçlüğü olabilir. Hastalarıma söylediğim en önemli konulardan birisi şudur: Sizinle bir yola çıkıyoruz, siz ben ve yakınlarınız birlikte atlatacağız bu durumu. Başımıza bir şeyler gelebilir ve dik durmak zorundayız.  Sonunda bu ameliyata bağlı ölüm olabilir. Bu bir gerçektir ve bu olmaması için elimizden geleni yapacağız. Unutmayın; bilimsel çalışmalarla ispatlanmıştır: Pankreas kanseri cerrahisinin, bu ameliyatların çoğunu yapan merkezlerde oldukça deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında daha az komplikasyona neden olma eğiliminde olduğunu göstermektedir. Cerrahınızın ve hastanenizin pankreas kanseri cerrahisiyle ilgili deneyimlerini sormaktan çekinmeyin. Herhangi bir şüpheniz varsa, ikinci bir görüş alın. Sadece zaman kaybetmeyin. Kemoterapi ve/veya Radyoterapi Kanser hücrelerini öldürmeye yardımcı olmak için ilaçlar kullanır. Bu ilaçlar damar içine enjekte edilebilir veya ağızdan alınabilir. Bir kemoterapi ilacı veya bunların bir kombinasyonunu alabilirsiniz. Kemoterapi ayrıca radyasyon tedavisi (kemoradyasyon) ile birleştirilebilir. Kemoradyasyon tipik olarak pankreasın ötesine diğer organlara yayılmamış kanseri tedavi etmek için kullanılır. Özel tıp merkezlerinde bu kombinasyon, tümörü küçültmek için ameliyattan önce kullanılabilir. Bazen pankreatik kanserin tekrarlama riskini azaltmak için ameliyattan sonra kullanılır. İlerlemiş pankreas kanseri ve vücudun diğer bölgelerine yayılmış kanseri olan kişilerde, kanser büyümesini kontrol etmek, semptomları hafifletmek ve hayatta kalma süresini uzatmak için kemoterapi kullanılabilir. Bu konu ile ilgili ayrıntılı bilgi onkoloji tedavisi kararı çıktığında Onkoloji Uzmanı tarafından verilecektir. Alternatif yaklaşımlardan yardım alabilir miyim? Bazı bütünleştirici ve alternatif tıp yaklaşımları, kanser veya kanser tedavileriniz nedeniyle yaşadığınız belirti ve semptomlara yardımcı olabilir. Depresyonla başa çıkmanıza yardımcı olacak tedaviler: Kanserli kişiler sıklıkla sıkıntı yaşarlar ve bu gayet normaldir. Bazı araştırmalar, pankreas kanseri olan kişilerde sıkıntının diğer kanser türlerine sahip kişilerde olduğundan daha yaygın olduğunu öne sürüyor. Eğer sıkıntılıysanız, uyumakta zorluk çekebilir ve kendinizi sürekli olarak kanserinizi düşünürken bulabilirsiniz. Kızgın veya üzgün hissedebilirsiniz. Duygularınızı doktorunuzla tartışın. Uzmanlar, duygularınızı sıralamanıza ve başa çıkma stratejileri geliştirmenize yardımcı olabilir. Bazı durumlarda ilaçlar yardımcı olabilir. Bütünleştirici tıp ve alternatif terapiler de sıkıntıyla başa çıkmanıza yardımcı olabilir. Psikiyatrist görüşmeleri önerilir, ancak alternatif tedavilere de inanç fazladır ve memnuniyetle yönlenebilirsiniz. Örnekler şunları içerir: Akupunktur Sanat Terapisi (bir sanat dalı ile ilgilenmek, müzik, resim vb.) Egzersiz yapmak Masaj terapisi Meditasyon Müzik dinleme terapisi Gevşeme egzersizleri Maneviyat (Maneviyat Psikolojisi) Bu tedavi seçenekleriyle ilgileniyorsanız mutlaka doktorunuzla konuşun. Başa çıkma ve destek almalı mıyım? Hayatınızı tehdit eden bir hastalığınız olduğunu öğrenmek yıkıcı olabilir. Mutlaka kanseriniz hakkında bilmeniz gerekenleri öğrenin. Bazı hasta yakınları beni hastanın kanser olduğunu söylemememiz yönünde uyarmaya çalışıyor, söylerseniz yıkılı diyorlar. Ancak unutmayın, hasta yakınınız ise hem olacağı zorlu ameliyattan hem de ameliyat sonrası tedavilerden haberdar olmak zorundadır. Ameliyata bağı veya sonrasında başına gelecekler hakkında bilgi edinmek, bu süreci kolay atlatmasına neden olacaktır. Bakımınızla ilgili kararlar almanıza yardımcı olmak için kanseriniz hakkında yeterince bilgi edinin. Doktorunuza kanserinizin ayrıntılarını ve tedavi seçeneklerinizi sorun. Daha fazla bilgi için güvenilir kaynaklar hakkında bilgi isteyin. Bir destek sistemi kurun. Arkadaşlarınızdan ve ailenizden sizin için bir destek ağı oluşturmalarını isteyin. Teşhisinizden sonra kendilerini çaresiz ve belirsiz hissedebilirler. Basit görevlerde size yardımcı olmak onları rahatlatabilir. Ve belirli görevler için endişelenmenize gerek kalmadığı için rahatlayabilirsiniz. Yemek hazırlamak veya randevulara gitmek gibi yardım istediğiniz şeyleri düşünün. Konuşacak birini bulun. Arkadaşlarınız ve aileniz en iyi müttefikleriniz olsa dahi, bazı durumlarda teşhisinizin şokuyla baş etmekte zorlanırlar. Bu durumlarda bir danışmanla, tıbbi sosyal hizmet uzmanıyla veya pastoral veya dini danışmanla konuşmak yardımcı olabilir. Doktorunuzdan bir sevk isteyin. Diğer kanserden kurtulanlarla bağlantı kurun. Diğer kanserden kurtulanlarla konuşurken rahatlık bulabilirsiniz. Doktorunuza mutlaka sormanı gereken sorular? Zaten size ayrıntılı bilgi verilecektir ancak size ilgili olmak zorundasınız. İnsansınız… Pankreas kanseri miyim? Kanserimin evresi nedir? Ek testlere ihtiyacım olacak mı? Kanserim tedavi edilebilir mi? Tedavi seçeneklerim nelerdir? Herhangi bir tedavi daha uzun yaşamama yardımcı olabilir mi? Her tedavinin potansiyel riskleri nelerdir? Benim için en iyi olduğunu düşündüğün bir tedavi var mı? Benim durumumda olan bir arkadaşınıza veya bir aile üyesine ne gibi tavsiyelerde bulunursunuz? Pankreas kanseri tanı ve tedavisi ile ilgili deneyiminiz nedir? Siz ne kadar bu ameliyatı yaptınız? Bu belirti ve semptomları yaşıyorum. Daha rahat hissetmeme yardımcı olmak için ne yapılabilir? Pankreas kanseri için hangi klinik araştırmalar mevcuttur? Herhangi biri için uygun muyum? Sonuç: Pankreas kanseri olduğunuzu öğrendiğinizde illa ölmek zorunda değilsiniz, doğru tedavi ile deneyimli ellerde iyi bir cerrahi sonrası uzun bir hayat sizi bekleyebilir. Uygun cerrah, uygun cerrahi size ameliyat sonrası dönemde ne kadar bir yaşam süresi beklentisi olacağını bildirecektir. Bu süreçte ameliyat sonrası ileri evre olup 1 yıl içerisinde vefat eden hastamın olması yansıra 10 yılı bulan hastalarımda mevcuttur.